朱林松, 談　華, 孫衛(wèi)民

(江蘇省高郵市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨科, 江蘇 高郵, 225631)

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椎旁肌間隙入路椎弓根釘復(fù)位固定聯(lián)合傷椎植骨與傳統(tǒng)入路治療胸腰椎骨折的臨床療效對(duì)比

朱林松, 談華, 孫衛(wèi)民

(江蘇省高郵市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨科, 江蘇 高郵, 225631)

胸腰椎骨折; 椎旁肌間隙入路; 傳統(tǒng)入路; 椎弓根釘; 內(nèi)固定

胸腰椎骨折是臨床上常見(jiàn)的脊柱骨折，傳統(tǒng)的手術(shù)入路具有損傷重要肌肉、術(shù)中出血多等缺點(diǎn)。本院自2011年6月—2015年6月對(duì)傳統(tǒng)入路治療胸腰椎骨折22例及椎旁肌間隙入路行椎弓根釘復(fù)位固定聯(lián)合傷椎植骨23例臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究納入45例符合條件的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：病程2周；無(wú)雙下肢神經(jīng)損害的癥狀和體征; CT橫斷位顯示骨折塊椎管占位﹤50%，無(wú)骨折塊翻轉(zhuǎn); X線顯示椎體高度>30%，后凸畸形>20°的胸腰段椎體骨折患者。將患者依據(jù)手術(shù)入路的不同分為2組。A組22例，采用傳統(tǒng)入路行椎弓根釘復(fù)位內(nèi)固定。其中男17例，女5例；年齡21～62歲，平均42.3歲。其中T113例, T129例, L18例, L22例，均為單節(jié)段新鮮骨折。按照Denis骨折分型：壓縮骨折11例，爆裂骨折11例。受傷至手術(shù)平均4.1 d。B組23例，采用椎旁肌間隙入路行椎弓根釘復(fù)位固定聯(lián)合傷椎植骨。其中男14例，女9例；年齡20～69歲，平均45.3歲。骨折部位: T113例, T127例, L19例, L24例，均為單節(jié)段新鮮骨折。按照Denis骨折分型：壓縮骨折10例，爆裂骨折13例。受傷至手術(shù)平均3.2 d。

1.2手術(shù)方法

均采用全身麻醉，患者俯臥位，先以體位結(jié)合手法復(fù)位。皮膚切口均為后正中切口。A組：傳統(tǒng)入路，剝離椎旁肌后，暴露出傷椎上下椎體的上關(guān)節(jié)突下緣，采用橫突定位法置入椎弓根螺釘，安裝連接桿，恢復(fù)椎體高度后，行后外側(cè)植骨，放置引流管，關(guān)閉切口。B組：椎旁肌間隙入路, C臂機(jī)透視定位并標(biāo)記傷椎，距棘突旁1.5 cm。切開(kāi)腰背筋膜，顯露最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙分別牽向兩側(cè)顯露椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)，置入椎弓根釘。安裝雙側(cè)連接棒并撐開(kāi)鎖緊，卸下一側(cè)連接棒并以椎體成形器械中的穿刺套管作為植骨通道行椎體內(nèi)植骨(同種異體骨)。植骨完成后置入螺釘并鎖緊連接棒，同法于對(duì)側(cè)操作。2側(cè)各置1枚負(fù)壓引流關(guān)閉切口。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，手術(shù)切口均一期愈合。A組手術(shù)時(shí)間(98.00±12.00) min, 術(shù)中出血量(330.00±40.00) mL, 術(shù)后引流量(122.00±15.00) mL, 術(shù)后48 h VAS評(píng)分(2.80±0.90)分。B組手術(shù)時(shí)間(94.00±10.00) min, 術(shù)中出血(170.00±31.00) mL, 術(shù)后引流量(56.00±17.00) mL, 術(shù)后48 h VAS評(píng)分(2.20±0.60)分。B組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后48 h VAS評(píng)分均顯著低于A組(P<0.05)。2組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后即刻Cobb角恢復(fù)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后6個(gè)月Cobb角A組較B組顯著減小(P<0.05)。見(jiàn)表1。A組有2例術(shù)后9、11個(gè)月發(fā)生斷釘、斷棒，而B(niǎo)組未見(jiàn)斷釘、斷棒發(fā)生。

3　討　論

在胸腰段棘突旁開(kāi)一橫指處易于找到多裂肌間隙，通常沿最內(nèi)側(cè)排列的2條肌腱之間分離，即可準(zhǔn)確顯露該間隙。肌間隙正確時(shí)以手指可以輕松地上下分離肌間隙，無(wú)明顯肌肉纖維和血管組織，并可見(jiàn)到多裂肌、最長(zhǎng)肌的菲薄肌膜。肌間隙底部可探及胸腰段橫突和關(guān)節(jié)突，根據(jù)橫突與關(guān)節(jié)突定位椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)，并以電刀僅顯露進(jìn)釘點(diǎn)處骨質(zhì)，即可完成椎弓根釘置入而無(wú)需廣泛剝離。椎旁肌間隙入路具有以下優(yōu)點(diǎn): ① 幾乎無(wú)需剝離重要肌肉的起止點(diǎn)(特別是多裂肌于棘突的附著點(diǎn))，減少了肌肉損傷，保留了肌肉功能。② 術(shù)中肌肉的牽拉時(shí)間短，肌肉組織的缺血時(shí)間明顯減少。有學(xué)者[2]研究發(fā)現(xiàn)，采用傳統(tǒng)入路時(shí)拉鉤牽拉45 min后，透射電鏡下觀察椎旁肌細(xì)胞的水腫尚不嚴(yán)重，而60 min后肌肉細(xì)胞即可出現(xiàn)不可逆的損傷。手術(shù)于肌間隙內(nèi)進(jìn)行，術(shù)中出血少，術(shù)后肌肉復(fù)原可壓迫止血，避免形成局部血腫。③ 椎弓根釘置入時(shí)僅以拉鉤輕微牽拉相應(yīng)部位多裂肌、最長(zhǎng)肌即可顯露相應(yīng)關(guān)節(jié)突，避免了自動(dòng)牽開(kāi)器造成的長(zhǎng)時(shí)間肌肉擠壓和局部血運(yùn)阻斷損傷。④ 椎旁肌間隙入路縫合腰背筋膜后肌肉緊密貼附，肌間隙可完全封閉不留死腔，術(shù)后切口滲血少，引流量少。⑤ 避免了傳統(tǒng)術(shù)式需廣泛顯露關(guān)節(jié)突造成的腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支損傷引起的術(shù)后多裂肌失神經(jīng)萎縮。范順武等[3]發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)入路組術(shù)后多裂肌萎縮明顯，并且瘢痕化、脂肪化明顯，而小切口組多裂肌無(wú)明顯變化。陳曉隴等[4]研究發(fā)現(xiàn)，肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路相比，具有創(chuàng)傷小、對(duì)椎旁肌的損傷少及術(shù)后腰背部疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)。

表1　胸腰椎骨折45例術(shù)中、術(shù)后5項(xiàng)指標(biāo)比較

與A組比較, *P<0.05。

后路傷椎置釘?shù)纳锪W(xué)研究于1994年由Dick等[5]率先開(kāi)展，研究顯示在跨傷椎椎弓根內(nèi)固定基礎(chǔ)上結(jié)合傷椎雙側(cè)椎弓根釘置入比單純跨傷椎椎弓根內(nèi)固定有更加穩(wěn)定的生物力學(xué)作用，這在近來(lái)的研究中得到了進(jìn)一步的證實(shí)。近年有學(xué)者提出在短節(jié)段固定的基礎(chǔ)上聯(lián)合傷椎置釘固定，以避免短節(jié)段固定的諸多缺點(diǎn)。傷椎固定可以起到以下優(yōu)勢(shì): ① 提供良好的三點(diǎn)固定，降低內(nèi)固定系統(tǒng)的懸掛效應(yīng)，從而減少后凸畸形的形成。② 降低平行四邊形效應(yīng)，增加穩(wěn)定性，為骨折愈合提供更好的條件。③幫助傷椎復(fù)位，對(duì)正常椎間盤(pán)的牽張作用小，利于避免椎間盤(pán)局部損傷加重導(dǎo)致遠(yuǎn)期的腰腿痛[6-7]。④ 分散釘棒連接的應(yīng)力，降低了斷釘、斷棒的發(fā)生率。Norton 等[8]通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，短節(jié)段固定結(jié)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折較單純短節(jié)段固定能提供更堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。有學(xué)者[9-10]通過(guò)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)傷椎置釘能幫助傷椎復(fù)位，有效防止傷椎矯正度丟失，降低斷釘?shù)陌l(fā)生率。

傳統(tǒng)手術(shù)方法僅行傷椎上下椎體椎弓根固定，屬雙平面固定，間接對(duì)傷椎進(jìn)行復(fù)位，雖然能有效復(fù)位傷椎的椎體高度，但由于椎體內(nèi)空虛，術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間臥床，否則過(guò)早負(fù)重活動(dòng)極易造成后路內(nèi)固定裝置的斷裂，尤其在患者取出內(nèi)固定后脊柱矯正度丟失的較為常見(jiàn)[11]。在胸腰椎骨折患者的治療中，對(duì)于不需要椎管內(nèi)減壓的患者采用椎旁肌間隙入路，不但盡可能減少了椎旁肌的干擾，同時(shí)術(shù)中出血量明顯減少，有效避免了術(shù)后脊神經(jīng)后支損傷引起的腰背肌無(wú)力的發(fā)生，減少術(shù)后腰背疼痛。結(jié)合傷椎經(jīng)椎弓根植骨并進(jìn)行短椎弓根釘固定，不但增加了椎體的骨容量，也最大程度避免了術(shù)后負(fù)重造成的椎體高度再次丟失，術(shù)后患者恢復(fù)快，腰背肌鍛煉恢復(fù)情況優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法，值得推廣。

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2015-12-16

R 683

A

1672-2353(2016)19-166-03DOI: 10.7619/jcmp.201619062