劉　輝，王學(xué)惠，張永春，陳志剛（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南新鄉(xiāng)　453100）

托拉塞米治療慢性心力衰竭的臨床觀察Δ

劉輝＊，王學(xué)惠，張永春，陳志剛（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南新鄉(xiāng)453100）

目的：觀察托拉塞米治療慢性心力衰竭（CHF）患者的臨床療效及安全性。方法：選取CHF患者94例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各47例。對(duì)照組患者采用臥床、吸氧、控制體液總?cè)肓俊⒖剐牧λソ咧委熂?4 h內(nèi)使用利尿劑等常規(guī)治療；觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予托拉塞米注射液初始劑量5～10 mg，qd，然后逐漸增加至20 mg/d，最大劑量為40 mg/d。兩組患者均持續(xù)治療7 d。觀察兩組患者臨床療效及治療前后血鉀、血鈉、血肌酐（Scr）、24 h尿量及心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)率，并比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者總有效率為61.70%，顯著高于對(duì)照組的46.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后血鉀、血鈉及Scr水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療前24 h尿量及心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后24 h尿量及心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)率均顯著升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者不良反應(yīng)均較輕微，且發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：托拉塞米治療CHF療效顯著，能明顯利尿并促進(jìn)患者心功能恢復(fù)，且安全性較好。

托拉塞米；慢性心力衰竭；心功能；24h尿量；血鉀；血鈉

慢性心力衰竭（CHF）作為心血管疾病患者主要死亡原因之一，是多數(shù)心血管疾病的最終發(fā)展結(jié)果[1]，積極有效的早期治療是促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。約20%～30%的CHF患者在接受利尿劑治療后仍出現(xiàn)明顯水腫癥狀，不僅影響臨床療效和患者預(yù)后，還易增加病死風(fēng)險(xiǎn)[2]。托拉塞米是一種新型高效髓袢利尿劑，具有利尿效果持續(xù)、起效快、安全性突出、經(jīng)濟(jì)性理想、量效關(guān)系穩(wěn)定[3]等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于肝硬化腹水、中重度水腫、急慢性心力衰竭、腦水腫的臨床治療與急慢性腎衰竭的早期防治。基于此，本研究觀察了托拉塞米治療CHF患者的臨床療效及安全性。

1　資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第2版《心血管內(nèi)科學(xué)》[4]中CHF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合《心血管疾病防治指南和共識(shí)（2014）》[5]中相關(guān)治療適應(yīng)證；（3）紐約心臟病協(xié)會(huì)心力衰竭分級(jí)（NYHA）[6]為Ⅲ～Ⅳ級(jí)；（4）年齡為45～80歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途退出治療、死亡、更改治療方案或失訪者；（2）合并腦血管疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙、肺功能障礙或惡性腫瘤者；（3）合并精神疾病或意識(shí)障礙者。

1.2研究對(duì)象

選取我院2014年2月－2015年2月收治的CHF患者94例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各47例。其中，對(duì)照組患者男性31例，女性16例；年齡45～78歲，平均（62.64± 3.33）歲；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?4例，心肌病5例，高血壓癥16例，心臟瓣膜病2例；NYHA分級(jí)情況：Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)23例。觀察組患者男性30例，女性17例；年齡45～77歲，平均（62.45± 3.63）歲；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?2例，心肌病6例，高血壓癥17例，心臟瓣膜病2例；NYHA分級(jí)情況：Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)22例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病和NYHA分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3治療方法

對(duì)照組患者采用臥床、吸氧、控制體液總?cè)肓?、給予常規(guī)抗心力衰竭、24 h內(nèi)使用利尿劑等常規(guī)治療方案。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用托拉塞米注射液（南京優(yōu)科制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20040848，規(guī)格：2 ml∶20 mg）初始劑量5～10 mg，qd；若用藥后療效不佳可增加劑量至20 mg/d，最大劑量為40mg/d。兩組患者均持續(xù)治療7d。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者的臨床療效。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]——顯效：胸悶氣短、肺部濕啰音、四肢水腫、呼吸困難等癥狀、體征較治療前顯著改善，且NYHA分級(jí)提升2級(jí)；有效：胸悶氣短、肺部濕啰音、四肢水腫、呼吸困難等癥狀、體征較治療前有所改善，且NYHA分級(jí)提升1級(jí)；無效：臨床癥狀及體征較治療前無改善或持續(xù)惡化?？傆行В斤@效+有效。（2）觀察兩組患者治療前后血鉀、血鈉、血肌酐（Scr）及24 h尿量變化情況。（3）觀察兩組患者治療前后NYHA情況。NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]——Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限制；Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度限制；Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯限制；Ⅳ級(jí)：體力活動(dòng)嚴(yán)重限制。（4）觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較

觀察組患者總有效率為61.70%，顯著高于對(duì)照組的46.81%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者臨床療效比較見表1。

表1　兩組患者臨床療效比較（例）Tab 1 Comparison of clinical efficacy between 2 groups（case）

2.2兩組患者治療前后血鉀、血鈉、Scr及24h尿量比較

兩組患者治療前后血鉀、血鈉、Scr水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者24 h尿量較治療前均顯著升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后血鉀、血鈉、Scr及24 h尿量比較見表2。

表2　兩組患者治療前后血鉀、血鈉、Scr及24 h尿量比較（±s）Tab 2　Comparison of serum potassium and sodium，Scr and 24 h urine volume between 2 groups before and after treatmen（±s）

表2　兩組患者治療前后血鉀、血鈉、Scr及24 h尿量比較（±s）Tab 2　Comparison of serum potassium and sodium，Scr and 24 h urine volume between 2 groups before and after treatmen（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

觀察組633.67±63.85 2 158.36±105.65＊#634.27±63.83 1 632.74±101.73＊#47對(duì)照組47治療前治療后治療前治療后3.88±0.30 3.80±0.16 3.87±0.31 3.82±0.15 139.95±2.86 137.85±2.33 139.93±2.88 138.25±2.53 83.47±5.32 80.48±4.47 83.45±5.33 82.35±4.95

2.3兩組患者治療前后NYHA分級(jí)情況比較

治療前，兩組患者NYHA分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者HYHA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)率為48.94%，顯著高于對(duì)照組的23.40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后NYHA分級(jí)比較見表3。

表3　兩組患者治療前后NYHA分級(jí)比較（例）Tab 3　Comparison of NYHA grading between 2 groups before and after treatment（case）

2.4不良反應(yīng)

治療后，兩組患者均未見嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生，不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表4。

表4　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較（例）Tab 4　Comparison of the incidence of ADR between 2 groups（case）

3　討論

相關(guān)研究表明，冠心病、高血壓癥、老年性退行性心臟瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎、風(fēng)濕性心臟瓣膜病等均為當(dāng)前臨床致CHF發(fā)生的主要因素[7]，患者多出現(xiàn)體液潴留、心功能不全、呼吸困難、肢體乏力、運(yùn)動(dòng)耐力下降等表現(xiàn)[8]。當(dāng)前臨床應(yīng)用范圍較廣的心力衰竭治療藥物根據(jù)其作用機(jī)制的差異可分為袢利尿劑和作用于遠(yuǎn)端腎小管的利尿劑兩種。相關(guān)研究證實(shí)，作用于遠(yuǎn)端腎小管的噻嗪類利尿劑可使濾過鈉增加5%～10%，遠(yuǎn)不及袢利尿劑的20%～25%[9]，對(duì)自由水的清除效果較差，故袢利尿劑可適用于大部分CHF患者，于其病情轉(zhuǎn)歸有利。托拉塞米是一種磺酰脲吡啶類利尿劑，具有利尿、排鈉、排鉀的功效，可有效糾正CHF患者電解質(zhì)水平紊亂，于其抗心力衰竭療效提升及心功能改善有利。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后臨床療效及24 h尿量顯著高于對(duì)照組，提示托拉塞米能通過可逆性抑制Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)體的方式[10]，使尿液中鈉元素、氯元素和水的排泄量增加，以抑制前列腺素分解酶活性的方式提升血漿中前列腺素濃度，達(dá)到促血管收縮和利尿的功效。

本研究發(fā)現(xiàn)，托拉塞米對(duì)心功能的改善效果尤為突出，觀察組患者用藥后心功能多提升1～2級(jí)，較治療前明顯改善，同胡瑞鉞等[11]研究的結(jié)論基本一致，證實(shí)托拉塞米作為新型高效髓袢利尿劑，能作用于腎小管髓袢升支粗段和遠(yuǎn)曲小管，以抑制醛固酮分泌和腎小管細(xì)胞質(zhì)中醛固酮與受體結(jié)合，達(dá)到降低醛固酮活性的目的。托拉塞米還可通過抑制前列腺素分解酶活性，提高血液中前列腺素E2（PGE2）及前列環(huán)素（PGl2）水平，以發(fā)揮縮血管作用，維持血鉀濃度穩(wěn)定，減輕心臟的負(fù)荷[12]，在利尿的同時(shí)改善心功能，全面促進(jìn)患者預(yù)后。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者用藥后血鉀、血鈉、Scr等指標(biāo)均較治療前無明顯變化，患者無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，僅3例出現(xiàn)輕微頭痛、疲乏及惡心嘔吐癥狀，均無需停藥干預(yù)即可自行緩解，證實(shí)該藥對(duì)腎功能、胃腸功能等影響較小。蘇伊新[13]的研究將呋塞米和托拉塞米對(duì)CHF患者的臨床應(yīng)用價(jià)值差異予以對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)兩種藥物在利尿和排鈉等功效上無明顯差異，但呋塞米排鉀效果理想，托拉塞米則更利于改善心功能，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，改善預(yù)后質(zhì)量。兩種藥物各有優(yōu)劣，提示醫(yī)師在臨床應(yīng)用時(shí)可充分考慮患者病情發(fā)展情況，選擇最佳治療方案，獲得最理想的治療效果。

綜上所述，托拉塞米治療CHF療效顯著，能明顯利尿并促進(jìn)患者心功能恢復(fù)，且安全性較好。但受隨訪時(shí)間及受試樣本量的限制，仍有部分結(jié)論同其他研究報(bào)道內(nèi)容存在差異，可排除相關(guān)干擾因素后予以進(jìn)一步分析。

[1]羅良濤，趙慧輝，馮玄超，等.中醫(yī)醫(yī)院冠心病慢性心力衰竭患者臨床流行病學(xué)調(diào)查[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，36（9）：645.

[2]宋文來，李春紅.呋塞米與托拉塞米治療老年慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗短期治療觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14（6）：1026.

[3]魏勇，歐陽平.慢性心力衰竭患者利尿劑抵抗的研究現(xiàn)狀[J].中華內(nèi)科雜志，2010，49（6）：525.

[4]胡大一，馬長生.心血管內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：314-316.

[5]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，中國老年學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì).心血管疾病防治指南和共識(shí)：2014[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：1-17.

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[12] 李廣森，戴婧，李吉，等.托拉塞米與呋塞米治療慢性心衰的療效和安全性Meta分析[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2013，5（6）：578.

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（編輯：黃歡）

Clinical Observation of Torasemide in the Treatment of Chronic Heart Failure

LIU Hui，WANG Xuehui，ZHANG Yongchun，CHEN Zhigang（Dept.of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University，Henan Xinxiang 453100，China）

OBJECTIVE：To observe clinical efficacy and safety of torasemide in the treatment of chronic heart failure（CHF）. METHODS：94 patients with CHF were selected and randomly divided into control group and observation group，with 47 cases in each group.Control group were treated with routine treatment，such as bed rest，oxygen inhalation，control of total body fluid intake，routine anti-heart failure therapy and use of diuretic in 24 h.Based on the above treatment，observation group were treated with Torasemide injection with initial dose of 5-10 mg，qd，gradually increasing to 20 mg/d，maximal does of 40 mg/d.Both group

7 days of continuous treatment.Clinical efficacies were observed in 2 groups as well as serum potassium and sodium，Scr，24 h urine volume and the rate ofⅠ-Ⅱgrade cardiac function before and after treatment.The occurrence of ADR was compared between 2 groups.RESULTS：The total effective rate of observation group was 61.70%，which was significantly higher than that of control group（46.81%），with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in serum potassium and sodium and Scr between 2 groups before and after treatment（P＞0.05）.There was no statistical significance in 24 h urine volume and the rate ofⅠ-Ⅱgrade cardiac function between 2 groups before and after treatment（P＞0.05）；after treatment，24 h urine volume and the rate ofⅠ-Ⅱgrade cardiac function of 2 groups were increased significantly，the observation group was higher than the control group，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in the incidence of ADR between 2 groups（P＞0.05）.CONCLUSIONS：Torasemide is effective for CHF，and can promote diuresis and the recovery of cardiac function with good safety.

Torasemide；Chronic heart failure；Cardiac function；24 h urine volume；Sorum potassium；Serum Sodium

R541.6+1

A

1001-0408（2016）29-4093-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.29.19

河南省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（No.142300410191）

＊主治醫(yī)師，碩士。研究方向：心臟疾病的診斷與治療。電話：0373-4402251。E-mail：liuhuisunnyd@126.com

（2015-12-23

2016-06-15）