辛 悅，付明杰，趙俊軍

(大連市中心醫(yī)院 病理科， 遼寧 大連116000)

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*通訊作者

腎及腎周脂肪囊內(nèi)多發(fā)性血管平滑肌脂肪瘤1例報告

辛 悅，付明杰，趙俊軍*

(大連市中心醫(yī)院 病理科， 遼寧 大連116000)

1 臨床資料

患者女，45歲。因體檢超聲發(fā)現(xiàn)左腎多發(fā)占位，門診以“腎腫物”收入我院治療。病程中無血尿及尿痛，無尿頻，尿急，尿不盡感，不伴有惡心嘔吐，無心悸氣短，無咳嗽咳血。既往無冠心病史及遺傳病家族史。體溫36.5℃，心率80次/min，呼吸18次/min，血壓120/79 mmHg。全身體格檢查：表情自如，言語流利，神志清楚，步態(tài)正常。全身皮膚及黏膜正常，無皮疹。雙眼眼瞼及結(jié)膜未見異常。?？茩z查：雙側(cè)腰部皮膚無紅腫，身軀無隆起及叩痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)，膀胱區(qū)均無隆起及壓痛。雙腎增強CT示：左腎見多發(fā)，大小不等的混雜密度腫塊影，邊界清楚，內(nèi)部見脂肪密度，實質(zhì)成分明顯強化。臨床診斷為左腎多發(fā)病變，于全麻下行腹腔鏡左腎及輸尿管切除術(shù)。術(shù)中見：腎皮質(zhì)菲薄，張力較高，背側(cè)局部粘連明顯，輸尿管質(zhì)地柔軟。

2 病理檢查

腎臟及輸尿管，腎臟及脂肪囊內(nèi)可見多枚結(jié)節(jié)，與周圍組織界清，D=0.3-4.5cm，切面灰白灰黃，質(zhì)略軟，局部可見灶狀出血。鏡下見：大量的梭形平滑肌細胞，胞漿豐富且嗜酸，核圓形，可見核仁，呈束狀圍繞畸形的血管排列；血管壁厚薄不均，無彈力膜，部分管壁可見玻璃樣變性；其間散在分布少數(shù)成熟的脂肪細胞(圖1、2)。

免疫組織化學(xué)： HMB-45(圖3)，S-100，actin梭形平滑肌細胞陽性；Ki-67陽性，約2%；CK，CD117，CD34均為陰性。病理診斷：(左側(cè))腎及腎周脂肪囊：多發(fā)性血管平滑肌脂肪瘤(經(jīng)典型)。

3 討論

血管周上皮樣細胞腫瘤(neoplasma with perivascular epithelioid cell differentiation,PEComas)是一組罕見的間葉源性腫瘤，在組織學(xué)及免疫組織化學(xué)上有其獨特的表現(xiàn)。在遺傳學(xué)上，有文獻報道稱PEComa不同程度的表達TFE3蛋白(結(jié)合于免疫球蛋白重鏈基因增強子的轉(zhuǎn)錄因子3蛋白)，其總表達率可高達30%-100%[1]，另有文獻證實結(jié)節(jié)性硬化性復(fù)合物蛋白1/2(TSC1/TSC2)等基因突變與PEComa有關(guān)。而TSC1/TSC2的突變也是引起結(jié)節(jié)性硬化癥(Tuberous sclerosis complex，TSC)的原因[2]。換言之，在遺傳學(xué)上認為PEComa與TSC可伴發(fā)。其家族成員包括：腎和肝血管平滑肌脂肪瘤(Angiomyolipoma，AML)、肺透明細胞“糖”瘤(clear cell“sugar”tumor，CCST)、淋巴管平滑肌瘤病(1ymphangioleiomyomatosis，LAM)。其中，AML發(fā)病率較高。AML，又稱錯構(gòu)瘤，是由不同比例的畸形血管，平滑肌細胞及成熟的脂肪細胞三種成分組成，是較為常見的良性腫瘤。好發(fā)于腎臟，其次腎外，肝，肺，淋巴結(jié)以及腹膜后軟組織。此病以女性多見，臨床癥狀多為腰部隱痛，酸痛或脹痛，血尿，自發(fā)性破裂出血伴突發(fā)性持續(xù)腰部劇烈疼痛，部分病例可無自覺癥狀，因體檢發(fā)現(xiàn)腫物而就診。本例為老年女性，體檢發(fā)現(xiàn)左腎包塊，平素未見明顯臨床癥狀，為求進一步診治而收入我院。AML臨床分為兩型，Ⅰ型：發(fā)病早，多為青少年，有家族史，雙側(cè)多發(fā)，腫瘤體積小，局部癥狀不明顯，常伴有智力低下，癲癇及TSC；Ⅱ型：多見于中年女性，不伴有家族史，單側(cè)多發(fā)，腫瘤體積大，不伴有TSC[3]。本例具有典型的臨床Ⅱ型表現(xiàn)。AML發(fā)生在左側(cè)腎及腎周脂肪囊內(nèi)，不伴有家族史及TSC的神經(jīng)，皮膚，眼部及心臟等臨床癥狀。在病理學(xué)上，單側(cè)多發(fā)的AML并不多見，病變?nèi)舫识嘣?，多提示可能合并TSC。因國內(nèi)有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示33.3%的單側(cè)多發(fā)AML患者伴有TSC；而國外有文獻統(tǒng)計數(shù)據(jù)甚至高達為50%[4]，而本例AML經(jīng)臨床各項檢查證實并未合并TSC，比較少見。

圖1 腎AML，由畸形血管，梭形的平滑肌細胞及成熟脂肪細胞組成(HEX5)

圖2 腎周脂肪囊內(nèi)AML組織，可見脂肪組織背景下，平滑肌細胞圍繞在薄壁血管周圍(HE X5)

圖3 腎AML 散在上皮樣細胞HMB-45(+)SP法 (X20)

在病理學(xué)上，AML按形態(tài)學(xué)分為經(jīng)典型及上皮樣型。經(jīng)典型AML多由不同比例的血管，脂肪組織及平滑肌細胞構(gòu)成。其中血管成分多呈不規(guī)則扭曲狀，且管壁厚薄不均，無彈力膜，部分管壁可伴有玻璃樣變性。平滑肌細胞以梭形為主，多無明顯異型性，常圍繞血管排列。脂肪多以成熟脂肪細胞為主。上皮樣AML主要以體積較大的上皮樣細胞為主，細胞圓形或多邊形，多呈片狀或梁索狀排列，以套袖樣分布于血管周圍，其胞質(zhì)豐富且呈 嗜酸性顆粒狀，核大呈空泡狀，核仁清晰。其間散在分布著成熟的脂肪細胞[5]。本例鏡下可見，大量的梭形平滑肌呈束狀排列在畸形薄壁血管周圍，其間散在分布成熟的脂肪細胞，屬于比較典型的經(jīng)典型AML。AML具有黑色素瘤的特征，其上皮成分特異性表達HMB-45和Melan A等標記物。有文獻稱，對上皮樣AML的惡性或惡性潛能的評估可參考腫瘤組織中Ki-67，P53的表達情況[6]。本例HMB-45，S-100，actin均呈陽性表達，與文獻相符。

在腎臟中發(fā)生的AML，應(yīng)與透明細胞性腎細胞癌，透明細胞肉瘤，間胚葉母細胞瘤，胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)等疾病相鑒別。(1)透明細胞性腎細胞癌，多以透明細胞為主，缺乏脂肪及畸形血管成分。免疫組化，透明細胞性腎細胞癌HMB-45陰性，CK，CD10陽性；AML與之相反。(2)透明細胞肉瘤，好發(fā)于兒童，早期易有骨轉(zhuǎn)移發(fā)生，二者從形態(tài)學(xué)上易于區(qū)分。在免疫組織化學(xué)上，透明細胞肉瘤vimentin，Bcl-2陽性表達。(3)間胚葉母細胞瘤，多發(fā)于嬰幼兒，且單一成分，與腎小球和腎小管伴行。(4)AML發(fā)生在腎外時，應(yīng)與GIST相鑒別，免疫組化前者HMB-45陽性，后者CD117、CD34陽性。(5)其他疾病：如平滑肌肉瘤，高分化脂肪肉瘤，也應(yīng)注意與AML鑒別。除了充分取材在形態(tài)學(xué)上進行分辨之外，HMB-45陽性有助于診斷。本例除了HMB-45陽性表達外，CK、CD117、CD34為陰性，以資鑒別。

對于AML的治療多采取手術(shù)治療。經(jīng)隨訪，本例患者經(jīng)手術(shù)治療后，恢復(fù)良好，排尿正常，日常生活未受影響。

[1]謝桂芳，李志霞，田雪紅.血管周上皮樣細胞腫瘤的研究進展[J].中國實驗診斷學(xué)，2013,17(6)：1160.

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[4]沈崇星，葉剛，方針強，等．57例腎血管平滑肌瘤患者診療分析：單中心臨床經(jīng)驗及文獻綜述[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(27)：3072．

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2015-07-17)