周海英

【摘要】心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于心排血量絕對(duì)或相對(duì)不足，不能滿足機(jī)體代謝需要而產(chǎn)生的一種臨床病理綜合征，也可以說是由于心室功能失常及病理重構(gòu)而導(dǎo)致的漸進(jìn)性綜合征。各種原因引起的心臟負(fù)荷過重，心肌病損及收縮力減弱，都可導(dǎo)致心力衰竭，臨床上以肺循環(huán)或體循環(huán)淤血和組織灌注不足為主要特征，常是各種心血管疾病的最終結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】心力衰竭；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.18.0.02

工業(yè)國(guó)家心力衰竭的患病率已達(dá)總?cè)丝诘?%，美國(guó)45歲以上人群患病率為2.5%（35萬），歐洲人口中患者有200萬～1000萬之多，且預(yù)后極差，6年內(nèi)死亡率高達(dá)82%。心力衰竭分類方法很多：按解剖部位可分為左側(cè)心力衰竭、右側(cè)心力衰竭、全心衰竭；按病理生理改變，可分為收縮功能不全性心力衰竭、舒張功能不全性心力衰竭；按心排血量絕對(duì)或相對(duì)不足，可分為高排血量心力衰竭和低排血量心力衰竭。

1 概 述

1.1 慢性心力衰竭

（1）病理生理機(jī)制，心排血量代表心臟的工作效能。影響心排血量的因素有：心臟的容量負(fù)荷、壓力負(fù)荷、心肌收縮力、心率、心室的順應(yīng)性等，當(dāng)各類疾病導(dǎo)致以上1項(xiàng)或幾項(xiàng)發(fā)生變化時(shí)，心功能必然受到影響。所以從病理生理角度可以將病因分為3大類：①心肌收縮功能障礙：包括彌漫性及局限性心肌損害，心肌原發(fā)性或繼發(fā)性代謝障礙。②心臟負(fù)荷過重：包括容量和壓力性負(fù)荷過重。③心臟充盈受限。

（2）分子生物學(xué)機(jī)制，心衰時(shí)心肌細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)、鈣代謝及收縮蛋白功能等多個(gè)環(huán)節(jié)會(huì)出現(xiàn)障礙。心室重構(gòu)過程-最終心肌細(xì)胞變性、纖維化-收縮力下降、順應(yīng)性降低、重構(gòu)更明顯，形成惡性循環(huán)。

1.2 急性心力衰竭

急性心力衰竭指由于某種因素使心肌收縮力短期內(nèi)明顯降低和（或）心室負(fù)荷明顯增加，導(dǎo)致心排血量急劇下降，體循環(huán)或肺循環(huán)壓力急劇上升的臨床綜合征。一般為原代償階段的心臟由某種誘因突然誘發(fā)，以左側(cè)心力衰竭為主，雖有心率增快等交感神經(jīng)張力增高的表現(xiàn)，但代償作用有限，心房或心室擴(kuò)大不明顯，臨床表現(xiàn)為急性肺水腫、心源性休克或心搏驟停，應(yīng)進(jìn)行搶救性治療。

（1）病因：①急性彌漫性心肌損害-AMI，急性心肌炎。②心臟排血受阻-重度二狹，左房粘液瘤。③嚴(yán)重心律失常-尤其快速性的。④急性瓣膜口血液反流-SBE或心梗引起瓣膜穿孔，乳頭肌斷裂或功能不全。⑤快速或過量輸液。⑥高血壓危象。

（2）機(jī)制：導(dǎo)致左心排血量急劇下降或充盈障礙引起肺循環(huán)壓力驟然升高出現(xiàn)急性肺水腫。

2 護(hù)理評(píng)估

2.1 心衰的評(píng)估

（1）臨床上具備以下2個(gè)主要條件或1個(gè)主要條件和2個(gè)次要條件時(shí)可判斷患者有心力衰竭：①主要條件：頸靜脈怒張、肺部啰音、心臟擴(kuò)大、急性肺水腫、奔馬律、陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸、靜脈壓上升超過12 mmHg（1.6 kPa）、循環(huán)時(shí)間>25 s、肝頸靜脈反流征陽性。②次要條件：踝部水腫、夜間咳嗽、勞累性呼吸困難、淤血性肝大、胸腔積液、潮氣量減少到最大量的1/3、

心率>120次/min的心動(dòng)過速。

（2）心力衰竭鑒別：①左側(cè)心力衰竭：肺毛細(xì)血管楔嵌壓（PCWP）>1.6 kPa（12 mmHg）。左室舒張末壓>1.33 kPa（10 mmHg），心排血指數(shù)（CI）

<2.6 L/（min·m2）。②右側(cè)心力衰竭：右室舒張末壓>0.66 kPa（5 mmHg），心排血指數(shù)（CI）

<2.6 L/（min·m2）。

2.2 誘因評(píng)估

身體或精神過度疲勞，急性感染，特別是呼吸道感染，靜脈輸液過多過快，藥物使用不當(dāng)，例如不恰當(dāng)?shù)厥褂靡种菩募∈湛s力的藥物或突然停用強(qiáng)心藥，嚴(yán)重心律失常。

2.3 臨床表現(xiàn)

（1）暈厥：由于心排血量減少引起腦部缺血而發(fā)生的短暫的意識(shí)喪失。發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘時(shí)可有四肢抽搐、呼吸暫停、發(fā)紺等表現(xiàn)。（2）休克：除原有心臟體征外，出現(xiàn)血壓下降、脈壓減小、心率增快、脈搏細(xì)弱、皮膚濕冷、面色蒼白、尿量減少、煩躁不安的表現(xiàn)。（3）急性肺水腫：由于嚴(yán)重的左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺靜脈或肺毛細(xì)血管壓力急劇升高，液體自毛細(xì)血管漏至肺間質(zhì)、肺泡甚至氣道所致。表現(xiàn)為突然的氣急，口唇發(fā)紺，端坐呼吸，嚴(yán)重者咳出粉紅色泡沫樣痰。肺部可以聽到哮鳴音和水泡音，心率增快，嚴(yán)重時(shí)呈奔馬律。（4）心搏驟停：表現(xiàn)為心音消失，脈搏摸不到，血壓測(cè)不出，識(shí)喪失，呼吸停止，瞳孔散大。

3 監(jiān)測(cè)與處理

3.1 心電監(jiān)測(cè)

通過心電監(jiān)護(hù)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)及常規(guī)心電圖記錄等，實(shí)時(shí)判斷心電活動(dòng)狀態(tài)，了解心肌供血情況，及早發(fā)現(xiàn)心律失常及其先兆，指導(dǎo)用藥；評(píng)價(jià)藥物療效，防范藥物的不良反應(yīng)和中毒。

3.2 心功能及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與處理

臨床意義是早期評(píng)價(jià)心泵功能狀況，指導(dǎo)臨床選擇合理治療方案，評(píng)價(jià)治療效果和判斷預(yù)后。

3.3 生化指標(biāo)及血藥濃度監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肝腎功能指標(biāo)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、心肌酶學(xué)指標(biāo)和應(yīng)用治療藥物的血藥濃度等。

3.4 心力衰竭的主要處理

Ofker將心力衰竭的治療藥物變遷歸納為五個(gè)時(shí)期：第1期（1948～1968）為單純的洋地黃和利尿劑時(shí)代，強(qiáng)調(diào)左室功能曲線，增強(qiáng)收縮力和減輕前負(fù)荷；第Ⅱ期（1968～1978）為血管擴(kuò)張時(shí)代，包括α-受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣拮抗劑等，強(qiáng)調(diào)減輕心臟的前后負(fù)荷；第Ⅲ期（1978～1988）為正性肌力藥物時(shí)代，包括β-受體激動(dòng)劑、鈣增敏劑、磷酸二酯酶抑制劑（PDEI）；第Ⅳ期（1988以來）為減輕前后負(fù)荷、保護(hù)心肌時(shí)代，包括ACEI、β-受體阻滯劑，強(qiáng)調(diào)減少心肌收縮力，抑制神經(jīng)激素作用；第V期為直接作用于心肌異常分子的分子心臟學(xué)時(shí)代，包括基因療法。目前的治療方法主要包括：

（1）病因、誘因治療：針對(duì)原發(fā)病因治療是心力衰竭治療的基本措施，同時(shí)控制、避免、消除各種可能誘發(fā)心力衰竭的誘因。

（2）減輕心臟負(fù)荷：包括利尿藥和抗高血壓藥的應(yīng)用，原則是合理應(yīng)用，避免濫用。尤其在急性心力衰竭時(shí)更要快速、積極應(yīng)用，同時(shí)根據(jù)情況應(yīng)用嗎啡和氨茶堿，必要時(shí)選用機(jī)械性循環(huán)輔助裝置，如主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP），可減少左心室做功，增加心排血量，降低左室充盈壓力。

（3）增強(qiáng)心肌收縮力：主要是強(qiáng)心苷類和新型正性肌力藥的應(yīng)用，后者包括擬交感胺類的多巴胺和多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑類的氨力農(nóng)（氨吡酮）和米力農(nóng)（甲氰吡酮）。

（4）β-受體阻滯劑的應(yīng)用：鑒于無數(shù)的臨床實(shí)踐，人們逐漸認(rèn)識(shí)到心力衰竭是以心室功能障礙、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、外周血流分布異常為特征的復(fù)雜綜合征，其治療模式已由改善血流動(dòng)力學(xué)型向神經(jīng)體液綜合調(diào)控型轉(zhuǎn)化，β-受體阻滯劑治療心力衰竭也由禁忌證轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應(yīng)證，它的作用機(jī)制是抑制激活的神經(jīng)激素系統(tǒng)、促進(jìn)心臟β-受體上調(diào)、改善心肌運(yùn)動(dòng)耐力。多中心研究顯示非選擇性β-受體阻滯劑較選擇性β-受體阻滯劑療效更為顯著。β-受體阻滯劑在慢性心力衰竭治療中應(yīng)用成功是一個(gè)開拓性突破，在理論探討和臨床實(shí)踐方面都有重要意義。

4 護(hù) 理

4.1 健康指導(dǎo)、減輕焦慮、心理支持

對(duì)患者進(jìn)行教育，使患者理解一般心力衰竭知識(shí)、疾病的心理適應(yīng)、危險(xiǎn)因素、藥物、飲食、體力、活動(dòng)、預(yù)后、癥狀和體征，以配合治療。

4.2 一般護(hù)理

（1）體位選擇。病人急診入院后，取半臥位，如果呼吸困難不緩解，取坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量。（2）氧療。急診入院時(shí)采用高濃度、高流量給氧，病情穩(wěn)定后鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧。注意觀察病人發(fā)紺、呼吸、心率變化。（3）液體、電解質(zhì)、飲食控制。關(guān)鍵是鈉鹽和液體平衡控制，清淡飲食，降低基礎(chǔ)代謝率，減輕心臟負(fù)擔(dān)。宜用低鈉、低脂肪、低鹽、富含維生素、富于營(yíng)養(yǎng)易于消化的低熱量飲食。堅(jiān)持少食多餐，減少胃腸消化食物所需的血液供應(yīng)，減輕心臟負(fù)擔(dān)。記錄出入量，按醫(yī)囑采集電解質(zhì)、血?dú)鈽?biāo)本。（4）觀察病情變化。觀察包括咳嗽、咳痰、呼吸困難的性質(zhì)與程度，有無發(fā)紺；血壓、心律、心率；頸靜脈充盈度；下肢有無浮腫；尿量多少等。

4.3 用藥護(hù)理

主要是觀察洋地黃類、利尿類藥、擴(kuò)血管藥、β-受體阻滯劑共同應(yīng)用后的不良反應(yīng)和相互影響及療效。

（1）應(yīng)用洋地黃類藥物的護(hù)理：①熟悉洋地黃類藥物的名稱、劑量和應(yīng)用方式；②使用前后測(cè)定并記錄心律和心率；③觀察有無中毒征兆，包括胃腸道癥狀、心臟癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；④毒性反應(yīng)處理，包括停用藥物，酌情補(bǔ)鉀等。

（2）應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物的護(hù)理：①按醫(yī)囑給藥，劑量準(zhǔn)確，根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度；②治療過程中嚴(yán)密觀察血壓和心率變化。

（3）應(yīng)用利尿藥物護(hù)理：①觀察利尿效果和不良反應(yīng)，為患者稱體重，記錄出入量；②檢查記錄電解質(zhì)、酸堿平衡情況，防止血鉀過高或過低；③肌注利尿劑宜早晨給予，大劑量宜靜脈給予。

4.4 并發(fā)癥護(hù)理

心律失常：①嚴(yán)密觀察心率及心律的變化，若發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早、二聯(lián)律、RonT現(xiàn)象、嚴(yán)重方式傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室速等情況立即處理；②發(fā)現(xiàn)室顫，盡快進(jìn)行電除顫；③在心電監(jiān)護(hù)下應(yīng)用抗心律失常藥物。

心源性休克：①心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)護(hù)，有條件進(jìn)行心功能及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；②準(zhǔn)確記錄液體出入量；③建立靜脈通路，持續(xù)高流量吸氧；④準(zhǔn)確及時(shí)地給藥并監(jiān)測(cè)給藥后變化。

急性肺水腫：①端坐位，雙腿下垂；②建立靜脈通路，持續(xù)高流量吸氧；③強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。

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本文編輯：魯守琴