李春梅

22220　江蘇省 灌云縣人民醫(yī)院護(hù)理部

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低危初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)道頭位分娩會(huì)陰評(píng)估臨床應(yīng)用探討

李春梅

22220江蘇省 灌云縣人民醫(yī)院護(hù)理部

目的對(duì)低危初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)道頭位分娩會(huì)陰評(píng)估臨床應(yīng)用進(jìn)行探討。方法參照相關(guān)文獻(xiàn)，組織專(zhuān)科醫(yī)護(hù)專(zhuān)家審核評(píng)定，制定適用于臨床的專(zhuān)科會(huì)陰評(píng)估表，利于不同工作年限和經(jīng)驗(yàn)水平助產(chǎn)士對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰條件進(jìn)行同質(zhì)化評(píng)估。將100例低危初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)道頭位自然分娩的產(chǎn)婦按照隨機(jī)分配法分為研究組和對(duì)照組。產(chǎn)后1個(gè)月進(jìn)行家庭入戶(hù)訪視?？偨Y(jié)分析兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰狀況。結(jié)果研究組低危初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)道頭位自然分娩的產(chǎn)婦分娩時(shí)的會(huì)陰條件為“良”或“一般”情況者，經(jīng)過(guò)助產(chǎn)時(shí)嚴(yán)密的會(huì)陰保護(hù)，產(chǎn)后發(fā)生不同程度會(huì)陰裂傷共22例，新生兒頭皮血腫發(fā)生1例。而研究組中經(jīng)選擇性會(huì)陰切開(kāi)無(wú)會(huì)陰裂傷發(fā)生。對(duì)照組出現(xiàn)不同會(huì)陰裂傷30例，新生兒窒息1例和頭皮血腫2例。結(jié)論低危初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)道分娩過(guò)程中，適用性專(zhuān)科會(huì)陰評(píng)估量表可以指導(dǎo)臨床助產(chǎn)人員選擇性實(shí)施會(huì)陰側(cè)切術(shù)，更好地保護(hù)產(chǎn)婦會(huì)陰和保障母嬰安全。

低危初產(chǎn)；頭位分娩；會(huì)陰評(píng)估

隨著國(guó)家對(duì)二胎政策的放開(kāi)，低危初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)道頭位分娩人群勢(shì)必會(huì)越來(lái)越趨于增高走勢(shì)。而經(jīng)產(chǎn)道自然分娩會(huì)陰側(cè)切術(shù)是初產(chǎn)婦常見(jiàn)的助產(chǎn)操作，可推動(dòng)產(chǎn)程進(jìn)展，擴(kuò)大陰道出口，順利娩出胎兒防止產(chǎn)傷發(fā)生，及時(shí)正確地選擇會(huì)陰側(cè)切可以有效避免產(chǎn)鉗等器械助產(chǎn)、肩難產(chǎn)等引起的會(huì)陰嚴(yán)重撕裂傷[1]。臨床產(chǎn)科常規(guī)會(huì)陰側(cè)切對(duì)女性盆底組織結(jié)構(gòu)的影響，不僅表現(xiàn)在生理、心理方面，還會(huì)影響對(duì)下一胎的生育過(guò)程，因此選擇性切開(kāi)在臨床助產(chǎn)工作中很重要。但是目前臨床對(duì)會(huì)陰評(píng)估分級(jí)尚無(wú)成熟的參照標(biāo)準(zhǔn)[2]。通過(guò)臨床實(shí)踐，我院產(chǎn)科制定了適用性專(zhuān)科會(huì)陰評(píng)估表，對(duì)臨床產(chǎn)科低危初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)道頭位分娩選擇性會(huì)陰切開(kāi)術(shù)提供了參照標(biāo)準(zhǔn)，減少了產(chǎn)后會(huì)陰裂傷和保證了新生兒的安全?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院產(chǎn)科2011年1月至2013年1月頭位陰道自然分娩的100例低危初產(chǎn)婦，按照數(shù)字隨機(jī)分配法分為研究組50例和對(duì)照組50例。研究組產(chǎn)婦年齡20歲～34歲，平均年齡(24.5±2.24)歲。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡21歲～35歲，平均年齡(23.3±3.32)歲。兩組產(chǎn)婦年齡、一般情況、文化程度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面無(wú)顯著差異，具有可比性(P>0.05)，且均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 參考相關(guān)產(chǎn)科權(quán)威專(zhuān)家文獻(xiàn)資料[3]，結(jié)合臨床實(shí)踐，經(jīng)過(guò)產(chǎn)科醫(yī)療專(zhuān)家指導(dǎo)，全科討論通過(guò)并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，制定產(chǎn)科適用性專(zhuān)科會(huì)陰評(píng)估表。評(píng)估表采用八項(xiàng)指標(biāo)，分別是會(huì)陰彈性、會(huì)陰伸展度、會(huì)陰體高度、會(huì)陰體厚度、會(huì)陰有無(wú)炎癥、會(huì)陰有無(wú)水腫、會(huì)陰顏色、會(huì)陰有無(wú)細(xì)裂紋，在胎頭撥露5～6cm或胎頭著冠時(shí)對(duì)會(huì)陰條件進(jìn)行評(píng)估、判斷、分級(jí)，通常將會(huì)陰條件評(píng)估為“良、一般、差”三個(gè)等級(jí)。低危初產(chǎn)婦分娩過(guò)程中，對(duì)會(huì)陰條件評(píng)級(jí)為“良”或“一般”人群只給予嚴(yán)密會(huì)陰保護(hù)，對(duì)評(píng)級(jí)定為“差”者全部選擇限制性會(huì)陰側(cè)切術(shù)。對(duì)照組則根據(jù)產(chǎn)科常規(guī)指征要求，在胎頭撥露3-4cm時(shí),助產(chǎn)士可以憑臨床工作經(jīng)驗(yàn)判斷決定是否行會(huì)陰側(cè)切術(shù)[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 會(huì)陰損傷評(píng)估包括會(huì)陰完整、會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰裂傷分級(jí)以及新生兒窒息、頭皮血腫的發(fā)生。產(chǎn)后1個(gè)月由助產(chǎn)士進(jìn)行家庭入戶(hù)訪視。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料發(fā)生率用百分比表示，行卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 參照設(shè)計(jì)適用性專(zhuān)科會(huì)陰評(píng)估表(產(chǎn)科醫(yī)護(hù)專(zhuān)家評(píng)審?fù)ㄟ^(guò))

項(xiàng)目0分1分3分5分20分計(jì)分年齡(周歲)20～2916～1930～35>35或<16既往產(chǎn)次足月≥1未足月≥10孕周(周)37～420.會(huì)陰體長(zhǎng)度(cm)3～44～7<3或>7會(huì)陰彈性良一般差會(huì)陰陰道瘢痕、水腫、炎癥、裂傷等情況無(wú)有1項(xiàng)局部病變有≥2項(xiàng)局部病變?nèi)焉锊l(fā)癥無(wú)輕度中度重度胎兒宮內(nèi)窘迫胎心監(jiān)護(hù)正常有減速恢復(fù)快明顯宮內(nèi)窘迫胎兒大小(估計(jì))2500～29993000～34993500～3999≥4000<2500第二產(chǎn)程時(shí)間初產(chǎn)婦30～5960～8990～120<30>120經(jīng)產(chǎn)婦>60

2.2 會(huì)陰評(píng)估與會(huì)陰損傷結(jié)局情況 研究組中會(huì)陰評(píng)估為“良”時(shí)嚴(yán)密會(huì)陰保護(hù)措施下6例產(chǎn)婦會(huì)陰均保持完整，會(huì)陰裂傷發(fā)生12例，其中10例Ⅰ度會(huì)陰裂傷，2例Ⅱ度會(huì)陰裂傷。會(huì)陰評(píng)估為“一般”時(shí)，嚴(yán)密會(huì)陰保護(hù)措施下2例產(chǎn)婦會(huì)陰均保持完整，會(huì)陰裂傷發(fā)生14例，其中10例Ⅰ度會(huì)陰裂傷，4例Ⅱ度裂傷。當(dāng)會(huì)陰評(píng)估為“差”時(shí)，16例均選擇會(huì)陰側(cè)切術(shù)，無(wú)一例出現(xiàn)會(huì)陰撕裂傷，會(huì)陰側(cè)切率24%，對(duì)于對(duì)照組67%(P<0.05)。見(jiàn)表1

表1 兩組低危產(chǎn)婦會(huì)陰評(píng)估與會(huì)陰損傷比較(例)

*與對(duì)照組比較P<0.05

2.3 新生兒情況 研究組中1例新生兒發(fā)生頭皮血腫，1個(gè)月后家庭訪視時(shí)血腫完全消退，無(wú)新生兒窒息發(fā)生。對(duì)照組中新生兒發(fā)生頭皮血腫2例、新生窒息1例。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

會(huì)陰側(cè)切術(shù)是為了胎兒順利出生的一種手術(shù)，會(huì)陰側(cè)切術(shù)是在會(huì)陰部做一斜形切口。側(cè)切可以防止產(chǎn)婦會(huì)陰撕裂、保護(hù)盆底肌肉。國(guó)內(nèi)進(jìn)行一胎順產(chǎn)側(cè)切的原因除了生理原因之外更深層的問(wèn)題是醫(yī)療事故倒舉制度。若因未實(shí)行側(cè)切導(dǎo)致順產(chǎn)產(chǎn)婦會(huì)陰撕裂，產(chǎn)婦打官司時(shí)院方可因未行側(cè)切而承擔(dān)所有責(zé)任。所以在目前醫(yī)療情勢(shì)下為避免出現(xiàn)意外情況，公立醫(yī)院都有實(shí)行順產(chǎn)側(cè)切的默契。那么，會(huì)陰切開(kāi)術(shù)是適當(dāng)?shù)尼t(yī)療的處置還是過(guò)度醫(yī)療，以及會(huì)陰切開(kāi)術(shù)執(zhí)行時(shí)機(jī)，一直都是產(chǎn)科臨床同行們探索和研究的問(wèn)題。

分娩過(guò)程中有些情況下陰道產(chǎn)可能會(huì)導(dǎo)致會(huì)陰裂傷，尤其是初產(chǎn)婦因會(huì)陰部組織較緊，陰道口較小，當(dāng)胎兒的頭及肩娩出時(shí)會(huì)陰部易被撕裂，而被撕裂的傷口會(huì)比切開(kāi)的傷口難縫合得多，出血也不易止住，嚴(yán)重的可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后排尿和排便功能異常。一般當(dāng)產(chǎn)婦發(fā)生以下情況時(shí)，應(yīng)采用會(huì)陰側(cè)切術(shù)(1)初產(chǎn)婦在陰道分娩中需要手術(shù)助產(chǎn)，如胎頭吸引器助產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)或臀位產(chǎn)，宜行側(cè)切手術(shù)。 (2)有的產(chǎn)婦的會(huì)陰體過(guò)長(zhǎng)過(guò)緊，或者胎兒的頭顱過(guò)大，或過(guò)期妊娠怕胎兒頭骨過(guò)硬，為了避免娩出時(shí)損傷會(huì)陰或直腸。 (3)有時(shí)雖然胎兒的頭圍不大，但是由于會(huì)陰較緊，導(dǎo)致第二產(chǎn)程時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或已經(jīng)發(fā)生胎兒宮內(nèi)窒息等緊急情況，必須盡快結(jié)束分娩。 (4)有時(shí)第一產(chǎn)程的時(shí)間太長(zhǎng)，產(chǎn)婦出現(xiàn)了一些異常情況，有可能不能耐受長(zhǎng)時(shí)間的分娩過(guò)程，為了縮短分娩時(shí)間。 (5)特殊情況，如本來(lái)產(chǎn)程進(jìn)行得很順利，但突然出現(xiàn)了胎兒窘迫或臍帶脫垂等異常情況，為了挽救胎兒，必須加速經(jīng)陰道分娩時(shí)，需行切開(kāi)手術(shù)。助產(chǎn)士接產(chǎn)時(shí)要準(zhǔn)確判斷會(huì)陰條件，運(yùn)用會(huì)陰保護(hù)技術(shù)，可明顯降低自然分娩中的會(huì)陰切開(kāi)率，同時(shí)并不增加會(huì)陰裂傷[5]。

經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐和文獻(xiàn)資料分析對(duì)比，我們將低危初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)道頭位分娩會(huì)陰評(píng)估進(jìn)行設(shè)計(jì)和臨床應(yīng)用，依據(jù)評(píng)估表對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰進(jìn)行科學(xué)的綜合評(píng)估，探討會(huì)陰切開(kāi)術(shù)是否執(zhí)行以及選擇合適的執(zhí)行時(shí)機(jī)，通常在預(yù)先評(píng)估會(huì)陰切開(kāi)后，產(chǎn)程進(jìn)展到第二產(chǎn)程胎頭快露出陰道口時(shí)，就會(huì)在第一時(shí)間判斷胎兒大小，會(huì)不會(huì)造成會(huì)陰嚴(yán)重撕裂等因素，會(huì)陰條件良好和一般時(shí)首選會(huì)陰保護(hù)，會(huì)陰情況差時(shí)及時(shí)選擇會(huì)陰側(cè)切術(shù)，極大程度的保護(hù)了產(chǎn)婦免受會(huì)陰撕裂傷害，同保證了新生兒的安全[6]。所以，我們結(jié)合臨床進(jìn)行低危初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)道頭位分娩會(huì)陰評(píng)估，可以使會(huì)陰得以更好的保護(hù)，避免醫(yī)源性損傷，也從而能體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理人性化服務(wù)特點(diǎn)。

[1] 王秀梅,劉鳳娥,皮桂玲,等.會(huì)陰體長(zhǎng)度及彈性評(píng)估在初產(chǎn)婦分娩中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2008,20(23):4-6.

[2]陳彩平,陸瑞光,楊迪瓊.自然分娩會(huì)陰切開(kāi)評(píng)估表的設(shè)計(jì)和應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù),2013,12(8):792-794.

[3]劉鳳娥,陳殿紅.初產(chǎn)婦分娩期預(yù)測(cè)會(huì)陰體長(zhǎng)度及彈性度的臨床效果[J].中國(guó)婦幼保健,2010(8):1039:1041.

[4]孔欣,郭培奮.經(jīng)陰道頭位分娩中倡導(dǎo)限制會(huì)陰切開(kāi)[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科志,2012,28(2):117-120.

[5]張宏玉,謝春麗.低危初產(chǎn)婦正常分娩會(huì)陰側(cè)切的病例對(duì)照研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(5):10-12.

[6]鄒虹,金愛(ài)英,施芹.會(huì)陰評(píng)估在低危初產(chǎn)婦自然分娩中的價(jià)值[J].江蘇醫(yī)藥,201541(16):1963-1963.

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.06.009

2095—9559(2016)06—2613—02

2016-04-07