賈長(zhǎng)軍, 薛　瑛, 宋寶安, 張微微, 馬玉琢, 毛榮翔, 王薇薇, 吳　凡

(遼寧省葫蘆島市第二人民醫(yī)院 骨科, 遼寧 葫蘆島, 125001)

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微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療AO-C3型Pilon骨折患者的近遠(yuǎn)期療效

賈長(zhǎng)軍, 薛瑛, 宋寶安, 張微微, 馬玉琢, 毛榮翔, 王薇薇, 吳凡

(遼寧省葫蘆島市第二人民醫(yī)院 骨科, 遼寧 葫蘆島, 125001)

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù); AO-C3型Pilon骨折; 近期療效; 遠(yuǎn)期療效

Pilon骨折是指發(fā)生在脛骨遠(yuǎn)端的累及踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面、腓骨以及軟組織損傷的一種復(fù)雜下肢骨折病變，預(yù)后較差。AO-C3型Pilon骨折是指因高能量引起的嚴(yán)重脛骨遠(yuǎn)端骨折，患者有明顯的軟組織損傷、粉碎性脛骨骨折癥狀，通過(guò)CT檢查結(jié)合常規(guī)檢查可以明確診斷[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步和完善，采用經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(MIPPO)能降低對(duì)正常組織、血管的剝離和破壞，順應(yīng)生物力學(xué)的特點(diǎn)，提高了固定的效果。本文探討MIPPO對(duì)AO-C3型Pilon骨折的療效，報(bào)告如下。

1　資料與方法

選取本院骨科2013年5月—2015年5月收治的90例AO-C3型Pilon骨折患者，其中男49例，女41例，年齡為42.5～66.5歲，中位年齡為43.3歲。按受傷原因分為交通事故41例，突發(fā)摔倒13例，高處墜落28例，滑雪跌倒5例，其他3例。按骨折類(lèi)型分為開(kāi)放性骨折27例，閉合性骨折63例。其中合并腓骨骨折66例，腹部臟器損傷7例，合并顱腦損傷2例。根據(jù)不同內(nèi)固定治療方案將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各45例，2組患者的性別、骨折類(lèi)型、合并疾病、年齡等一般資料具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 所有患者均符合內(nèi)固定術(shù)治療的適應(yīng)證; ② 所有患者都有明顯的脛骨部位腫脹、疼痛、出血等癥狀; ③ 經(jīng)CT檢查為新鮮骨折，開(kāi)放性骨折患者中傷口無(wú)感染; ④ 所有患者自愿簽署知情同意書(shū)，獲得本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 傷口有嚴(yán)重感染不能進(jìn)行內(nèi)固定治療的患者; ② 陳舊性骨折患者; ③ 不愿意配合實(shí)驗(yàn)患者。

所有患者在入院后立即進(jìn)行CT檢查明確病變性質(zhì)、范圍，根據(jù)患者的實(shí)際情況制定合理的治療方案。90例患者中有12例患者進(jìn)行了急診手術(shù)，其余患者先進(jìn)行跟骨牽引治療，對(duì)開(kāi)放性骨折患者給予徹底清創(chuàng)治療，無(wú)腫脹癥狀(一般1～2周)，受損表層皮膚有褶皺現(xiàn)象時(shí)進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)前均使用抗生素、止痛藥、消腫藥等進(jìn)行對(duì)癥治療。

試驗(yàn)組患者采用MIPPO治療，患者取仰臥位，進(jìn)行全身麻醉。利用C臂X線機(jī)探測(cè)受損的骨折內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況，并在其引導(dǎo)下取內(nèi)踝切口對(duì)脛骨骨折部位進(jìn)行復(fù)位，切口長(zhǎng)度約為3.5 cm。對(duì)于復(fù)雜的骨折不能直接進(jìn)行復(fù)位時(shí)，需要拉開(kāi)關(guān)節(jié)部位的骨塊，充分暴露關(guān)節(jié)術(shù)野。以距骨為參考標(biāo)準(zhǔn)將受損的骨頭進(jìn)行復(fù)位，完成后使用克氏針進(jìn)行暫時(shí)固定[3]。在C臂X線機(jī)的透視下觀察骨折部位的復(fù)位效果，不滿(mǎn)意的重新調(diào)整位置，復(fù)位滿(mǎn)意者放入鋼板。經(jīng)皮由脛骨遠(yuǎn)端順著脛骨方向置入LCP鋼板，保證鋼板覆蓋骨折部位，使用3～5枚克氏針進(jìn)行暫時(shí)固定，觀察內(nèi)固定效果，再進(jìn)行螺紋釘固定[4]。利用推拉測(cè)試檢測(cè)鋼板對(duì)脛腓骨的固定效果，效果滿(mǎn)意患者直接縫合切口，消毒，使用彈力繃帶進(jìn)行包扎。固定不滿(mǎn)意患者采用螺紋釘進(jìn)行牢固固定后縫合切口。術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者的巡視，根據(jù)患者情況合理使用抗生素，定時(shí)換藥，做好并發(fā)癥防治工作。囑咐患者在術(shù)后2 d開(kāi)始早期活動(dòng)，引導(dǎo)患者做踝關(guān)節(jié)康復(fù)運(yùn)動(dòng)，提高肌肉收縮力，促進(jìn)血液循環(huán)，降低感染率。每次堅(jiān)持20 min, 1次/d。術(shù)后2周拆線，鼓勵(lì)患者進(jìn)行行走、肌肉收縮訓(xùn)練，提高訓(xùn)練強(qiáng)度和訓(xùn)練時(shí)間。術(shù)后6周時(shí)開(kāi)始抗阻力、負(fù)重訓(xùn)練，逐步恢復(fù)受傷前的功能。術(shù)后定期進(jìn)行復(fù)查，對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，觀察和記錄患者的治療效果。

對(duì)照組采用開(kāi)放鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)前準(zhǔn)備同上，患者取仰臥位，全身麻醉后開(kāi)始手術(shù)。先用X線機(jī)檢查患者的骨折情況，在骨折體表從上到下做切口，分離骨膜、大血管，充分暴露術(shù)野。將受損的腓骨進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位效果滿(mǎn)意后將鋼板經(jīng)開(kāi)放切口置入受損的脛腓骨部位。先用克氏針定位，效果滿(mǎn)意后螺紋釘固定[5]。消毒清洗傷口，使用敷料，放置引流管，用彈力繃帶加壓包扎。

療效評(píng)價(jià): 治愈: X線檢查顯示骨折部位完全愈合，功能恢復(fù)正常，無(wú)并發(fā)癥；顯效: X線檢查顯示骨折部位恢復(fù)趨勢(shì)良好，可以正常活動(dòng)，但是有疼痛感、腫脹感；有效: X線檢查顯示骨折部位有所恢復(fù)，下肢部分功能受限；無(wú)效：X線檢查顯示骨折損傷面無(wú)愈合現(xiàn)象，患者疼痛明顯，活動(dòng)嚴(yán)重受限。

2　結(jié)　果

試驗(yàn)組患者的平均住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量依次為(16.5±4.3) d、(56.5±11.2) min、(128.9±41.9) mL, 均低于對(duì)照組(21.3±6.2) d、(82.7±22.4) min、(233.0±62.1) mL(P<0.05)。試驗(yàn)組患者的平均骨折愈合時(shí)間為(7.5±3.2)月，對(duì)照組為(9.2±4.6)月。試驗(yàn)組中治愈26例，顯效12例，有效4例，無(wú)效3例，總有效率為93.33%；對(duì)照組中治愈18例，顯效13例，有效6例，無(wú)效8例，總有效率為82.22%，試驗(yàn)組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組早期并發(fā)癥4例(8.89%)，對(duì)照組13例(28.89)；試驗(yàn)組晚期并發(fā)癥7例(15.56%)，對(duì)照組晚期并發(fā)癥13例(28.89%)，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　2組患者近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3　討　論

AO-C3型Pilon骨折是臨床公認(rèn)的骨科治療難點(diǎn)，主要因損傷的部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、范圍大。以往主要采用韌帶復(fù)位進(jìn)行骨牽引，但是對(duì)于沒(méi)有韌帶附著的損傷部位就不能進(jìn)行有效的恢復(fù)，術(shù)后容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。研究[6]發(fā)現(xiàn)采用開(kāi)放鋼板內(nèi)固定術(shù)復(fù)位可以恢復(fù)受損長(zhǎng)骨，幫助患者盡早進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，適用于低能量骨折患者的治療。

MIPPO通過(guò)內(nèi)踝切口對(duì)骨頭進(jìn)行有限的剝離，減少了對(duì)血管的損傷[7-9]。鋼板與脛骨間的縫隙可以減輕對(duì)骨膜的壓力，留有生長(zhǎng)空間，有利于促進(jìn)受損部位的血液循環(huán)，加速骨折的愈合速度。手術(shù)方法對(duì)治療有著重要作用，受損嚴(yán)重患者容易出現(xiàn)傷口感染，需要立即進(jìn)行急診手術(shù)。部分損傷不嚴(yán)重患者感染性小，可以先采用石膏進(jìn)行外固定、跟骨牽引，待受損軟組織有所恢復(fù)后進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)[10]。AO-C3型Pilon骨折患者術(shù)后2～3周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)可以減少術(shù)后的并發(fā)癥。

本文試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組，平均骨折愈合時(shí)間更短，總有效率更高，早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥更低，說(shuō)明MIPPO對(duì)AO-C3型Pilon骨折患者的治療效果優(yōu)于開(kāi)放鋼板內(nèi)固定術(shù)。

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2016-05-09

R 683

A

1672-2353(2016)19-106-02DOI: 10.7619/jcmp.201619035