趙昌杰,陳 林

(東臺(tái)市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科,江蘇 東臺(tái)224200)

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首次ERCP膽管插管失敗患者行第二次ERCP的臨床價(jià)值

趙昌杰,陳 林

(東臺(tái)市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科,江蘇 東臺(tái)224200)

隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，ERCP及相關(guān)技術(shù)已成為治療肝膽胰疾病的主要方法[1]。ERCP首次膽管插管成功率不能達(dá)到100%，部分患者第一次膽管插管失敗后選擇其他治療方案[2]。本文研究我院ERCP膽管插管困難患者進(jìn)行第二次插管的臨床意義，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取我院消化科2013年3月-2015年6月ERCP膽管插管困難患者35例，所有研究對(duì)象均同意參與研究，術(shù)前簽署知情同意書。其中男性18例，女性17例，年齡45-84歲，平均年齡63.2±13.2歲。疾病類型：29例膽總管結(jié)石、6例膽管癌。ERCP插管困難定義：采用常規(guī)器械或方法(如導(dǎo)管、乳頭切開和導(dǎo)絲插管)不能順利進(jìn)入膽管，反復(fù)嘗試5次以上或總操作時(shí)間超過(guò)15分鐘仍無(wú)法完成插管的ERCP[3]。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均行胃鏡檢查，排除上消化道惡性腫瘤及梗阻；口服抗凝及抑制血小板聚集藥物患者停服上述藥物一周；手術(shù)前12 h禁食禁水。應(yīng)用十二指腸鏡、內(nèi)鏡附件完成ERCP操作。所有研究對(duì)象進(jìn)行ERCP膽管插管，首次失敗后將乳頭切開繼續(xù)進(jìn)行膽管插管，如果膽管插管完成即進(jìn)行后續(xù)診斷及治療；如果切開乳頭繼續(xù)插管在60分鐘內(nèi)未成功插管即停止插管，根據(jù)患者病情擇期行第二次ERCP插管手術(shù)?；颊咝g(shù)后均予預(yù)防感染及預(yù)防急性胰腺炎治療。

1.3 觀察指標(biāo)

患者每次手術(shù)后3 h、12 h、24 h檢測(cè)血清淀粉酶并觀察腹痛、發(fā)熱、出血情況。當(dāng)患者血清淀粉酶含量高于正常值3倍及以上伴有惡心、嘔吐、腹痛，持續(xù)24 h以上診斷為術(shù)后胰腺炎；當(dāng)患者血清淀粉酶含量高于正常值3倍及以上，不伴有其他臨床癥狀診斷為高淀粉酶血癥[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次實(shí)驗(yàn)研究使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件處理所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分比(%)記錄，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果中P<0.05表示具有臨床意義。

2 結(jié)果

2.1 ERCP插管成功率統(tǒng)計(jì)

第一次ERCP插管成功率65.7%，第二次ERCP插管成功率50%，35例患者行ERCP插管總成功率83.6%(29/35)顯著高于第一次插管成功率，數(shù)據(jù)差異具有臨床意義(P<0.01)；第二次膽管插管成功率低于第一次膽管插管成功率(P<0.05)。結(jié)果統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 ERCP插管成功率統(tǒng)計(jì)[n(%)]

2.2 ERCP插管并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)

第一次ERCP插管中有6例(17.14%)發(fā)生并發(fā)癥，第二次ERCP插管中有3例(25%)發(fā)生并發(fā)癥，所有行ERCP插管患者中有9例(25.71%)發(fā)生并發(fā)癥。第二次ERCP及總體ERCP插管并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于第一次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果統(tǒng)計(jì)見表2。

表2 ERCP插管并發(fā)癥發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)[n(%)]

3 討論

ERCP是微創(chuàng)內(nèi)窺鏡技術(shù)，目前臨床上已廣泛用于診斷和治療肝膽胰疾病，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切、醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較少等優(yōu)勢(shì)，有部分取代外科手術(shù)的趨勢(shì)。當(dāng)機(jī)體十二指腸發(fā)生病變、既往行胃腸道手術(shù)、解剖結(jié)構(gòu)異常等情況時(shí)，十二指腸乳頭的解剖學(xué)位置、形態(tài)等均發(fā)生較大變化，增加插管難度。如果反復(fù)進(jìn)行乳頭插管，刺激十二指腸乳頭會(huì)造成乳頭開口部位黏膜水腫、十二指腸蠕動(dòng)速度加快，降低插管成功率[5]。對(duì)第一次ERCP插管失敗的患者，可選擇外科手術(shù)治療或擇期再行第二次ERCP治療。

本研究結(jié)果表明：第一次ERCP插管成功率明顯高于第二次ERCP插管成功率；經(jīng)過(guò)第二次ERCP插管，總體ERCP插管成功率明顯高于第一次ERCP插管成功率。但第二次ERCP插管并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于第一次ERCP插管。研究結(jié)果與部分國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)告不同[1,4]，可能與病例的選擇及術(shù)者的操作熟練程度不同有關(guān)。

第一次ERCP插管失敗的患者經(jīng)第二次ERCP插管仍有高達(dá)50%的成功率，說(shuō)明經(jīng)兩次ERCP插管可顯著提高總體插管成功率；但仍有高達(dá)16.3%的患者經(jīng)兩次ERCP插管仍失敗，且行第二次ERCP插管有25%的患者有合并癥。對(duì)這些患者而言，第二次ERCP治療明顯加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及軀體上的痛苦，尤其在目前的醫(yī)療環(huán)境下，可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生，因此，對(duì)第二次行ERCP插管的患者，加強(qiáng)醫(yī)患溝通就顯得尤為重要。

綜上所述，對(duì)首次ERCP插管失敗的患者行第二次ERCP治療可提高總體插管成功率，技術(shù)安全、可靠，在技術(shù)上是可行的，但在實(shí)際操作中仍應(yīng)盡可能在與患方充分溝通、理解的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

[1]俞 力,許昌芹,王擁軍,等.ERCP 插管困難患者行二次 ERCP 的臨床價(jià)值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2014,31(6):321.

[2]彭曉波,楊云生,令狐恩強(qiáng).經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后并發(fā)癥的影響因素探討[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2010,22(4):217.

[3]王書智，于鳳海，陸 蕊，等．十二指腸乳頭插管困難時(shí)的操作策略[J]．中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27(1)：16.

[4]劉建強(qiáng),李達(dá)周,張志堅(jiān),等.二次 ERCP 對(duì)初次膽管插管失敗患者的價(jià)值評(píng)估[J].中華胰腺病雜志,2015,15(4):272.

[5]藏傳蘭,葉春福,曾 毓,等.80 歲以上患者治療性 ERCP 的臨床應(yīng)用及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2010,30(15):2209.

1007-4287(2016)10-1675-02

2015-11-27)