陽(yáng)桃鮮，李　蕊，馬　立，李　銳，李　微

（大理大學(xué)曲靖教學(xué)醫(yī)院，云南曲靖655000）

PDCA循環(huán)在合理有效縮短平均住院日中的應(yīng)用

陽(yáng)桃鮮，李蕊，馬立，李銳，李微

（大理大學(xué)曲靖教學(xué)醫(yī)院，云南曲靖655000）

目的：探討PDCA循環(huán)在合理有效縮短平均住院日中的應(yīng)用效果。方法：成立質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目小組，引入P（計(jì)劃）—D（執(zhí)行）—C（檢查）—A（處理）管理方法，進(jìn)行平均住院日管理。結(jié)果：通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用PDCA循環(huán)理論進(jìn)行平均住院日管理后，醫(yī)院平均住院日逐年下降。結(jié)論：PDCA循環(huán)理論在合理有效縮短平均住院日中具有重要意義，值得推廣。

PDCA循環(huán)；合理；有效；縮短平均住院日

［DOI］10.3969/j.issn.2096-2266.2016.10.024

平均住院日是指一段時(shí)期內(nèi)每一出院患者平均住院時(shí)間的長(zhǎng)短，是一個(gè)評(píng)價(jià)醫(yī)療效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的硬性綜合指標(biāo)。我院編制床位1 896張，床位使用率108.67%，平均住院日由12 d降至10 d，則年收容量增加近2萬(wàn)人次，這個(gè)數(shù)字說(shuō)明，通過(guò)平均住院日的有效控制，醫(yī)院在未增加硬件投入的情況下，增加了收治數(shù)量。平均住院日管理是一項(xiàng)需多方參與的復(fù)雜系統(tǒng)工程〔1〕，基于PDCA循環(huán)的科學(xué)性及有效性，近年來(lái)得到國(guó)內(nèi)醫(yī)院管理者的高度重視，廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理，作為醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重要手段〔2〕。自2009年起，我院將（Plan，do，check，action，PDCA）循環(huán)應(yīng)用于平均住院日管理，效果滿意，總結(jié)如下。

1　基本資料

醫(yī)院通過(guò)設(shè)置平均住院日目標(biāo)值并加強(qiáng)監(jiān)管，全面推行臨床路徑，積極推行單病種管理，加強(qiáng)住院超30 d患者管理，加強(qiáng)非計(jì)劃重返手術(shù)管理等，自2009年至2015年，通過(guò)兩個(gè)PDCA循環(huán)的持續(xù)改進(jìn)，平均住院日顯著降低。

2　方法

2.1P（項(xiàng)目計(jì)劃）

2.1.1現(xiàn)狀調(diào)查2009年，醫(yī)院總平均住院日為14.59 d，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2009年至2011年，在出院人數(shù)快速增長(zhǎng)的情況下，醫(yī)院平均住院日明顯下降，但仍有較大壓縮空間。通過(guò)繪制患者出入院流程圖，找出改進(jìn)重點(diǎn)。

2.1.2目標(biāo)設(shè)定

（1）設(shè)定目標(biāo)值∶自2011年起，將平均住院日納入目標(biāo)責(zé)任制管理，每年設(shè)定目標(biāo)值。

（2）解析∶①構(gòu)成因素分析∶平均住院日的影響因素較多，通過(guò)一系列措施的落實(shí)，平均住院日逐年下降，但到2011年止，仍有許多科室平均住院日大于12 d，且住院超30 d患者占比較大，仍需持續(xù)改進(jìn)。見表1。

表1　2009年至2011年住院超30 d患者比例

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進(jìn)行分析，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2= 97.820，P＜0.001，按α=0.05水準(zhǔn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2009年至2011年住院超30 d例數(shù)比例不全相同。2009年至2011年住院超30 d例數(shù)比例經(jīng)兩兩比較，調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)按α'=0.017，兩兩之間均存在差異，2009年至2011年住院超30 d例數(shù)比例逐年降低。

②原因解析∶繪制醫(yī)院層面導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)因素的魚骨圖，從醫(yī)護(hù)人員、輔助檢查、制度因素、管理因素等方面進(jìn)行分析，對(duì)末端原因進(jìn)行票選，解析出根本原因，擬定改進(jìn)措施。

（3）計(jì)劃∶通過(guò)頭腦風(fēng)暴、訪談，結(jié)合目前國(guó)內(nèi)研究成果等，我們對(duì)改善措施進(jìn)行分析，繪制柏拉圖，發(fā)現(xiàn)實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制、加強(qiáng)住院超30 d管理、加強(qiáng)圍術(shù)期管理、臨床路徑管理4個(gè)項(xiàng)目占比82.50%，根據(jù)80/20原則，選定為此次改善重點(diǎn)。

2.2D（項(xiàng)目實(shí)施）針對(duì)我院在平均住院日管理中存在的問(wèn)題，制定管理規(guī)定，培訓(xùn)并跟蹤督導(dǎo)。具體見對(duì)策1～4。

2.2.1對(duì)策1實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理。2011年起，醫(yī)院在每年與科室簽訂的綜合目標(biāo)責(zé)任書中明確規(guī)定每個(gè)科室的平均住院日目標(biāo)值，與績(jī)效掛鉤。至2015年，全院平均住院日下降至8.80 d。經(jīng)分析，此對(duì)策確認(rèn)有效，故作為有效措施繼續(xù)實(shí)施，在每年醫(yī)院與科室簽訂的綜合目標(biāo)責(zé)任書中明確平均住院日目標(biāo)值。

2.2.2對(duì)策2住院超30 d患者管理。（1）計(jì)劃∶經(jīng)現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，科室對(duì)住院超30 d患者管理重視程度不夠，大查房落實(shí)不好，醫(yī)院監(jiān)管力度不夠。（2）實(shí)施∶針對(duì)原因，擬定針對(duì)性地整改措施，完善診療流程。多部門協(xié)調(diào)管理超長(zhǎng)住院日患者。以紅頭文件的形式，擬定下發(fā)管理規(guī)定，加大監(jiān)管力度。（3）效果確認(rèn)∶數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進(jìn)行分析，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=97.820，P＜0.001，按α=0.05水準(zhǔn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2009年至2014年住院超30 d例數(shù)所占比例不全相同。見表2。

表2　住院超30 d患者比例變化趨勢(shì)

（4）改進(jìn)∶將科室上報(bào)、醫(yī)務(wù)部監(jiān)管等標(biāo)準(zhǔn)化并維持，將住院超30 d管理納入季度檢查、夜查房、專項(xiàng)檢查等范圍，維持和鞏固效果。

2.2.3對(duì)策3全面推行臨床路徑（CP）管理。（1）計(jì)劃∶平均住院日影響因素多，醫(yī)院要抓住縮短平均住院日的可控因素，進(jìn)行嚴(yán)格管理〔3〕；擬定臨床路徑單病種管理制度，組織培訓(xùn)。（2）實(shí)施∶2011年初步實(shí)施，成立管理委員會(huì)，制定實(shí)施方案，擬定臨床路徑質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)管理制度、實(shí)施流程，專人抓落實(shí)；2013年啟用電子臨床路徑系統(tǒng)，規(guī)范電子臨床路徑權(quán)限和審核，每月監(jiān)控分析數(shù)據(jù)，加大考核力度。（3）效果確認(rèn)∶采用SPSS17.0進(jìn)行分析，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=28 829.042，P＜0.001，按α=0.05水準(zhǔn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2011年至2014年完成CP例數(shù)所占比例不全相同。2011年至2014年完成CP例數(shù)所占比例經(jīng)兩兩比較，調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)α'=0.008 3，除2011年與2012年無(wú)差異外，其余年份兩兩之間均存在差異，自2012年起完成CP例數(shù)所占比例逐年增加。見表3。

表3　2011年至2015年完成臨床路徑情況

（4）改進(jìn)∶優(yōu)化各科室流程，梳理病人從入院直至出院的所有流程，對(duì)導(dǎo)致延遲住院時(shí)間的瓶頸問(wèn)題進(jìn)行解決〔4〕。為DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)打下基礎(chǔ)。

2.2.4對(duì)策4加強(qiáng)圍術(shù)期管理。（1）計(jì)劃∶現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期管理存在問(wèn)題較多，如∶術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)者與手術(shù)通知單不一致、知情告知書未簽署、手術(shù)安全核查流于形式、開臺(tái)時(shí)間延遲、術(shù)前討論落實(shí)不到位、手術(shù)流程管理不暢通、手術(shù)患者交接存在缺陷等。（2）落實(shí)∶每季度圍術(shù)期質(zhì)量檢查、現(xiàn)場(chǎng)專項(xiàng)檢查、術(shù)后病情觀察處置監(jiān)管；參加科室質(zhì)控小組活動(dòng)，做現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)；科室上報(bào)非計(jì)劃重返手術(shù)，醫(yī)務(wù)部進(jìn)行監(jiān)管；監(jiān)管開臺(tái)時(shí)間，提高手術(shù)臺(tái)利用率；提高復(fù)蘇室使用率，縮短患者等候手術(shù)時(shí)間。（3）效果確認(rèn)∶術(shù)前住院天數(shù)是衡量手術(shù)科室工作效率的重要指標(biāo)，也是影響醫(yī)院平均住院日的重要因素〔5〕。通過(guò)各項(xiàng)管理措施的落實(shí)，加快了手術(shù)臺(tái)周轉(zhuǎn)率，在手術(shù)臺(tái)未增加的情況下，手術(shù)例數(shù)增多，患者術(shù)前等候時(shí)間逐漸縮短。（4）改進(jìn)∶改進(jìn)小組深入臨床醫(yī)技科室，發(fā)現(xiàn)制度落實(shí)中存在的問(wèn)題，查找并科學(xué)分析原因，擬定可行性對(duì)策，持續(xù)改進(jìn)圍術(shù)期管理質(zhì)量。

2.3C（檢查）建立以縮短平均住院日為中心的綜合目標(biāo)管理責(zé)任制；落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案；開展單病種質(zhì)量管理和臨床路徑工作；落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診；重點(diǎn)加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制。制定考核標(biāo)準(zhǔn)，分階段、分時(shí)段考核。

2.4持續(xù)改進(jìn)（A）通過(guò)建立健全制度，擬定落實(shí)措施，制定考核標(biāo)準(zhǔn)，將督導(dǎo)結(jié)果納入績(jī)效管理等，讓全院各科室共同重視平均住院日管理。每一循環(huán)結(jié)束后，設(shè)定下一個(gè)改進(jìn)目標(biāo)，進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)的改進(jìn)。

3　結(jié)果

平均住院日逐年降低，住院超30 d患者比例逐年下降，見圖1～2。

圖1　2009年至2015年平均住院日下降趨勢(shì)圖

圖2　2009年至2015年住院超30 d患者比例下降趨勢(shì)圖

4　討論

平均住院日是一項(xiàng)全面評(píng)價(jià)醫(yī)院工作效率、經(jīng)濟(jì)效益、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的關(guān)鍵指標(biāo)?？s短平均住院日，加快病床周轉(zhuǎn)，能夠充分運(yùn)用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，降低病人醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益〔6〕。

我院將PDCA循環(huán)應(yīng)用于合理有效縮短平均住院日，應(yīng)用甘特圖擬定計(jì)劃，應(yīng)用魚骨圖分析原因，應(yīng)用柏拉圖找出改善重點(diǎn)，應(yīng)用趨勢(shì)圖體現(xiàn)改善成效等，平均住院日逐年降低，至2015年，平均住院日降至8.80 d。

〔1〕劉曉光.縮短平均住院日是一個(gè)系統(tǒng)工程〔J〕.醫(yī)院院長(zhǎng)論壇，2008，5（1）:18-19.

〔2〕王素娟，張?，?，黃國(guó)英.PDCA循環(huán)在我院管理考核體系建立和實(shí)踐中的應(yīng)用〔J〕.中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（2）:156-158.

〔3〕李雪梅，張志毅，高士洪，等.適宜控制醫(yī)院平均住院日的實(shí)踐與探索〔J〕.中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33（9）:50-51.

〔4〕路陽(yáng)，王飛，陸晨，等.平均住院日等主要住院指標(biāo)的管理及成效〔J〕.中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33（9）:51-52.

〔5〕徐菁.某院術(shù)前平均住院日分析〔J〕.解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20（11）:1029-1030.

〔6〕莫亞平.合理控制平均住院日相關(guān)問(wèn)題探討〔J〕.醫(yī)院管理論壇，2014，31（2）:24-26.

Application of PDCA Cycle in Reasonable and Effective Shortening the Average Hospitalization Days

Yang Taoxian，Li Rui，Ma Li，Li Rui，Li Wei
（Qujing Teaching Hospital of Dali University，Qujing，Yunnan 655000，China）

Objective:To explore the application effect of PDCA cycle in reasonable and effective shortening the average hospitalization days.Methods:A quality improvement project team was set up to introduce P（plan）D（do）C（check）A（action）management method for the management of average hospitalization days.Results:Through data statistical analysis，it's found that the average hospitalization days gradually reduce after using PDCA cycle theory in the management.Conclusion:PDCA cycle theory is of great significance in the reasonable and effective shortening average hospitalization days，which is worth of promoting.

PDCA cycle；reasonable；effective；shorten the average hospitalization days

R472

A

2096-2266（2016）10-0088-03

（責(zé)任編輯李楊）

2016-03-14

2016-05-17

陽(yáng)桃鮮，副主任護(hù)師，主要從事醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理質(zhì)量管理研究.