謝曉林 林玎 柯曦曄 馬靜

[摘 要] 目的 探討不同階段慢性心力衰竭（CHF）患者血清25-羥基維生素D[25（OH）D]水平及其與心功能指標的相關(guān)性。方法 80例CHF或心力衰竭前期患者作為觀察組，依據(jù)ACC/AHA心力衰竭指南進行階段分級，再選擇同期健康體檢者25例作為對照組。采用超聲心動圖儀測定左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分數(shù)（LVEF），取血測定血清25（OH）D及N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平，分析25（OH）D與LVEDD、LVEF及NT-proBNP的相關(guān)性。結(jié)果 不同階段CHF患者血清25（OH）D較對照組明顯降低，心力衰竭級別越高，25（OH）D降低越明顯；不同階段CHF患者25（OH）D與LVEDD、NT-proBNP呈負相關(guān)（r=-0.83，-0.82，P<0.01），與LVEF呈正相關(guān)（r=0.86，P<0.01）。結(jié)論 血清維生素D水平隨心力衰竭嚴重程度的增加而降低。

[關(guān)鍵詞] 慢性心力衰竭；維生素D；腦鈉肽

中圖分類號：R541.6文獻標識碼：A文章編號：1009-816X（2016）04-0270-03

美國ACC/AHA心力衰竭指南提倡慢性心力衰竭（CHF）的階段分級，即由心力衰竭的危險因素進展為結(jié)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心力衰竭癥狀，直至進展為難治性終末期心力衰竭，分別劃分為A、B、C、D四個階段，每個階段有不同的病理學(xué)基礎(chǔ)和防治策略。心力衰竭的階段分級主要依據(jù)患者癥狀、心臟超聲結(jié)果。近年來研究發(fā)現(xiàn)，伴有射血分數(shù)降低的慢性心力衰竭患者體內(nèi)維生素D處于低水平狀態(tài)，低水平維生素D還見于高血壓、冠心病等心力衰竭前期患者，提示不同階段心衰力患竭者可能均存在維生素D不足。本研究通過檢測不同階段心力衰竭患者血清25-羥基維生素D[25（OH）D]水平，探討25（OH）D與反映心功能的左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分數(shù)（LVEF）及血清N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）的相關(guān)性，并結(jié)合文獻分析維生素D缺乏可能參與心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的病理學(xué)機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取我院心血管內(nèi)科2014年4月至2015月3月住院CHF或心力衰竭前期患者80例作為觀察組，男42例，女38例，年齡36～83歲，平均（62.14±10.42）歲。根據(jù)2013年美國ACC/AHA心力衰竭指南，所有患者依據(jù)不同的心力衰竭階段分為4級，LVEF≤50%定義為射血分數(shù)降低。A級：有心力衰竭的危險因素如糖尿病、高血壓、冠心病，但LVEF正常（>50%），共22例；B級：有射血分數(shù)降低，但無浮腫、氣急等心力衰竭癥狀，共12例；C級：有射血分數(shù)降低，且有心力衰竭的臨床癥狀，首次因心力衰竭入院，共26例；D級：有射血分數(shù)降低，反復(fù)因心力衰竭入院，1年內(nèi)≥3次，共20例。排除標準：急性心肌梗死，慢性腸道疾病（慢性腹瀉、克羅恩病等），惡性腫瘤，甲狀腺或甲狀旁腺相關(guān)內(nèi)分泌疾病，嚴重肝腎功能不全（包括血肌酐>2mg/dl、eGFR<60ml/min或ALT>50U/L），服用維生素D、鈣劑或其他影響骨代謝的藥物。另選擇同期在我院外科住院或健康體檢的成人25例作為對照組，其中男14例，女11例，年齡32～78歲，平均（58.42±11.33）歲。對照組均行病史、體格檢查、實驗室檢查、心電圖、X線胸片、心臟超聲等檢查排除高血壓、糖尿病、冠心病等心血管疾病，其他排除標準同觀察組，兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法：所有入選對象應(yīng)用GE Vivid7彩色多普勒超聲心動圖儀測定左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及LVEF。所有患者均于清晨抽取空腹外周靜脈血，應(yīng)用Roche Combas 601全自動電化學(xué)免疫發(fā)光分析儀及其專用25（OH）D和NT-proBNP檢測試劑盒（瑞士羅氏），采用電化學(xué)免疫發(fā)光法檢測血清25（OH）D和NT-proBNP濃度。因NT-proBNP數(shù)值在心力衰竭急性發(fā)作期有顯著升高，規(guī)定心力衰竭控制后出院前采血所測值為標準。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS19.0版軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用（x-±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差（One-Way ANOVA）檢驗。連續(xù)變量相關(guān)性采用Pearson直線相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲測值與血清標志物測值比較：觀察組LVEDD、NT-proBNP高于對照組，而LVEF、25（OH）D低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

階段A、B、C與高一級階段25（OH）D水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01），見表2。

3 討論

慢性心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展是一個神經(jīng)激素-細胞因子分泌失衡的過程，既有腎素、去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮等損傷性激素的過度分泌，也有A型利鈉肽和B型利鈉肽（BNP）等保護性激素的分泌增多以拮抗損傷效應(yīng)，近年來人們發(fā)現(xiàn)維生素D及其受體效應(yīng)的缺失也參與心力衰竭的發(fā)病機制。維生素D是一種固醇類激素，其活性形式1，25-（OH）D通過與特異的維生素D受體（VDR）結(jié)合作用于靶組織發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。VDR分布廣泛，除傳統(tǒng)的靶組織如骨骼、腎、腸道外，胰腺、血管平滑肌、心肌細胞、免疫細胞等均有分布，通過激素-受體效應(yīng)，維生素D不僅調(diào)節(jié)鈣磷代謝，也具有抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）活性、調(diào)節(jié)血糖水平、減輕脈管系統(tǒng)炎癥反應(yīng)、抗心肌肥大和增生等心血管保護作用[1]，而RAS激活、炎癥、心肌細胞肥大及間質(zhì)增生是心力衰竭重要的發(fā)病機制，因此維生素D缺乏可能也參與心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展。血液循環(huán)中維生素D的主要成分為25（OH）D，細胞內(nèi)1，25-（OH）D水平取決于血液中25（OH）D濃度，因此可通過測定25（OH）D濃度來評估人體的維生素D狀況。一些觀察性研究發(fā)現(xiàn)高血壓病、糖尿病、冠心病等患者體內(nèi)普遍存在25（OH）D水平低下[2，3]。劉冰等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，不同紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級的心力衰竭患者血清25（OH）D水平隨著心力衰竭嚴重程度的增加而降低。因此從心力衰竭的前期階段至癥狀性心力衰竭階段可能均存在維生素D水平降低。Belen等[5]首次采用美國ACC/AHA慢性心力衰竭的階段分級方法，發(fā)現(xiàn)不同階段的心力衰竭患者均存在血清25（OH）D水平降低，且25（OH）D水平與血漿NT-proBNP濃度呈負相關(guān)，與LVEF呈正相關(guān)。本研究結(jié)果與Belen的研究結(jié)果相仿，同樣提示不同階段心力衰竭患者體內(nèi)維生素D水平降低。且隨著心力衰竭嚴重程度的增加而降低。

心力衰竭患者維生素D水平的降低有許多潛在原因，如運動能力下降，外出及光照減少會導(dǎo)致嚴重的維生素D缺乏，因人體80%以上的維生素D通過紫外線輻射而獲得；胃腸道淤血所致的消化、吸收障礙使維生素D攝入減少；維生素D轉(zhuǎn)化的最后步驟即1，25-（OH）D在腎臟完成，心力衰竭患者常合并腎功能受損，這可能導(dǎo)致其活性形式的合成減少。本研究發(fā)現(xiàn)有癥狀的C級和D級心力衰竭患者體內(nèi)維生素D缺乏明顯，對這些患者常規(guī)補充維生素D是否有助于改善心力衰竭的癥狀和預(yù)后尚需更大規(guī)模的臨床研究來證實。

本研究不足之處是入組病例數(shù)相對較少，且跨度時間較長近1年，因季節(jié)光照因素，同一患者在不同季節(jié)的體內(nèi)維生素D水平可能有差異，因此不同季節(jié)入組的研究對象可能使研究結(jié)果有偏移。

參考文獻

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[5]Belen E， Tipi FF， Aykan AC， et al. Clinical staging in chronic heart failure associated with low vitamin D and elevated parathormone levels[J]. Acta Cardiol，2014，69（6）：665-671.