王明睿，周洪瀾，高寶山

(吉林大學第一醫(yī)院 泌尿系統(tǒng)疾病診治中心，吉林 長春130021)

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*通訊作者

膀胱腺癌2例報告

王明睿，周洪瀾，高寶山*

(吉林大學第一醫(yī)院 泌尿系統(tǒng)疾病診治中心，吉林 長春130021)

膀胱腺癌發(fā)病率低，僅占膀胱惡性腫瘤的0.5%-2%[1]。膀胱腺癌的生物學行為特殊，具有明顯的浸潤性和轉移性，惡性程度高，預后差，目前臨床總體治療效果并不樂觀?，F(xiàn)總結本中心經(jīng)手術治療的2例膀胱腺癌患者，并回顧性分析膀胱腺癌相關文獻資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例1，女，67歲，因間斷性無痛肉眼血尿15天入院。泌尿系彩超：膀胱腔內(nèi)可見一32 mm×21 mm實質(zhì)性低回聲團塊，周圍散在點狀血流信號。磁共振盆腔平掃：膀胱前壁中線區(qū)可見團塊影，大小約3.2 cm，T1WI呈等及稍高信號，T2WI呈不均勻稍高信號，病變向膀胱外突出，與臍尿管分界不清(圖1)。膀胱鏡檢查：膀胱前壁偏右側可見一直徑約2.5 cm的暗紅色球形腫物，表面附著壞死物質(zhì)，部分呈濾泡樣改變。

病例2，男，47歲，因間歇性肉眼血尿伴尿痛1個月入院。既往膀胱結石病史，26年前行膀胱切開取石術。泌尿系彩超：膀胱左后壁見一中等略強回聲，大小15.7 mm×4.8 mm，改變體位未見明顯移動，與前列腺分界欠清，其內(nèi)未見明顯血流。磁共振盆腔平掃：膀胱腔內(nèi)見結節(jié)樣異常信號影，大小約9.0 mm×5.0 mm，T1WI呈稍高信號，T2WI呈稍低信號，與膀胱后壁分界不清。雙側精囊腺信號減低。雙側腹股溝區(qū)、雙側髂血管旁見多個結節(jié)，大小約4.0 mm-9.0 mm(圖2)。膀胱鏡檢查：膀胱三角區(qū)尿道內(nèi)口6點處可見一腫物，大小約15 mm×15 mm，寬基底，腫物表面光滑。膀胱鏡下留取病理提示：膀胱中分化腺癌。

1.2 手術方式及術后病理

病例1：行膀胱部分切除術，術中見膀胱頂?shù)妆诮唤缣幱写笮〖s30 mm×25 mm×25 mm腫瘤，突入膀胱，表面有出血及壞死組織附著，質(zhì)地偏硬。距腫瘤2 cm處用電刀環(huán)形切開膀胱黏膜、肌層直至顯露脂肪，腫瘤附著于腹膜，圍繞腫瘤切除腹膜，并向臍部切除，尋找到臍尿管，近臍部高位切斷。將膀胱腫瘤處全層膀胱壁連同覆蓋腹膜、部分臍尿管一并切除。術后剖開腫物，切面灰白色、實性、質(zhì)韌。術后病理：粘液腺癌，侵及膀胱結締組織。腫瘤體積30 mm×25 mm×25 mm，切面灰白色、實性、質(zhì)韌。神經(jīng)可見癌浸潤，脈管未見癌浸潤，周切緣未見癌浸潤(圖3)。免疫組化：CK20(+)，CK7(-)，Villin(+)，β-catenin(漿+)。

病例2：行經(jīng)腹腹腔鏡膀胱根治性切除術，回腸膀胱術。術后剖開膀胱，距尿道切緣34 mm，距左側輸尿管開口40 mm，距右側輸尿管開口5 mm，膀胱底壁見一腫物，大小約8.0 mm×6.0 mm×5.0 mm，切面淡褐色，實性、質(zhì)脆。術后病理：膀胱腺癌，中分化，侵及上皮下結締組織，脈管及神經(jīng)未見癌浸潤(圖4)。免疫組化：CK20(+)，CK7(灶狀+)，KI-67(+40%)，Villin(+)，CDX-2(部分+)，β-catenin(細胞質(zhì)+)。

2 討論

2.1 膀胱腺癌的組織來源及分類

膀胱腺癌根據(jù)其組織來源不同被分為原發(fā)性膀胱腺癌、臍尿管腺癌和繼發(fā)性膀胱腺癌[2]。根據(jù)腫瘤的病理特點，又可將膀胱腺癌分為黏液腺癌、乳頭狀癌、印戒細胞癌、非特異性癌及混合性癌五類。目前認為膀胱腺癌的組織來源有三種：①胚胎臍尿管殘留：腫瘤多發(fā)生于膀胱的前壁或頂壁；②膀胱壁內(nèi)胚胎腺的殘留：腫瘤時常發(fā)生于膀胱三角區(qū)、頸部，亦可發(fā)生于其他部位；③膀胱尿路上皮組織化生：膀胱長期經(jīng)慢性炎癥、結石或致癌物的刺激，導致尿路上皮向黏膜固有層增殖，形成上皮芽，之后逐漸形成von Brunn巢，再轉化為腺性或囊性膀胱炎，最終發(fā)展為膀胱腺癌[3]。其中膀胱尿路上皮組織化生被認為是原發(fā)性膀胱腺癌的主要病因。

2.2 膀胱腺癌的流行病學及臨床表現(xiàn)

膀胱腺癌發(fā)病率低，僅占膀胱腫瘤的0.5%-2%。

于膀胱前壁中線區(qū)見大小約32 mm團塊影，呈不均勻稍高信號，病變向膀胱外突出，與臍尿管分界不清。

圖1 盆腔磁共振平掃，T2W1加權像

膀胱腔內(nèi)見大小約9.0 mm×5.0 mm結節(jié)樣稍低信號影，與膀胱后壁分界不清。

圖2 盆腔磁共振平掃，T2W1加權、脂肪抑制像

腫瘤組織內(nèi)見大量粘液分泌，部分區(qū)域形成粘液湖。粘液湖內(nèi)有腺癌細胞漂浮其中。腫瘤分化較好，以腺管樣及篩狀結構為主。細胞漿內(nèi)有粘液分泌，部分區(qū)域有印戒細胞形成。HE染色，40×。

圖3 病例1術后病理

腫瘤大部分由結腸型腺性成分組成，分化程度較好，大量腺管形成。腺腔排列紊亂，組織異型性明顯。HE染色，40×。

圖4 病例2術后病理

繼發(fā)性膀胱腺癌的診斷、治療及預后與原發(fā)灶密切相關，本文不做討論。原發(fā)性膀胱腺癌的平均發(fā)病年齡為60歲，臍尿管腺癌為50歲，均以男性多見[1]。

膀胱腺癌的臨床表現(xiàn)與膀胱尿路上皮癌相似，最常見的癥狀為肉眼血尿，其次是尿路刺激癥狀，但血尿及尿路刺激癥狀的發(fā)生較膀胱尿路上皮癌晚；部分患者可有黏液尿，黏液量不等，稠厚者可阻塞尿道而發(fā)生尿潴留，這是膀胱腺癌的特點之一。起源于膀胱頂部臍尿管的腺癌，位置隱匿，多無癥狀，少部分患者以觸及下腹部腫物為首發(fā)癥狀。部分患者有反復腺性膀胱炎發(fā)作或膀胱結石的病史。

2.3 膀胱腺癌的診斷及治療

膀胱腺癌的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、B超、CT檢查、MRI和膀胱鏡。其中膀胱鏡檢查可直接觀察腫瘤的大小、位置、形態(tài)，并可留取腫瘤組織活檢明確診斷。而B超、CT檢查、MRI對腫瘤的臨床分期具有重要意義。

膀胱腺癌因其癥狀出現(xiàn)晚、惡性程度高、浸潤深、轉移早、對放化療不敏感等特點，至今手術治療仍是其最主要的治療方法。膀胱腺癌極易向深部浸潤，因此對于確診的膀胱腺癌，應慎行膀胱腫瘤電切術。對于膀胱頸部、三角區(qū)、廣基或多發(fā)的體部腫瘤宜直接行膀胱根治性切除術[3]。臍尿管腺癌的治療通常為臍尿管切除以及膀胱部分切除，Siefker-Radtke等[4]認為廣泛的部分切除(切緣陰性)與膀胱根治性切除的療效相近。對其他部位的局限性病灶也可行擴大的膀胱部分切除術，但需嚴格把握其適應癥，并提倡術中行快速病理檢查手術切緣，根據(jù)快速病理結果決定手術范圍。對于保留膀胱的患者，術后還應規(guī)律行膀胱灌注。對于術后是否需要常規(guī)行局部放療，目前仍有爭議，部分研究認為放療可降低腫瘤的復發(fā)及遠處轉移率，從而延長患者的生存時間。而也有學者認為腺癌對放療不敏感，而且放療可以引起多種并發(fā)癥，如腹瀉、腸梗阻、腎功能損害等，不主張常規(guī)應用[5]。

2.4 膀胱腺癌的預后

膀胱腺癌的惡性程度高，易轉移，預后差。其預后與腫瘤分期密切相關，因此早期診斷應更加積極、徹底的手術是改善膀胱腺癌預后的關鍵。

[1]Grignon D J,Ro J Y,Ayala A G,et al．Primary adenocarcinoma of the urinary- bladder-a clinicopathological analysis of 72cases[J]．Cancer，1991，67(8)：2165．

[2]江偉凡，孫 光，劉曉強，等．原發(fā)性非臍尿管型膀胱黏液腺癌臨床病理學特點分析[J]．中華泌尿外科雜志,2010,31(4):273．

[3]張榮明,沈周俊,何 威,等.膀胱腺癌診斷及治療的臨床分析(附32例報告)[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志,2011,(6):333.

[4]Siefker-Radtke AO,Gee J,Shen Y,et al.Multimodalitymanagement of urachal carcinoma: the M.D.Anderson Cancer Center experience[J]．J Urol,2003,169(4):1295．

[5]吳美榮,吳志華.膀胱腺癌的診斷與治療進展[J].中國醫(yī)藥指南,2011,20:46.

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