張海河　蘇維方　袁麗萍

[摘 要] 目的：分析微量泵注射硝酸異山梨酯聯(lián)合靜注呋塞米治療難治性心衰的臨床效果與安全性。方法：選取我院2013年1月—2016年1月收治的136例難治性心衰患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組，每組68例，均實(shí)施綜合治療并靜注呋塞米，觀察組在上述治療方案的基礎(chǔ)上加用硝酸異山梨酯微量泵注射，兩組患者治療均持續(xù)7 d。觀察兩組患者急性臨床癥狀改善時(shí)間，美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、心臟超聲變化，記錄并比較其住院時(shí)間、住院費(fèi)用，評(píng)價(jià)兩種治療方案的臨床效果與安全性。結(jié)果：觀察組急性臨床癥狀緩解時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療后LVEDD、PAP均較治療前降低，LVEF升高，心功能分級(jí)均較治療前提高，觀察組變化更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組、對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分別為2.94%、4.41%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：微量泵注射硝酸異山梨酯聯(lián)合靜注呋塞米對(duì)難治性心衰患者臨床癥狀及心功能的早期改善具有積極意義，且能在保證治療安全性的基礎(chǔ)上提高臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 微量泵；硝酸異山梨酯；呋塞米；難治性心衰

中圖分類號(hào)：R541.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）05-105-03

DOI：10.11876/mimt201605039

心力衰竭是由心臟解剖結(jié)構(gòu)或功能異常引發(fā)的心血管復(fù)雜癥候群，是目前臨床心血管疾病治療的難點(diǎn)問(wèn)題[1]。多數(shù)患者經(jīng)綜合治療后，心肌重塑的發(fā)展能夠得到一定延緩，病情可取得明顯好轉(zhuǎn)，但仍有部分患者經(jīng)常規(guī)治療后癥狀持續(xù)存在或再次發(fā)作，成為難治性心衰[2]。針對(duì)該類患者，采取增加液體量及利尿劑藥量的方案易造成水電解質(zhì)紊亂，影響治療的安全性。硝酸異山梨酯對(duì)減少難治性心衰患者液體入量、緩解臨床癥狀具有積極意義[3]，而采用微量泵泵入藥物有利于給藥速度及劑量的精確調(diào)整，為明確微量泵注射硝酸異山梨酯聯(lián)合靜注呋塞米治療難治性心衰的臨床效果與安全性，本研究選取136例患者進(jìn)行了前瞻性對(duì)照分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月～2016年1月參照Framingham心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[4]，存在左室收縮功能不全癥狀，NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)，判斷為難治性心衰患者；排除合并嚴(yán)重甲狀腺疾病、血液系統(tǒng)疾病、低血壓、肝腎功能不全等造成心衰持續(xù)的心外因素者；合并心臟瓣膜病、肥厚型心肌病等其他心臟機(jī)械阻塞性疾病者；入組前3個(gè)月內(nèi)有癥狀性心動(dòng)過(guò)速、室顫等惡性心律失常事件發(fā)生史者。136例符合入組標(biāo)準(zhǔn)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組，每組68例。兩組患者年齡、病程、性別、心功能分級(jí)、原發(fā)病等基線臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本臨床研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署書面協(xié)議。

1.2 治療方案

兩組患者均接受難治性心衰綜合治療，包括吸氧、臥床休息、抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)冠、降壓、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、抑制心室重構(gòu)等，給予呋塞米靜脈滴注，每次20～80 mg，

每日1次，待尿量達(dá)2000～3000 mL/d時(shí)停止滴注，呋塞米應(yīng)用期間給予醛固酮拮抗劑保鉀利尿，并密切監(jiān)測(cè)患者血清離子水平、腎功能變化[5]。在上述治療方案的基礎(chǔ)上，觀察組加用硝酸異山梨酯微量泵注射，將40 mg硝酸異山梨酯加于40 mL 5%葡萄糖溶液（或40 mL 0.9%氯化鈉溶液）中，泵入速度為2.0～6.0 mL/h，每日1次，每次持續(xù)約7 h[6]。兩組患者治療均持續(xù)7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者急性臨床癥狀改善時(shí)間，NYHA心功能分級(jí)、心臟超聲變化，記錄并比較其住院時(shí)間、住院費(fèi)用，評(píng)價(jià)兩種治療方案的臨床效果與安全性。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：顯效：胸悶、氣短、乏力等癥狀體征均明顯改善，心衰基本控制，NYHA心功能分級(jí)較治療前提高2級(jí)以上或心功能達(dá)到Ⅰ級(jí)；有效：臨床癥狀體征有所改善，心功能分級(jí)較治療前提高1級(jí)；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善，心功能分級(jí)與治療前一致；惡化：臨床癥狀加重，心功能分級(jí)惡化1級(jí)及以上或死亡?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料以（n/%）表示，并采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

觀察組急性臨床癥狀緩解時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 心功能變化

兩組患者治療后LVEDD、PAP均較治療前降低，LVEF均升高，觀察組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組顯效21例，有效43例，無(wú)效4例，總有效率為94.12%；對(duì)照組顯效15例，有效32例，無(wú)效21例，總有效率為69.12%；觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 不良反應(yīng)

觀察組治療期間發(fā)生2例頭暈、惡心，對(duì)照組治療期間發(fā)生1例室性早搏、2例頭暈，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分別為2.94%、4.41%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者治療期間均未見電解質(zhì)紊亂、肝腎功能損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

作為多種心臟疾病的終末期狀態(tài)，心衰的危害堪比惡性腫瘤[8]。難治性心衰患者盲目增加藥物劑量與使用時(shí)間可能導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大幅增加，甚至造成患者死亡風(fēng)險(xiǎn)上升[9]。

硝酸異山梨酯是一種有機(jī)硝酸酯類藥物，具有松弛血管平滑肌作用，在冠心病的長(zhǎng)期治療、心絞痛的預(yù)防、單純收縮期高血壓的治療中得到了廣泛應(yīng)用，其生物利用度接近100%[10]。該藥物在難治性心衰治療中應(yīng)用較少的主要原因?yàn)椋弘y治性心衰患者往往處于嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)狀態(tài)，靜脈注射硝酸異山梨酯時(shí)，藥物劑量、入藥速度不易精確掌握，可能導(dǎo)致液體入量增加，加劇水電解質(zhì)紊亂，進(jìn)而加劇心律失常、酸堿平衡失調(diào)，形成惡性循環(huán)[11-12]。微量泵以計(jì)量精準(zhǔn)、輸注速度均勻、液體量少的特點(diǎn)有效避免了短時(shí)間內(nèi)大量液體輸注導(dǎo)致的心衰加劇，提高了治療的安全性[13-14]。本研究觀察組患者在靜注呋塞米緩解水鈉潴留的基礎(chǔ)上，接受硝酸異山梨酯微量泵注射，其臨床癥狀緩解時(shí)間更早，且住院時(shí)間較對(duì)照組縮短2 d以上、住院費(fèi)用較對(duì)照組減少逾1000元，印證了該方案起效快、易于掌握劑量的優(yōu)勢(shì)。

Redfield等[15]指出，利尿劑在改善難治性心衰患者心功能的同時(shí)，常伴有不良反應(yīng)，且長(zhǎng)期應(yīng)用可能導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)利尿抵抗反應(yīng)。本研究在治療期間嚴(yán)格按照患者血清離子水平、腎功能變化調(diào)節(jié)呋塞米用量，故可將患者不良反應(yīng)發(fā)生率控制在較低水平，但相應(yīng)地也犧牲了一部分療效，造成對(duì)照組患者臨床總有效率僅為69.12%，且心功能改善情況不及觀察組。與之相比，觀察組治療方案可同時(shí)發(fā)揮硝酸異山梨酯松弛小血管平滑肌、降低周圍血管阻力作用以及呋塞米減少水鈉潴留作用，故能在最大限度降低液體輸入量的同時(shí)，通過(guò)藥物劑量的精確泵入，保證治療效果與安全性[16-18]，因此，觀察組患者臨床總有效率可達(dá)94.12%，且不良反應(yīng)發(fā)生率僅為2.94%。

本研究的局限性在于隨訪時(shí)間有限，關(guān)于該方案對(duì)患者年內(nèi)住院次數(shù)的影響，有待進(jìn)一步多中心、大樣本、長(zhǎng)期隨訪研究加以證實(shí)。

參 考 文 獻(xiàn)

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