王光　徐伯蘭

摘要：宮腔鏡1869年首次應(yīng)用于婦科疾病檢查，上世紀(jì)90年代完成首臺宮腔鏡子宮肌瘤手術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于粘膜下肌瘤和內(nèi)突壁間肌瘤的切除，通過雙極汽化切割子宮肌瘤或者單極電切割，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少等優(yōu)勢，同時更大限度的保留了子宮的功能，與腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用可獲得更好的手術(shù)效果，對于子宮肌瘤相關(guān)的不孕不育具有較好的治療效果。

關(guān)鍵詞：宮腔鏡手術(shù)；發(fā)展；子宮肌瘤；應(yīng)用

筆者結(jié)合自身體會，并參考近年來的國內(nèi)外文獻(xiàn)，對宮腔鏡手的發(fā)展和在子宮肌瘤手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行簡單綜述如下。

1宮腔鏡及宮腔鏡手術(shù)的發(fā)展

愛爾蘭婦產(chǎn)科醫(yī)生Pantaleoni1869年首次將宮腔鏡應(yīng)用于子宮出血患者的檢查，但當(dāng)時的宮腔鏡無論是照明設(shè)備還是鏡體材料都與真正意義上的宮腔鏡相去甚遠(yuǎn)。此后的100年中，科學(xué)家們不斷致力于改進(jìn)宮腔鏡的光源、鏡頭和膨?qū)m液，直到1967年，Menken開始使用冷光源取代了安裝在物鏡端的微型燈泡；1968年Marleschki首次報道了接觸式宮腔鏡，1970年，瑞士的Edstrom等將高黏度的右旋糖苷液作為膨?qū)m液，明顯改善了膨?qū)m效果后，宮腔鏡的才逐步得到廣泛的認(rèn)可。此后宮腔鏡主要用于宮腔疾病的檢查，1992年首臺專門用于手術(shù)的宮腔鏡問世。1997年，Classer首次報道了宮腔鏡電切子宮內(nèi)膜和黏膜下肌瘤的成功。自此宮腔鏡手術(shù)在子宮肌瘤的切除中逐步得到較為廣泛的應(yīng)用。1990年，國內(nèi)首臺宮腔鏡手術(shù)在北京成功完成，從而開拓了我國宮腔鏡應(yīng)用的新局面。目前我國縣級以上規(guī)模的醫(yī)院均可以實施宮腔鏡檢查和手術(shù)操作，每年全國共完成宮腔鏡手術(shù)近2萬臺次，其中子宮肌瘤切除手術(shù)約占到40%[1]。

2宮腔鏡手術(shù)在子宮肌瘤治療中的應(yīng)用

2.1宮腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤的適應(yīng)癥 子宮肌瘤（Hysteromyoma）是女性生殖系統(tǒng)最常見的一種良性腫瘤。以陰道出血、腹部腫物、疼痛等為主要癥狀，以多發(fā)子宮肌瘤最為常見。多見于40～50歲婦女，30歲以上婦女子宮肌瘤發(fā)病率20～30%。子宮肌瘤治療不及時可導(dǎo)致女性不孕、流產(chǎn)、尿頻、排尿障礙等，危害女性生理和心理健康。子宮肌瘤可分為以下四類①肌壁間肌瘤：腫瘤位于子宮肌壁內(nèi)，約占所有類型的60～70%；②黏膜下肌瘤：約占10%，肌瘤向?qū)m腔內(nèi)生長，突出于子宮腔內(nèi)；③漿膜下肌瘤：約占20%。肌壁間肌瘤向漿膜發(fā)展，并突出于子宮表面，與漿膜層直接接觸。④子宮頸肌瘤：肌瘤在子宮頸部位生長，可嵌于盆腔內(nèi)，產(chǎn)生壓迫癥狀，手術(shù)切除困難，易損傷輸尿管、膀胱。宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥爭議不多，Stucki等認(rèn)為宮腔鏡手術(shù)只適用于切除粘膜下肌瘤和內(nèi)突壁間肌瘤，其他部位肌瘤仍應(yīng)采取開腹手術(shù)的方式進(jìn)行，目前的共識是粘膜下肌瘤直徑小于7cm，子宮肌壁間肌瘤向?qū)m腔內(nèi)突起，直徑約4～5cm，宮頸肌瘤直徑小于3～4cm均可以應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行切除[2]。因此在術(shù)前應(yīng)通過超聲、聲學(xué)造影、MR、宮腔鏡檢查等評估肌瘤的數(shù)目、大小、位置等，決定宮腔鏡手術(shù)是否適用。

2.2宮腔鏡手術(shù)應(yīng)用 宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)（TCRM）主要有雙極汽化切割與單極電切割兩種操作方式，由于雙極汽化切割具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、膨?qū)m液量少以及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，因此該技術(shù)一經(jīng)問世便逐步取代單極電切割的方式。段華[3]等總結(jié)235例聯(lián)合手術(shù)后認(rèn)為宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)只需一次麻醉，一期手術(shù)，解決了以往單純宮腔鏡或腹腔鏡不能同時治療的宮腔與腹腔內(nèi)病變；通過腹腔鏡監(jiān)護(hù)疑難宮腔鏡手術(shù)，可及時發(fā)現(xiàn)和處理手術(shù)過程中的子宮穿孔，提高了手術(shù)安全性。同時聯(lián)合應(yīng)用TCRM與TLM手術(shù)可以對多發(fā)性子宮肌瘤進(jìn)行切除。郎雁[4]等聯(lián)合應(yīng)用TCRM與TLM（腹腔鏡手術(shù)）治療多發(fā)性子宮肌瘤，其全切除率84.3%，手術(shù)時間（80±18）min，出血量（93±41）mL。

TCRM切除子宮肌瘤要先明確適應(yīng)癥，通過B超等檢查確認(rèn)肌瘤確實可以用宮腔鏡來切除，盡量避免中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生。術(shù)前可以應(yīng)用GnRH-a、孕三烯酮等進(jìn)行預(yù)處理，使腫瘤體積縮小，血供減少。手術(shù)應(yīng)在超聲監(jiān)護(hù)下實施，以減少意外的發(fā)生，術(shù)中先對瘤蒂進(jìn)行預(yù)處理，以使術(shù)中出血減少，將腫瘤片狀分割成較小的體積后按照切割、鉗夾、捻轉(zhuǎn)、牽拉、娩出子宮肌瘤的五步手法切除。術(shù)后注意腹痛、陰道排液等情況及時處理。

2.3宮腔鏡手術(shù)切除子宮肌瘤常見并發(fā)癥 宮腔鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥包括：①術(shù)中子宮出血：是TCRM最常見并發(fā)癥之一，也是中轉(zhuǎn)開腹最常見的原因。發(fā)生率0.2%～1.0%，多量出血多因子宮肌層內(nèi)弓形動脈損傷所致，應(yīng)用電極止血效果較差，往往需開腹或者止血?dú)饽疫M(jìn)行止血；②子宮穿孔：是TCRM最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率0.5～5.0%，多因放置宮腔鏡時操作不當(dāng)所致，少數(shù)因患者既往曾有過子宮穿孔病史或者腫瘤粘連緊密，分離操作過程所致，一旦出現(xiàn)穿孔應(yīng)立即采取相應(yīng)的措施予以修補(bǔ)。③過度水化綜合征：發(fā)生率0.4～2.0%，主要是由于膨?qū)m介質(zhì)的過度灌流、手術(shù)創(chuàng)面大等導(dǎo)致的低鈉血癥等代謝癥狀，輕者主要為局部水腫、低鈉血癥，嚴(yán)重者則可發(fā)生肺水腫、甚至腦水腫等癥狀危及生命，對于本并發(fā)癥重在預(yù)防，一旦發(fā)生應(yīng)給予足夠的重視，行重癥監(jiān)護(hù)、利尿、補(bǔ)鈉等處理，發(fā)生肺水腫、腦水腫或者心衰的患者應(yīng)請相應(yīng)科室會診予以對癥處理。④術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后出血、感染、腹痛、宮頸管或者宮腔粘連等，相對發(fā)生率極低。

2.4宮腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的比較 TCRM較之傳統(tǒng)開腹手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時間短等特點，并且更適合于有生育要求，要求保宮的患者。Dueholm等報道，TCRM術(shù)后子宮的解剖學(xué)形態(tài)和功能良好者，術(shù)后6個月為95.6%，術(shù)后1年為94.6%，2年為89.7%，5年為76.3%，7年后則穩(wěn)定在67.6%。國內(nèi)馬寧等報道229例子宮肌瘤伴不孕患者，TCRM術(shù)后妊娠率64.89%，手術(shù)前后自然流產(chǎn)率分別為69.33%和11.11%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而腹腔鏡手術(shù)切除子宮肌瘤術(shù)后妊娠率35.42%，手術(shù)前后自然流產(chǎn)率分別為24.00%和18.92%。因此TCRM手術(shù)比傳統(tǒng)開腹手術(shù)更適合于有保留子宮需要的年輕患者。但宮腔鏡手術(shù)相對應(yīng)用比較局限，具有較為嚴(yán)格的適應(yīng)癥，并且容易發(fā)生大出血等風(fēng)險，因此要嚴(yán)格限制適應(yīng)癥，同時需要操作者擁有較為嫻熟的技術(shù)、較強(qiáng)的責(zé)任心。

3結(jié)論

宮腔鏡及宮腔鏡手術(shù)發(fā)展至今已經(jīng)較為成熟，適合于部分子宮肌瘤的切除，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，對于子宮功能的保留、解除不孕等更為有效，隨著科技的不斷進(jìn)步，未來宮腔鏡技術(shù)也許將實現(xiàn)更為廣闊的應(yīng)用和發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]夏恩蘭.宮腔鏡應(yīng)用新進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2012，52（12）：1-3.

[2]韓波，付長虹.子宮肌瘤的分型及宮腔鏡治療臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（31）：206-209.

[3]段華，夏恩蘭，王嵐，等.宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)235例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37（6）：342-344.

[4]郎雁，張幼紅，朱小紅，等.宮腔鏡和腹腔鏡在多發(fā)性子宮肌瘤手術(shù)治療中的聯(lián)合應(yīng)用[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2007，28（17）：1627-1629.

編輯/丁一