郝智霞 路鳳陽 仇亞慧 王亞娟 王艷娜 朱鴻秋

摘要：目前，“不孕癥”備受關(guān)注，免疫因素是引起不孕的一個重要原因。祖國醫(yī)學(xué)雖無“免疫性不孕”的相關(guān)記載，但經(jīng)過歷代中醫(yī)人的孜孜不倦的探索與研究，從病因、病機、治療等方面均有很大進展，導(dǎo)師朱鴻秋副教授認為本病以脾腎不足、濕熱瘀結(jié)為基本病機，治療以補腎健脾、活血清熱利濕為法則，結(jié)合女性善“郁”的生理特性，佐以疏肝，扶正祛邪，提高免疫力，減少免疫排斥，提高妊娠率，取得較好的療效。

關(guān)鍵詞：免疫性不孕癥；中醫(yī)病機；中醫(yī)藥治療；臨床驗案

中圖分類號：R271.1.4文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（201.6）04-001.4-03

免疫性不孕是指患者排卵及生殖道功能均正常，自身及配偶無其他致病因素，檢查見血清抗精子抗（AsAb）陽性、血清抗卵巢（AoAb）抗體陽性或抗子宮內(nèi)膜抗體（EmAb）陽性等。引發(fā)患者不孕不育的眾多因素中，免疫因素約占各種原因不孕癥的20～40%[1]?，F(xiàn)將從中醫(yī)角度對免疫性不孕病因病機及治療方法進行探討。

1脾腎不足、濕熱瘀結(jié)乃基本病機

1.1腎與免疫性不孕《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更，發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，[HJ28mm]月事以時下，故有子?！薄陡登嘀髋啤费浴皨D人受妊，本于腎氣旺也，腎旺是以攝精?！辈辉械陌l(fā)生與腎的功能密切相關(guān)。腎為先天之本，主藏精，精化髓，髓充骨，人體的免疫細胞均起源于骨髓，骨髓是免疫系統(tǒng)的中樞免疫器官，在免疫應(yīng)答及免疫調(diào)節(jié)過程中起著重要作用，所以腎與免疫密切相關(guān)，故免疫性不孕癥主要責之于腎?，F(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究表明，補腎類中藥具有調(diào)節(jié)免疫平衡的作用，既可提高已被減弱的免疫穩(wěn)定功能，又可消除有害的自身或同種免疫反應(yīng)；同時具有內(nèi)分泌激素樣作用，能夠使下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)功能得以改善，具有調(diào)經(jīng)、促排卵、助孕及促進早期胚胎發(fā)育的作用[2]。

1.2脾與免疫性不孕《景岳全書·婦人規(guī)》云：“婦人所重在血，血能構(gòu)精，胎孕乃成”。 脾胃為后天之本，氣血生化之源，主運化水谷精微，滋養(yǎng)臟腑經(jīng)脈及先天之精。《黃帝內(nèi)經(jīng)》又言“衛(wèi)者水谷之悍氣”，衛(wèi)氣源于脾胃，運行脈外，與人體免疫密切相關(guān)，故有“脾為之衛(wèi)”之說。脾虛所致中樞免疫器官骨髓、胸腺及外周免疫器官淋巴結(jié)、脾臟及其他淋巴組織的重量減輕、實質(zhì)萎縮、骨髓細胞增殖、分化和造血功能減弱等免疫力降低的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)脾虛證候基本吻合[3]。王運平[4]等以脾虛小鼠腹腔巨噬細胞吞噬率和吞噬指數(shù)為觀察指標，發(fā)現(xiàn)補中益氣湯能活化巨噬細胞顯著提高其吞噬能力提高免疫功能，從而改善脾虛癥狀表現(xiàn)。

1.3肝與免疫性不孕《景岳全書婦人規(guī)》云：產(chǎn)育由于氣血，血由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受。肝臟體陰而用陽，藏血，主疏泄，性喜條達而惡抑郁。肝主情志，肝疏泄有度則氣機條暢，氣血調(diào)和，則心情舒暢，情志活動正常；肝失疏泄，氣機不暢則心情抑郁或急躁易怒。Sloan[5]等研究表明，心理應(yīng)激，如焦慮不安和情志抑郁可使T細胞功能受到抑制，降低免疫力?！睹魈梦迮K論》：“肝者，干也”，“干”即相衛(wèi)之意；《素問》云“肝者，將軍之官”，旨在強調(diào)肝具御外之功。王氏[6]根據(jù)中醫(yī)“怒傷肝”的理論，研究表明中醫(yī)肝臟與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)存在著必然的聯(lián)系；調(diào)肝方藥如逍遙散能改善患者神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等許多相關(guān)指標的變化[7]，提高人體免疫力。

1.4濕熱瘀結(jié)《傅青主女科》中所述：“肥胖不孕是濕盛之故，濕盛者多肥胖，肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎。且肥胖之婦，其肉必滿，遮隔子宮，不能受精此必然之勢也。況又加水濕之盛，以亦遂化精成水，又何能成妊哉？”素體脾虛，水濕不化，濕性趨下，下注胞宮，郁久化熱，或素體虛弱，攝生不慎，如經(jīng)行、產(chǎn)后衛(wèi)生不潔等，濕熱之邪趁虛而入，阻于沖任胞宮，濕性重濁粘膩，能影響精子的活動力，使精子產(chǎn)生凝集；熱邪耗傷陰液，使精稠易凝；因此，濕熱之邪阻滯，導(dǎo)致不能攝精成孕而致不孕。

《傅青主女科》中“癥瘕礙胞胎而外障，則胞胎必縮于癥瘕之內(nèi)，往往精施而不能受”。女子以血為本，氣血以周流調(diào)暢為順，氣血相互資生，相輔以行，氣足血旺，沖任調(diào)和才能有子；若氣血不暢，血瘀胞宮，沖任不能相資，則難于攝精成孕。瘀，可致精子畸形、凝集、活動力低下，也可使精液液化時間延長而導(dǎo)致胞宮不能攝精成孕。

許麗綿[8]等研究表明，濕熱瘀結(jié)法可以提高患者已經(jīng)被減弱的免疫功能獲得穩(wěn)定，從而又抑制了亢進的異常的免疫反應(yīng)，通過調(diào)節(jié)T淋巴細胞群中亞群的（CD4+/CD8+）的偏移來調(diào)整機體的免疫功能，從而保持Ts和Th的平衡，清除AsAb和避免AsAb的進一步產(chǎn)生，促進妊娠的發(fā)生。

2補腎健脾、活血清熱利濕乃治療大法

導(dǎo)師認為免疫性不孕以脾腎不足、濕熱瘀結(jié)為基本病機。本病以虛為主，多系脾腎兩臟，夾血瘀、濕熱等病理產(chǎn)物。脾腎兩虛，先天不足，后天失養(yǎng)，精血乏源，精卵生成障礙；臟腑功能失調(diào)或攝生不慎，濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物內(nèi)生，阻滯胞宮胞脈，氤氳之時，男女媾精，致精卵不能順利結(jié)合，而致不孕。故治療上善辯證施治，以補腎健脾、活血清熱利濕為大法。補腎健脾為主，兼以清熱利濕化瘀，結(jié)合女性善“郁”的生理特性，佐以疏肝，扶正祛邪，提高免疫力，減少免疫排斥，從而提高妊娠率，改善妊娠結(jié)局。

3典型案例

李某，女，31歲，已婚，G3P0+3，2次人流史，201.4年孕2+月胎停后行清宮術(shù)。201.5年4月27日初診：主因月經(jīng)量少2+年，發(fā)現(xiàn)抗精子抗體陽性1+月，欲孕前調(diào)理。患者平素月經(jīng)規(guī)律，量中，近兩年月經(jīng)量少，3-5天/23-25天，量少（較前少約1/2），色紅，夾血塊，無腹痛，腰酸，經(jīng)前乳脹。LMP：201.5年04月26日–未凈，量少（未能浸透衛(wèi)生巾），色深紅，夾血塊；白帶：無異?！，F(xiàn)癥見：倦怠乏力，久坐腰酸，稍怕冷，情緒可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白滑，脈弦細。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過少，免疫性不孕（抗精子抗體陽性）。中醫(yī)辨證為：脾腎不足夾瘀證。予中藥壽胎五子四物湯加減5劑，水煎服，3次/日，2日1劑；紫河車1 g，水沖服，3次/日，治療期間囑患者嚴格使用避孕套避孕。201.5年5月1.4日二診：患者多夢，不易入睡，二便調(diào)，舌紅苔薄白，脈細。予二丹四逆四物玉屏風散加減5劑，水煎服，3次/日，2日1劑；繼服紫河車。201.5年6月2號三診：LMP：23/5—5天凈，量偏少，色質(zhì)同前；患者久坐后小腹痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細，予壽胎四物合玉屏風散加減5劑；繼服紫河車。201.5年6月1.8號四診：患者小腹痛較前改善，喜熱飲，大便稍不成形，小便調(diào)，舌脈如前，予壽胎四君散合玉屏風散加減4劑。查不孕不育抗體：均（-）。201.5年7月27日五診：LMP：1.8/7—5天凈，量少，色暗紅；經(jīng)陰道B超示：子宮內(nèi)膜025 cm（單層），卵巢探及最大卵泡約1.2 cm×10 cm；現(xiàn)：無腹痛等不適，二便調(diào)，舌脈如前，予壽胎五子異功散加減補腎健脾。1.8/8患者停經(jīng)31天，查血HCG（+）。

4體會

AsAb陽性是導(dǎo)致免疫性不孕癥的主要原因，AsAb的產(chǎn)生多與精液中免疫抑制因子缺乏、女性生殖道炎癥、經(jīng)期性交等因素相關(guān)。朱丹溪在《格致余論》提到：“與其求療于有病之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先。”黃健怡[10]研究發(fā)現(xiàn)，BV與免疫性不孕的產(chǎn)生和發(fā)展有密切聯(lián)系，特別是AsAb的產(chǎn)生。朱鴻秋副教授從“治未病”角度提出，生育期婦女盡可能減少宮、腹腔操作次數(shù)；并注意生理期及經(jīng)期衛(wèi)生，以降低感染機率。男性精液及精漿中含有多種抗原，包括精子特異性抗原，故治療AsAb陽性所致不孕患者，治療期間囑患者嚴格使用避孕套避孕。

導(dǎo)師認為脾腎不足、濕熱瘀結(jié)乃免疫性不孕的基本病機。脾腎不足為本病之本，補腎常選壽胎丸、五子衍宗丸，以補腎益精，調(diào)沖任；補脾常選四君子湯、玉屏風散，以健脾益氣，固表祛邪。濕熱瘀血為之標，濕熱者，如白帶量多，色黃，伴有異味等，加用清熱利濕之品；瘀者，如經(jīng)血夾有血塊，色紫暗，經(jīng)行腹痛等，加用活血化瘀之類；又女性善“郁”，不孕者更甚，臨證常配伍疏肝理氣之品。除了藥物治療，吳師注重精神情志調(diào)攝，多安慰、鼓勵、指導(dǎo)患者，使其正確認識本病，精神放松，減輕心理壓力，不要過于焦慮；同時囑患者適當參與體育鍛煉，以增強體質(zhì)，提高免疫力，減少免疫排斥以助孕，效果突出。

參考文獻：

[1]李改非，周小琳補腎扶正湯在治療免疫性不孕不育中的應(yīng)用[J]新中醫(yī)，201.2，44（1.1）：46-47

[2]翁時秋，陳晶晶滋腎利濕化瘀法治療免疫性不孕癥臨床觀察[J]光明中醫(yī)，201.2，27（2）：302-303

[3]陳學(xué)習(xí)，張英杰，李美霞，等脾虛證與免疫系統(tǒng)關(guān)系研究概況與思考[J]專家論壇，2010，1.7（34）：：6-8

[4]王運平，邱世翠，李波清，等補中益氣湯對脾虛小鼠非特異性免疫和體液免疫的影響[J]濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1.99821（1）：9-1.1

[5]Sloan EK，Capitanio JP，Social stress enhances sympathetic innervation of primate lymph nodes：mechanisms and implications for viral pathogenesis[J]J Neurosci JT，2007，27（33）：8857-8865

[6]王朝勛，鄭洪新，王繼偉，等怒傷肝與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)失調(diào)探析[J]遼寧中醫(yī)雜志，1.997，24（5）：205-206

[7]嵇波，陳家旭逍遙散對人體神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)的影響北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2003，26（6）：68-71

[8]許麗綿，楊凌，羅頌平免疫性不孕癥與慢性生殖道炎癥的相關(guān)性及中藥干預(yù)的臨床研究[J]廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007，24（5）

[9]唐燕不孕癥中醫(yī)證型與AsAb、EMAb、AoAb相關(guān)性研究[D]新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010：1-48

[10]黃健怡細菌性陰道炎與女性免疫性不孕的關(guān)系探討[J]中國醫(yī)療前沿，201.3：8（3）：52-53