李吉明，丁晶晶，趙影

（黃淮學(xué)院，河南駐馬店463000）

教師標(biāo)準(zhǔn)化病人在心內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用

李吉明，丁晶晶，趙影

（黃淮學(xué)院，河南駐馬店463000）

目的探討教師標(biāo)準(zhǔn)化病人（TSP）在心內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用。方法選擇10名護(hù)理教師參與TSP培訓(xùn)，編寫(xiě)教學(xué)病例，對(duì)觀察組學(xué)生用TSP教學(xué)。結(jié)果觀察組學(xué)生的理論成績(jī)和課堂表現(xiàn)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組學(xué)生普遍對(duì)TSP教學(xué)持肯定態(tài)度。結(jié)論TSP在心內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用，有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)。

教師標(biāo)準(zhǔn)化病人；心內(nèi)科；護(hù)理教學(xué)

心內(nèi)科疾病發(fā)病突然、病情變化快、病情危重，學(xué)生往往沒(méi)有機(jī)會(huì)對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估及參與搶救，而傳統(tǒng)的“滿堂灌、填鴨式”的授課方式導(dǎo)致學(xué)生對(duì)疾病缺乏感性認(rèn)識(shí)，致使理論知識(shí)不能和臨床實(shí)踐相結(jié)合，教學(xué)效果不盡如人意，也不符合我校提出的“就業(yè)能稱職，深造有基礎(chǔ)，發(fā)展有后勁”的高素質(zhì)技術(shù)技能型人才培養(yǎng)模式。因此，我們嘗試用情景模擬的方法進(jìn)行心內(nèi)科護(hù)理教學(xué)。具體做法是提前一周把教學(xué)病例發(fā)給學(xué)生，5～6名學(xué)生為一組，讓學(xué)生根據(jù)病例編排情景劇，每名學(xué)生扮演不同的角色，通過(guò)情景模擬的方法把疾病的臨床表現(xiàn)、護(hù)理評(píng)估與護(hù)理措施等展示出來(lái)，最后由授課教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。然而，在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，比如不同組準(zhǔn)備的情景非常相似、與病人溝通過(guò)于呆板、學(xué)生模仿的一些臨床表現(xiàn)不夠形象等。綜合以上因素，我校護(hù)理學(xué)系將教師標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式引入心內(nèi)科護(hù)理教學(xué)。教師標(biāo)準(zhǔn)化病人（Teachers Standardized Patient，TSP）是指從事臨床帶教工作的護(hù)理教師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的臨床癥狀、體征和（或）病史而接受臨床檢查者，旨在恒定、逼真地復(fù)制真實(shí)臨床情況，發(fā)揮扮演病人、充當(dāng)評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者3種功能［1-2］。通過(guò)教學(xué)方法的改革，取得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)介紹如下。

1　對(duì)象與方法

1.1教學(xué)對(duì)象

選取我校護(hù)理學(xué)系2012級(jí)兩個(gè)班級(jí)共計(jì)112名學(xué)生為研究對(duì)象，其中男生21人，女生91人，兩班人數(shù)均為56人。將一個(gè)班級(jí)作為觀察組，另外一個(gè)班級(jí)作為對(duì)照組。兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。觀察組采用TSP教學(xué)，對(duì)照組采用情景模擬方法教學(xué)。

1.2TSP的挑選與培訓(xùn)方法

選擇10名具有心內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn)并具有良好溝通技巧和一定表演能力的護(hù)理學(xué)教師參與培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：（1）TSP的職責(zé)和意義、國(guó)內(nèi)外應(yīng)用TSP的現(xiàn)狀、目前應(yīng)用TSP教學(xué)的必要性等，以提高教師參與教學(xué)的積極性和主動(dòng)性。（2）標(biāo)準(zhǔn)化病人與真實(shí)病人的異同，TSP教學(xué)中常見(jiàn)問(wèn)題的處理策略。（3）熟悉常見(jiàn)心內(nèi)科疾病的臨床表現(xiàn)，如心悸、胸痛、胸悶、氣急、水腫、暈厥等。（4）對(duì)教師標(biāo)準(zhǔn)化病人涉及的心內(nèi)科疾病理論知識(shí)進(jìn)行再學(xué)習(xí)。

1.3教學(xué)病例的編寫(xiě)

選取左心衰竭、原發(fā)性高血壓、冠心病、心律失常4種常見(jiàn)的心內(nèi)科疾病，由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理專家編寫(xiě)病例，內(nèi)容包括病人的職業(yè)、文化背景、家庭狀況、治療進(jìn)展等。并以病例為基礎(chǔ)設(shè)置臨床情景、編寫(xiě)劇本。病例和劇本的編寫(xiě)要求結(jié)合臨床實(shí)際，并符合教學(xué)大綱的要求。病例編寫(xiě)的難度力求由淺入深，起到激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的作用。比如在編寫(xiě)冠心病病例時(shí)，編寫(xiě)了57歲的心絞痛病人、72歲的心肌梗死病人、絕經(jīng)期心絞痛合并高血壓病人、心絞痛合并糖尿病病人等。

1.4教學(xué)實(shí)施

1.4.1課堂教學(xué)前TSP準(zhǔn)備授課前，參與TSP教學(xué)的教師集體備課，對(duì)預(yù)先設(shè)置的臨床情景進(jìn)行演練，邀請(qǐng)教研室其他教師和醫(yī)院護(hù)理專家觀看并提出不足之處，最后根據(jù)專家建議做適當(dāng)修改。

1.4.2課堂教學(xué)前學(xué)生準(zhǔn)備提前一周把往年的教學(xué)視頻、教學(xué)病例和其他相關(guān)的教學(xué)資料發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生預(yù)習(xí)，并要求學(xué)生掌握該疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法，根據(jù)病例提出護(hù)理問(wèn)題、制訂護(hù)理措施，并能充分結(jié)合病人的文化背景、家庭狀況、病情嚴(yán)重程度實(shí)施健康教育，給予心理疏導(dǎo)等。上課前幾天和學(xué)生溝通，了解學(xué)生的準(zhǔn)備情況，并對(duì)學(xué)生提出的問(wèn)題予以解答。

1.4.3課堂教學(xué)過(guò)程將觀察組學(xué)生分為10個(gè)學(xué)習(xí)小組，每位教師負(fù)責(zé)一個(gè)小組，每組5～6名學(xué)生。教師扮演病人，先由1名學(xué)生對(duì)TSP進(jìn)行病史采集及體格檢查，操作完畢后TSP給予指導(dǎo)與評(píng)價(jià)，全體組員討論，提出主要護(hù)理問(wèn)題并制訂出護(hù)理措施，實(shí)施健康教育等。TSP根據(jù)學(xué)生發(fā)言的積極性、臨床思維能力、人際溝通能力等進(jìn)行打分。最后由教師點(diǎn)評(píng)，指出學(xué)生在與病人溝通、評(píng)估病人、搶救和護(hù)理病人等方面存在的不足，并對(duì)一些重難點(diǎn)給予詳細(xì)講解。

1.5教學(xué)效果評(píng)價(jià)

一是對(duì)所有學(xué)生進(jìn)行考核，包括理論考核和課堂表現(xiàn)兩個(gè)方面。理論考核以病例分析為主，考核結(jié)果為百分制；課堂表現(xiàn)包括學(xué)生發(fā)言的積極性、臨床思維能力、人際溝通能力，考核結(jié)果分為4個(gè)等級(jí)：優(yōu)秀、良好、合格、不及格。二是教學(xué)效果調(diào)查，用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷在考核結(jié)束后對(duì)觀察組學(xué)生進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查采用無(wú)記名方式，學(xué)生集中填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放當(dāng)場(chǎng)收回。發(fā)放問(wèn)卷56份，回收有效問(wèn)卷56份，有效問(wèn)卷回收率為100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，統(tǒng)計(jì)方法包括描述性統(tǒng)計(jì)分析、χ2檢驗(yàn)、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1兩組學(xué)生理論考核成績(jī)比較（見(jiàn)表1）

表1　兩組學(xué)生理論考核成績(jī)比較（±s，分）

表1　兩組學(xué)生理論考核成績(jī)比較（±s，分）

組別觀察組對(duì)照組t P平均成績(jī)81.81±1.69 73.52±1.135.3130.023

由表1可見(jiàn)，觀察組理論考核成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2兩組學(xué)生課堂表現(xiàn)比較（見(jiàn)表2）

表2　兩組學(xué)生課堂表現(xiàn)比較（人）

由表2可見(jiàn)，觀察組課堂表現(xiàn)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3教學(xué)效果調(diào)查（見(jiàn)表3）

表3　觀察組學(xué)生對(duì)TSP教學(xué)效果的評(píng)價(jià)［n（%）］

由表3可見(jiàn)，96%的學(xué)生喜歡TSP教學(xué)，96%的學(xué)生希望在以后的教學(xué)中繼續(xù)采用這種教學(xué)方法，89%的學(xué)生認(rèn)為T(mén)SP教學(xué)能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，84%的學(xué)生認(rèn)為T(mén)SP教學(xué)有啟發(fā)性，82%的學(xué)生認(rèn)為T(mén)SP教學(xué)有助于提高人際溝通能力，82%的學(xué)生認(rèn)為T(mén)SP教學(xué)能減少接觸真正病人時(shí)的畏懼感，77%的學(xué)生認(rèn)為T(mén)SP教學(xué)有助于培養(yǎng)自身的臨床思維能力，71%的學(xué)生認(rèn)為T(mén)SP教學(xué)進(jìn)一步鞏固了相關(guān)護(hù)理操作技能，23%的學(xué)生認(rèn)為無(wú)法兼顧實(shí)踐技能與人文關(guān)懷。

3　討論

3.1TSP的應(yīng)用對(duì)學(xué)生理論成績(jī)和課堂表現(xiàn)的影響

由表1～2可以看出，觀察組學(xué)生的理論成績(jī)和課堂表現(xiàn)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組學(xué)生雖然同樣采用情景模擬的方法授課，但是由于對(duì)照組是讓學(xué)生充當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化病人，很多學(xué)生面對(duì)自己的同學(xué)無(wú)法進(jìn)入角色，溝通內(nèi)容過(guò)于呆板，另外，充當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化病人的學(xué)生由于沒(méi)有臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疾病缺乏感性認(rèn)識(shí)，往往存在對(duì)病人的臨床表現(xiàn)模仿不形象、不會(huì)設(shè)置溝通障礙等問(wèn)題。而TSP有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疾病的表現(xiàn)模仿比較到位，并能設(shè)置一些障礙，從而提高學(xué)生的溝通能力、臨床思維能力。比如在對(duì)72歲的冠心病病人做飲食指導(dǎo)的時(shí)候，學(xué)生對(duì)“病人”講：“請(qǐng)您以后選擇低鹽、低脂、低膽固醇并含有豐富維生素的食物?！盩SP就問(wèn)學(xué)生：“那我能吃什么不能吃什么？”學(xué)生回答：“您注意飲食清淡，注意少油少鹽，多吃新鮮蔬菜瓜果，肉類(lèi)盡量選擇吃白肉，比如雞、鴨、魚(yú)，不要吃動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉等一些含膽固醇高的食物，平時(shí)一定要多喝水，增加活動(dòng)量，以防便秘?！盩SP接著問(wèn)：“我這種病不是不能多活動(dòng)嗎？這一次住院就是因?yàn)榛顒?dòng)后累著犯病了?！睂W(xué)生可以解釋：“您這種情況在發(fā)病的時(shí)候是需要臥床休息的，但是病情穩(wěn)定后還是可以適度運(yùn)動(dòng)的，比如飯后散散步、打打太極就是可以的，如果在活動(dòng)的時(shí)候感到胸悶等不適，就立刻坐下休息，并舌下含服一片硝酸甘油，如果5～10分鐘沒(méi)有緩解，就要及時(shí)到醫(yī)院診治了?！睂?duì)于TSP設(shè)置的障礙，學(xué)生需要回顧已學(xué)過(guò)的理論知識(shí)，用通俗易懂的語(yǔ)言與TSP溝通，這樣不僅可以使理論知識(shí)掌握得更加牢固，也大大提高了學(xué)生的人際溝通能力和臨床思維能力，同時(shí)由于課堂表現(xiàn)和平時(shí)成績(jī)掛鉤，學(xué)生參與的積極性也大大提高。

3.2觀察組學(xué)生對(duì)TSP教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

TSP教學(xué)法是一種新型的教學(xué)方法，由專業(yè)教師模仿病人的各種臨床表現(xiàn)，使學(xué)生猶如置身真實(shí)的工作情景，大大激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。在教學(xué)過(guò)程中，TSP合理設(shè)置一些溝通障礙，有利于提高學(xué)生的溝通能力和臨床思維能力，減少學(xué)生接觸真正病人時(shí)的畏懼感，并樹(shù)立愛(ài)傷觀念，注重人文關(guān)懷。所以，TSP教學(xué)法能將學(xué)生的形象思維與抽象思維、理論知識(shí)和實(shí)踐技能、教與學(xué)巧妙地結(jié)合起來(lái)。

3.3TSP教學(xué)的不足

TSP教學(xué)為提高學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)提供了一個(gè)較好的平臺(tái)，但也存在一些不足。TSP教學(xué)的不足之處是學(xué)生接觸的是口頭表達(dá)能力較強(qiáng)的有典型病史的TSP，而實(shí)際病人的臨床表現(xiàn)是豐富多樣、復(fù)雜多變的，很容易使學(xué)生缺乏對(duì)臨床疾病多樣性的認(rèn)識(shí)［3］，但這一問(wèn)題可以通過(guò)臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)解決；同時(shí)TSP是健康人，沒(méi)有陽(yáng)性體征，還需要結(jié)合多媒體教學(xué)法（如提供關(guān)于某種疾病臨床表現(xiàn)的視頻和圖片）。部分學(xué)生心理素質(zhì)較差，在接觸TSP時(shí)比較緊張，不知道該如何問(wèn)診和查體。在今后的教學(xué)中，教師應(yīng)適當(dāng)給學(xué)生一些鼓勵(lì)，使其克服緊張心理，保持積極健康的心態(tài)。

［1］Singer P A，Cohen R，Robb A，et al.The Ethics Objective Clinical Examination（OSCE）［J］.J Gen Intern Med，1993，8（1）：23-28.

［2］唐紅梅，鄒楊，黃鋼.標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床教學(xué)中的應(yīng)用與啟示［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2007，14（8）：610-611.

［3］趙民，周鋼，張曉蔚.標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用之我見(jiàn)［J］.醫(yī)學(xué)教育，2000，10（4）：31-33.

G526.5

B

1671-1246（2016）10-0046-02

2015年河南省醫(yī)學(xué)教育研究項(xiàng)目（Wjlx2015224）；黃淮學(xué)院教學(xué)質(zhì)量工程項(xiàng)目（2012）241號(hào)