張澤洪

(溫州醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，浙江 溫州 325035)

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住院醫(yī)療費(fèi)用控制的系統(tǒng)規(guī)制與微觀治理分析

張澤洪

(溫州醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，浙江 溫州 325035)

對(duì)患者住院醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成及影響因素進(jìn)行分析，探討新醫(yī)改后的醫(yī)療控費(fèi)方向，以某縣級(jí)市屬人民醫(yī)院的5205例住院病例為研究對(duì)象，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)：(1)人均住院費(fèi)用構(gòu)成中，藥占比大幅度下降了，而檢查治療費(fèi)與材料費(fèi)占比很高；(2)病種、科室、醫(yī)囑變異率、臨床路徑完成情況、疾病轉(zhuǎn)歸對(duì)住院費(fèi)用都有顯著影響；(3)醫(yī)療控費(fèi)，在宏觀上需要系統(tǒng)規(guī)制，完善醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)療、改革醫(yī)藥等政策聯(lián)動(dòng)。在微觀治理上應(yīng)將一些有效的控費(fèi)手段如臨床路徑進(jìn)一步完善，提高完成率，減少變異率等。

醫(yī)療控費(fèi)；住院費(fèi)用；檢查治療費(fèi)

一、引言

我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)迅速，1990-2010年間，年均增長(zhǎng)19%，扣除物價(jià)上漲因素，實(shí)際增長(zhǎng)13%[1]。而“以藥養(yǎng)醫(yī)”被認(rèn)為是造成看病貴的核心原因，藥費(fèi)是最容易發(fā)生不合理費(fèi)用的費(fèi)別[2]，因此，醫(yī)療控費(fèi)的措施最重要的是控制“藥占比”，在增加醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的前提下，幫助醫(yī)院通過(guò)醫(yī)療服務(wù)增加籌資，弱化“藥品”作為醫(yī)院平衡收支的調(diào)節(jié)器的功能[3]。隨著2009年新醫(yī)改的開始，國(guó)家對(duì)以藥養(yǎng)醫(yī)的政策進(jìn)行了改革，藥品零差率政策逐步有序地推行，藥占比上限管制被作為關(guān)鍵性的政策工具加以運(yùn)用。

然而，藥品零差率、藥占比管制系列政策能有效控制醫(yī)療費(fèi)用嗎？從表1的數(shù)據(jù)可知，2009年之后，政府加大了衛(wèi)生投入，政府衛(wèi)生支出逐年增加，2012年相比新醫(yī)改前的2008年，政府衛(wèi)生支出增加了4772.04億元，是2008年的2.33倍；從衛(wèi)生費(fèi)用構(gòu)成比也可以看出，政府衛(wèi)生支出從2008年的占比24.7%增加到2012年的30%，增加了5.3%。但另一方面，個(gè)人衛(wèi)生支出額沒有減少，反而每年都在增加，而且2012年相比2008年，個(gè)人衛(wèi)生支出增加了3688.69億元，是2008年的1.63倍。所以老百姓感知不到新醫(yī)改之后醫(yī)療費(fèi)用降低了，體驗(yàn)不到看病貴的問(wèn)題得到了有效解決。不僅老百姓從自身角度感知不到看病貴問(wèn)題得到了緩解，而且政府、社會(huì)也沒有體驗(yàn)到醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲得到了控制，因?yàn)樾l(wèi)生總費(fèi)用從2008年的14535.4億元增加到2012年27846.84億元，增加了13311.44億元，是2008年的1.92倍。

這從一個(gè)角度說(shuō)明藥占比管制、藥品零差率政策對(duì)“總的醫(yī)療費(fèi)用”沒有實(shí)現(xiàn)有效控制。那是不是意味著藥品零差率政策無(wú)效呢？不能得出這個(gè)結(jié)論，因?yàn)樗幤妨悴盥收叩目刭M(fèi)效果主要是看其對(duì)藥品費(fèi)用有沒有實(shí)現(xiàn)有效控制，如果藥品零差率政策對(duì)藥品費(fèi)用實(shí)現(xiàn)了有效控制，而醫(yī)療總費(fèi)用又沒有得到有效控制，那可以推論，醫(yī)療總費(fèi)用除藥品費(fèi)用之外的其它“構(gòu)成費(fèi)用”沒有得到有效控制。本文將從微觀角度入手，從一個(gè)醫(yī)院的住院費(fèi)用進(jìn)行分析，以探明上述問(wèn)題，并在此基礎(chǔ)上提出控費(fèi)措施。

表1 衛(wèi)生總費(fèi)用及構(gòu)成

注：數(shù)據(jù)來(lái)源《2013中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。

二、研究方法與數(shù)據(jù)來(lái)源

(一)數(shù)據(jù)來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于浙江省紹興市某縣級(jí)市屬人民醫(yī)院的住院病人費(fèi)用資料，該醫(yī)院為控制醫(yī)療費(fèi)用并規(guī)范醫(yī)療行為實(shí)施了臨床路徑，并實(shí)施了藥品零差率政策。收集了從2014年7月至12月共6個(gè)月的完整的住院病人費(fèi)用資料，刪除一些數(shù)據(jù)不全的病例。

(二)研究方法

將住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二重分解：首先，將住院醫(yī)療費(fèi)用分解為各醫(yī)療費(fèi)用不平衡之和，分析主要有哪些構(gòu)成費(fèi)用導(dǎo)致了住院醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)；然后，以第一重分解為基礎(chǔ)，進(jìn)一步分析導(dǎo)致這些住院醫(yī)療“構(gòu)成費(fèi)用”不合理增長(zhǎng)的影響因素。

1.住院醫(yī)療“總費(fèi)用”構(gòu)成分析

應(yīng)用多元線性回歸方程分析。依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(下簡(jiǎn)稱衛(wèi)計(jì)委)統(tǒng)計(jì)年鑒，有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)口徑分為三部分：藥品費(fèi)用、檢查治療費(fèi)(包括檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等)與材料費(fèi)。住院醫(yī)療費(fèi)用必然會(huì)受到這3個(gè)構(gòu)成費(fèi)用的影響，因此以住院醫(yī)療費(fèi)用為因變量，以藥品費(fèi)用、檢查治療費(fèi)與材料費(fèi)為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化回歸路徑系數(shù)判斷哪些構(gòu)成費(fèi)用對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用影響大。

模型1:HC=β0+β1DC+β2ETC+β3MC+ε0

(1)

其中: 模型中的HC為人均住院費(fèi)用，DC為藥品費(fèi)用，ETC為檢查治療費(fèi)，MC為材料費(fèi)；β0為常數(shù)項(xiàng)，(β1…β3)為相應(yīng)自變量的回歸系數(shù)，ε0為相應(yīng)模型中的誤差項(xiàng)。

2.住院醫(yī)療“構(gòu)成費(fèi)用”的影響因素分析

樣本數(shù)據(jù)來(lái)源醫(yī)院實(shí)施了臨床路徑，臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，實(shí)現(xiàn)“同病同治”，在提高醫(yī)療科學(xué)化與規(guī)范化的基礎(chǔ)上，控制醫(yī)療費(fèi)用。住院醫(yī)療費(fèi)用會(huì)受到臨床路徑完成情況、醫(yī)囑變異率、病種、科室與疾病轉(zhuǎn)歸等因素的影響。因?yàn)椋浩湟?，臨床路徑完成了，可以理論上假設(shè)實(shí)現(xiàn)了同病同治，住院費(fèi)用的均值與標(biāo)準(zhǔn)差都會(huì)得到控制；其二，醫(yī)囑變異率越高，說(shuō)明沒有實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格的同病同治，住院費(fèi)用會(huì)受其影響；其三，不同病種，所需藥品、檢查、治療手段與耗材等都不同，因此所需住院費(fèi)用肯定不同；其四，疾病轉(zhuǎn)歸有未愈、好轉(zhuǎn)、治愈與死亡4種，因?yàn)閭€(gè)體差異，實(shí)施了相同的臨床路徑進(jìn)行治療，但出現(xiàn)了不同的疾病轉(zhuǎn)歸，這是正常的，但不同疾病轉(zhuǎn)歸的治療結(jié)果，倒推可以說(shuō)明治療手段會(huì)有差異，其必然會(huì)影響住院費(fèi)用；其五，不同科室不僅承擔(dān)不同的病種治療任務(wù)，而且不同科室其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)術(shù)與醫(yī)德都有差異，反映在診療方面使用的手段也會(huì)有差異，導(dǎo)致的住院費(fèi)用均值也會(huì)不同。

對(duì)住院醫(yī)療“構(gòu)成費(fèi)用”的影響因素將應(yīng)用“最優(yōu)尺度回歸”分析。當(dāng)因變量是數(shù)值變量，自變量有數(shù)值型變量、也有分類變量時(shí)，就要求應(yīng)用最優(yōu)尺度回歸分析。因?yàn)橄挛臄M分析的因變量藥品費(fèi)、檢查治療費(fèi)與材料費(fèi)是數(shù)值變量，但自變量有分類變量，病種、科室與臨床路徑完成情況是無(wú)序分類變量，疾病轉(zhuǎn)歸是有序分類變量，而醫(yī)囑變異率是數(shù)值變量，因此，將應(yīng)用“最優(yōu)尺度回歸”分析。

模型2: DC=β4Hd+β5Cp+β6Dv+β7Dn+β8Dt+ε1

(2)

模型3: ETC =β9Hd+β10Cp+β11Dv+β12Dn+β13Dt+ε2

(3)

模型4: MC=β14Hd+β15Cp+β16Dv+β17Dn+β18Dt+ε3

(4)

其中: 模型中的DC為藥品費(fèi)用，ETC為檢查治療費(fèi)，MC為材料費(fèi)；Hd是科室，Cp是臨床路徑完成情況，Dv是醫(yī)囑變異率，Dn是病種，Dt是疾病轉(zhuǎn)歸；(β4…β18)為相應(yīng)自變量的回歸系數(shù)，(ε1…ε3)為相應(yīng)模型中的誤差項(xiàng)。

三、實(shí)證檢驗(yàn)及結(jié)果分析

(一)人均住院費(fèi)用上漲的結(jié)構(gòu)性因素分析

用模型(1)對(duì)人均住院費(fèi)用的構(gòu)成進(jìn)行了多元線性回歸分析，結(jié)果見表2：檢查治療費(fèi)與材料費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)Beta值分別為0.538與0.408，相比藥品費(fèi)用的Beta值0.187要高出很多，這說(shuō)明，檢查治療費(fèi)與材料費(fèi)相比藥品費(fèi)用，對(duì)人均住院費(fèi)用的影響更大。

表2 藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)與材料費(fèi)對(duì)人均住院費(fèi)用的主效應(yīng)(N=5205)

注：“* ”P﹤0.05，“** ”P﹤0.01，“*** ”P﹤0.001。

而且表3的數(shù)據(jù)表明，最為百姓所關(guān)注的藥占比大幅度下降了，下降到26%，根據(jù)《2013中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)，從2008年到2012年，無(wú)論是三級(jí)醫(yī)院還是二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院，藥占比都在40.4%至44.9%之間。樣本醫(yī)院實(shí)施了藥品零差率政策，這說(shuō)明藥品零差率政策對(duì)控制藥品費(fèi)用是有效的。

而藥占比降低了是不是意味著醫(yī)療總費(fèi)用降低了呢？樣本醫(yī)院人均住院費(fèi)用9469元，樣本醫(yī)院是縣級(jí)市屬醫(yī)院，根據(jù)《2013中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，全國(guó)縣級(jí)市屬綜合醫(yī)院2012年人均住院費(fèi)用為5618元，兩個(gè)費(fèi)用值相比較顯然說(shuō)明樣本醫(yī)院人均住院總費(fèi)用沒有降低，當(dāng)然這與樣本醫(yī)院所在東部城市，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)有關(guān)，但另外一個(gè)數(shù)據(jù)可以表明，藥品零差率政策并沒有使人均住院總費(fèi)用降低，《2013中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)表明，樣本醫(yī)院所在省份浙江省，2012年全省公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用9565元。那是哪些構(gòu)成費(fèi)用導(dǎo)致人均住院費(fèi)用沒有降低呢？表3的數(shù)據(jù)表明，是檢查治療費(fèi)與材料費(fèi)推高了人均住院費(fèi)用。檢查治療費(fèi)均值達(dá)到了5389元，檢查治療費(fèi)是藥費(fèi)的2.19倍。另外材料費(fèi)占人均住院費(fèi)用的比值達(dá)到17%，與藥占比26%只相差9%，材料費(fèi)是被忽略的高速隱形增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，須引起高度關(guān)注。以上分析說(shuō)明，相比藥品費(fèi)用，檢查治療費(fèi)與材料費(fèi)對(duì)人均住院費(fèi)用的影響更大。因此，未來(lái)醫(yī)療控費(fèi)的重點(diǎn)是檢查治療費(fèi)與材料費(fèi)。

表3 各項(xiàng)人均住院費(fèi)用均值(N=5205)

(二)住院醫(yī)療“構(gòu)成費(fèi)用”的影響因素分析

住院總費(fèi)用沒有得到有效控制是否能說(shuō)明臨床路徑在控費(fèi)方面無(wú)效呢？也不能得出這個(gè)結(jié)論。因?yàn)榕R床路徑本身是否能有效控制費(fèi)用，還要分析：第一、可以將臨床路徑完成病例的住院費(fèi)用與退出病例的住院費(fèi)用進(jìn)行比較，如果完成的費(fèi)用更低，則說(shuō)明臨床路徑的實(shí)施能控制費(fèi)用；第二、臨床路徑完成病例的住院費(fèi)用還會(huì)受到病種、變異率、疾病轉(zhuǎn)歸與科室等因素的影響。

應(yīng)用模型(2)、(3)、(4)對(duì)住院醫(yī)療“構(gòu)成費(fèi)用”的影響因素進(jìn)行最優(yōu)尺度回歸分析，結(jié)果見表4：三個(gè)模型的調(diào)整后R2都大于0.4(社會(huì)科學(xué)研究中復(fù)相關(guān)系數(shù)R>0.4就可以了)[4]，說(shuō)明模型擬合度好。模型F值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反映模型整體顯著?！爸匾浴敝父鶕?jù)標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)和相關(guān)系數(shù)計(jì)算出的自變量在模型中的重要程度的百分比。容差表示該變量對(duì)因變量的影響中不能夠被其他自變量所解釋的比例，越大越好。從表4數(shù)據(jù)可以看出，除臨床路徑完成情況對(duì)材料費(fèi)沒有顯著影響外，其它各項(xiàng)都有顯著影響，這說(shuō)明病種、科室、醫(yī)囑變異率、臨床路徑完成情況、疾病轉(zhuǎn)歸對(duì)藥品費(fèi)用、檢查治療費(fèi)與材料費(fèi)都有顯著影響。因?yàn)橛酗@著影響，下文將進(jìn)一步分析這5個(gè)因素對(duì)住院費(fèi)用的具體影響。

1.臨床路徑完成情況對(duì)住院費(fèi)用的影響

表5數(shù)據(jù)表明，臨床路徑完成病例的人均住院費(fèi)用比臨床路徑退出病例的費(fèi)用要少7939元，是退出病例費(fèi)用的53%；而且就藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)與材料費(fèi)而言，臨床路徑完成病例都比退出病例費(fèi)用要少，分別是退出病例費(fèi)用的55%、54%與46%。這說(shuō)明，臨床路徑完成能減少住院費(fèi)用支出。

表5 不同臨床路徑完成情況的住院醫(yī)療費(fèi)用(N=5205)

2.病種對(duì)住院費(fèi)用的影響

樣本醫(yī)院臨床路徑完成的病種總共有78種，從表6中可以看出，臨床路徑完成的人均住院費(fèi)用超過(guò)2萬(wàn)元的病種達(dá)到9種，以骨科類疾病為主，其次為腫瘤類疾病，這些病種應(yīng)是控費(fèi)的重點(diǎn)病種。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，這9個(gè)病種的住院費(fèi)用構(gòu)成中藥占比不高，只有3個(gè)病種的藥占比超過(guò)20%，最高者為24.8%，低于藥占比均值26%，這說(shuō)明費(fèi)用高的病種其根源不在藥費(fèi)。那檢查治療費(fèi)與材料費(fèi)如何呢？這9個(gè)病種的檢查治療費(fèi)占比最低的為51.2%，最高的為70.2%。最需要重視的是材料費(fèi)，5個(gè)費(fèi)用最高的病種其材料費(fèi)占比都在34%以上，最高的達(dá)到43.1%，材料費(fèi)的控制應(yīng)成為這些病種控費(fèi)的關(guān)鍵。

表6 高費(fèi)用病種的住院醫(yī)療費(fèi)用

3.醫(yī)囑變異率對(duì)住院費(fèi)用的影響

醫(yī)囑變異是實(shí)際過(guò)程與假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑出現(xiàn)了偏離[5]?！缎l(wèi)生部關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見》提出力爭(zhēng)臨床路徑實(shí)施的變異率≤15%。依據(jù)這個(gè)數(shù)據(jù)，對(duì)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行分組，醫(yī)囑變異率≤15%為低變異率組，醫(yī)囑變異率>15%為高變異率組。從表7中可以看出，臨床路徑完成的4830個(gè)病例，低變異率組的人均住院費(fèi)用比高變異率組少4736元，這說(shuō)明，降低醫(yī)囑變異率能有效控費(fèi)。再?gòu)臉?gòu)成費(fèi)用看，高變異率組相較低變異率組，主要還是材料費(fèi)占比過(guò)高。因此高變異率組的控費(fèi)重點(diǎn)仍在材料費(fèi)。

表7 不同醫(yī)囑變異率的住院醫(yī)療費(fèi)用(N=4830)

4.疾病轉(zhuǎn)歸對(duì)住院費(fèi)用的影響

樣本數(shù)據(jù)關(guān)于疾病轉(zhuǎn)歸的分類與衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)站的統(tǒng)計(jì)年鑒的分類一致，都分為治愈、好轉(zhuǎn)、未愈和死亡4種情況。正常情況下：未愈的費(fèi)用<好轉(zhuǎn)的費(fèi)用<治愈的費(fèi)用，表8的數(shù)據(jù)就證明了這一點(diǎn)。但如果出現(xiàn)了未愈的費(fèi)用反而高于好轉(zhuǎn)甚至高于治愈的費(fèi)用，將應(yīng)該是控費(fèi)的重點(diǎn)。在研究樣本中，臨床路徑完成的病例中有兩個(gè)病種：肺惡性腫瘤(治療后復(fù)查)以及肺炎(兒科)未愈的住院費(fèi)用(分別為7472元與3781元)均高于治愈的費(fèi)用(分別為6042元與3364元)，從醫(yī)院來(lái)說(shuō)應(yīng)該查明為什么會(huì)出現(xiàn)這種不正常情況，這是控費(fèi)的重點(diǎn)。

表8 不同疾病轉(zhuǎn)歸的住院醫(yī)療費(fèi)用(N=4609)

5.科室對(duì)住院費(fèi)用的影響

從科室來(lái)說(shuō)，如果某科室，臨床路徑退出率高、醫(yī)囑變異率也高，而且住院總費(fèi)用也高，那就應(yīng)該成為該院控費(fèi)的重點(diǎn)科室。上述三高的具體標(biāo)準(zhǔn)確定如下：其一、以臨床路徑平均退出率7.2%為界，高于7.2%退出率的科室為臨床路徑高退出率科室；其二、以醫(yī)囑變異率均值17.58%為界，高于17.58%的科室為高醫(yī)囑變異率科室；其三、以住院總費(fèi)用均值9469元為界，高于9469元為高住院費(fèi)用科室。按照這三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，共有5個(gè)科室(樣本數(shù)據(jù)共涉及20個(gè)科室)是重點(diǎn)控費(fèi)科室。

表9 重點(diǎn)控費(fèi)科室

四、研究結(jié)論與政策建議

上述分析給管理的啟示是，要有效控制住院醫(yī)療費(fèi)用，在宏觀上，醫(yī)療控費(fèi)需要系統(tǒng)思維，在控費(fèi)目標(biāo)上，要設(shè)計(jì)整體性控費(fèi)的約束性指標(biāo)，而不能只是個(gè)別費(fèi)用控制；在控費(fèi)措施上，要綜合施策，完善醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)療、改革醫(yī)藥等政策聯(lián)動(dòng)。在微觀上，應(yīng)將一些有效的控費(fèi)手段如臨床路徑進(jìn)一步完善，更大程度上發(fā)揮其控費(fèi)作用。

(一)宏觀上系統(tǒng)規(guī)制綜合施策

前文分析可知，醫(yī)療控費(fèi)需要系統(tǒng)思維，因?yàn)槿绻t(yī)療控費(fèi)只是頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，會(huì)導(dǎo)致控費(fèi)呈現(xiàn)此消彼漲的現(xiàn)象?；诳床≠F的根源在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制上，因此制定政策嚴(yán)控藥費(fèi)上漲，效果很明顯，但帶來(lái)的結(jié)果是，藥價(jià)下來(lái)了，而檢查治療費(fèi)與材料費(fèi)上漲了。這與陳剛的研究結(jié)論相似：“藥占比管制下門診患者藥品消費(fèi)量及藥品支出有所減少，且管制強(qiáng)度越大，藥品支出越少；但藥占比管制造成了新的檢查需求誘導(dǎo)：均次門診檢查量隨管制強(qiáng)度的增大而增加,直到最大值后才會(huì)有所減少”[6]。醫(yī)療控費(fèi)改革的方向，在于改變對(duì)不同服務(wù)分別規(guī)制的現(xiàn)狀，實(shí)行基于總成本的統(tǒng)一規(guī)制[7]。合理有效的控費(fèi)機(jī)制要致力于使醫(yī)療服務(wù)提供方、費(fèi)用支付方以及患方三方共同產(chǎn)生控費(fèi)的動(dòng)機(jī)，要關(guān)注醫(yī)療服務(wù)各主體間的利益鏈條和激勵(lì)相容機(jī)制的設(shè)計(jì)[8]。

首先，在控費(fèi)目標(biāo)上，要設(shè)計(jì)整體性控費(fèi)的約束性指標(biāo)，而不能只是個(gè)別費(fèi)用控制，如不能只有藥品費(fèi)用控制目標(biāo)。既要有總費(fèi)用的控制指標(biāo)，如門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用、住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用，還要有主要構(gòu)成費(fèi)用的約束性指標(biāo)，如藥占比、檢查費(fèi)占比、化驗(yàn)費(fèi)占比、材料費(fèi)占比等。有了控費(fèi)指標(biāo)，要發(fā)揮控費(fèi)指標(biāo)的作用，還需建立醫(yī)療費(fèi)用控制考核問(wèn)責(zé)機(jī)制，將控費(fèi)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況與公立醫(yī)院基建投入、重點(diǎn)學(xué)(專)科建設(shè)投入、設(shè)備購(gòu)置投入與財(cái)政撥款預(yù)算安排等掛鉤。將醫(yī)療費(fèi)用控制作為公立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審準(zhǔn)入、新增床位審批和大型醫(yī)用設(shè)備配置等的重要依據(jù)，并將醫(yī)療費(fèi)用控制工作納入對(duì)所屬公立醫(yī)院目標(biāo)管理、院長(zhǎng)年度績(jī)效考核和院長(zhǎng)任期考核范圍，提高控費(fèi)指標(biāo)所占的考核權(quán)重。

其次，在控費(fèi)措施上，要綜合施策，醫(yī)保、醫(yī)療與醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，一要完善醫(yī)保以控費(fèi)。改革支付方式，在總額預(yù)付制下實(shí)行復(fù)合付費(fèi)制度，建立以按病種付費(fèi)為主[9]，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，鼓勵(lì)推行按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費(fèi)方式。完善并落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)保組織的談判能力[10]，扮演好第三方購(gòu)買者的角色[11]，在現(xiàn)有的醫(yī)保體系中加入商業(yè)保險(xiǎn)的因素，并與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接[12]，動(dòng)態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮各類醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用。二要規(guī)范醫(yī)療以控費(fèi)。規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，采取處方負(fù)面清單管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)、抗生素使用、輔助用藥、耗材使用管理等制度。建立對(duì)醫(yī)院超常使用藥品和高值醫(yī)用耗材等的跟蹤監(jiān)控制度，明確需要重點(diǎn)監(jiān)控的藥品，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療等業(yè)務(wù)收入掛鉤。加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理，減少過(guò)度醫(yī)療行為，實(shí)施醫(yī)院成本核算及績(jī)效管理[13]。公立醫(yī)院通過(guò)建立會(huì)計(jì)網(wǎng)絡(luò)、支出授權(quán)審批、預(yù)算管理、動(dòng)態(tài)醫(yī)療費(fèi)用體系等措施，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的控制[14]，限制供方誘導(dǎo)行為。三要改革醫(yī)藥以控費(fèi)。從公共管理的角度分析政府在醫(yī)療控費(fèi)中的責(zé)任與行為[15]，按照政府宏觀調(diào)控與市場(chǎng)調(diào)節(jié)相結(jié)合的原則，建立多種醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制和藥品價(jià)格管理機(jī)制。實(shí)行藥品分類采購(gòu)，對(duì)部分專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品，建立公開透明、多方參與的價(jià)格談判機(jī)制。高值醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)。

(二)微觀治理上進(jìn)一步完善實(shí)踐中行之有效的控費(fèi)手段

臨床路徑作為一種微觀手段，也能在一定程度上控制醫(yī)療費(fèi)用，但臨床路徑要更好地實(shí)現(xiàn)控費(fèi)作用：一是臨床路徑要提高完成率，二是減少變異率，三是高費(fèi)用病種臨床路徑要細(xì)化；四是控費(fèi)重點(diǎn)科室要完善綜合績(jī)效評(píng)估機(jī)制。

一要提高臨床路徑完成率。首先要提高臨床路徑入組率，對(duì)于符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例，其入組率不得低于一個(gè)合適的比例；然后，提高入組病例的完成率。要分析哪些病種臨床路徑退出率高，退出原因是患方因素、還是醫(yī)方因素，或是系統(tǒng)因素[16]。一般認(rèn)為若是疾病因素退出，是難以避免的。而因醫(yī)生因素和患者主觀因素退出，屬于可控的，如果由于醫(yī)生因素退出路徑，應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，必要的獎(jiǎng)懲措施也必不可少；如果是患者因素退出路徑，在尊重病人的自主權(quán)前提下，醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)對(duì)臨床路徑必要的宣教和溝通以減少退出率。

二要減少臨床路徑變異率。需要加強(qiáng)臨床路徑執(zhí)行能力建設(shè)，力爭(zhēng)臨床路徑實(shí)施的變異率盡可能小。參照國(guó)內(nèi)外臨床路徑普遍采用的變異管理模式：對(duì)變異進(jìn)行分類，統(tǒng)計(jì)不同變異的發(fā)生率，分析發(fā)生變異的主要因素，提出針對(duì)性的改進(jìn)策略，或修正完善路徑等。另外，變異的內(nèi)涵需要進(jìn)一步明確、變異分析指標(biāo)需要進(jìn)一步具體化[17]，變異資料的收集、錄入與分析、變異的報(bào)告、變異處理的組織支持是變異分析與處理的4個(gè)核心問(wèn)題[18]。

三要細(xì)化完善高費(fèi)用病種臨床路徑及分路徑。各醫(yī)院要在衛(wèi)計(jì)委印發(fā)的相關(guān)病種臨床路徑基礎(chǔ)上，再依據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》和《國(guó)家處方集》等規(guī)范性文件，進(jìn)一步細(xì)化各病種臨床路徑，優(yōu)化診療流程，明確治療藥物，限定使用耗材，確定入出院標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于同一疾病診療方案差異較大的，應(yīng)根據(jù)疾病的特點(diǎn)，進(jìn)一步制訂并細(xì)化各診療方案的分路徑?！安?duì)該病種臨床路徑質(zhì)量動(dòng)態(tài)變化過(guò)程、發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行量化分析，使得管理者和臨床科室人員在每一個(gè)階段都能有目的、有重點(diǎn)地改進(jìn)”[19]，以實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理的高費(fèi)用病種的單病種總費(fèi)用較前下降或持平，如有升高需分析說(shuō)明原因。

四要完善控費(fèi)重點(diǎn)科室的綜合績(jī)效評(píng)估機(jī)制。在科室的管理上，要建立費(fèi)用控制、醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度等為主要內(nèi)容的綜合績(jī)效評(píng)估機(jī)制，在科室考核的重點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)上，一要有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，尤其是對(duì)高值耗材的使用進(jìn)行管理；二要有醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)，醫(yī)療質(zhì)量會(huì)影響醫(yī)療費(fèi)用，包括臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、常見并發(fā)癥發(fā)生率等較前下降或持平，如有升高要分析原因，還要包括臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平，如有下降需分析說(shuō)明原因；再有要包括臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平，如有延長(zhǎng)需分析說(shuō)明原因；以及臨床路徑實(shí)施后的患者滿意度等[20]。

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(責(zé)任編輯:風(fēng) 云)

Analysis of System Regulation and Micro Management of Medical Costs Control in Hospital

ZHANG Ze-hong

(School of Humanities and Management, Wenzhou Medical University，Wenzhou 325035，China)

This paper analyzes the composition and influencing factors of hospitalization medical expenses and discusses the direction of medical cost control after the new medical reform. Study of 5205 hospitalized cases in the People’s Hospital of a county-level city generates the following results：(1) In the per capita hospitalization costs, the drug costs deline significantly, while the examination and treatment costs and material costs are on the rise;(2) The disease categories, the hospital department, doctors’ advice, the completion status of the clinical pathway and the outcome of the diseases all have a significant impact on the costs of hospitalization;(3) The control of medical costs, on the macro level, needs to be linked with systematic regulation, perfection of health care, standardization of the medical service and medical care reform policy. On the micro level, we should further improve some effective control measures such as the clinical pathway, enhance the completion rate and reduce the rate of variation.

medical control costs; hospital costs; examination and treatment costs

2015-10-14

教育部人文科學(xué)研究青年基金項(xiàng)目(14YJCZH217);浙江省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(LY14G030024)

張澤洪(1974-)，男，湖南炎陵人，溫州醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院副教授。

F120

A

1004-4892(2016)04-0105-08