郭世民　張自然　李靖　趙和平

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·臨床與基礎(chǔ)研究·

核苷(酸)類似物維持治療降低慢性乙型肝炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

郭世民張自然李靖趙和平

目的探討核苷(酸)類似物(NUC)維持治療對(duì)達(dá)到臨床治療終點(diǎn)的慢性乙型肝炎(CHB)復(fù)發(fā)的影響。方法回顧性納入我院2009年2月至2014年12月接受單一NUC治療的CHB患者142例，根據(jù)初始治療時(shí)HBeAg情況分為HBeAg陽(yáng)性組(n=68)與HBeAg陰性組(n=74)。所有患者在達(dá)到HBV DNA低于檢測(cè)下限后繼續(xù)原有NUC維持治療。在患者停藥后繼續(xù)進(jìn)行隨訪，記錄停藥及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果HBeAg陽(yáng)性組與HBeAg陰性組相比，在停藥后12月(20.6%對(duì)21.6%，P=0.863)、24月(52.9% 對(duì)58.1%，P=0.477)及36月(66.2% 對(duì)64.9%，P=0.882)時(shí)病毒學(xué)復(fù)發(fā)情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。維持治療時(shí)間<12月、12～24月及≥24月的患者在停藥時(shí)間36月時(shí)病毒學(xué)復(fù)發(fā)率分別為71.8%、47.5%、34.1%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。HBeAg陽(yáng)性組病毒學(xué)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素為維持治療時(shí)間、初始治療ALT水平。HBeAg陰性組病毒學(xué)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素為維持治療時(shí)間、肝硬化、維持治療初始HBsAg水平。結(jié)論長(zhǎng)期NUC維持治療可以有效降低CHB患者病毒學(xué)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

慢性乙型肝炎；核苷(酸)類似物；治療；病毒學(xué)復(fù)發(fā)

慢性乙型肝炎(CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)感染導(dǎo)致的臨床常見(jiàn)疾病，在世界范圍內(nèi)廣泛流行，約有3.5億患者罹患[1]。對(duì)CHB的抗病毒治療可有效降低患者進(jìn)展為如肝硬化及肝細(xì)胞癌(HCC)等終末期肝病概率，降低臨床病死率。核苷(酸)類似物(NUC)是口服的抗HBV藥物，長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐顯示其具有良好地抑制HBV復(fù)制效果，也是臨床的一線治療選擇[2]。然而，臨床上接受長(zhǎng)NUC治療的CHB患者是否需要停藥，停藥時(shí)機(jī)及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)一直存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為NUC治療即使達(dá)到HBeAg陰轉(zhuǎn)及HBV DNA低于檢測(cè)下限后仍應(yīng)長(zhǎng)期終身服藥，以求獲得理想治療終點(diǎn)(HBsAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換)，然而依靠現(xiàn)有治療方式常常是難以達(dá)到[3]。長(zhǎng)期甚至終身服藥對(duì)部分患者來(lái)說(shuō)是巨大的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別對(duì)年輕患者而言，藥物的遠(yuǎn)期安全性仍未完全闡明。因此，臨床醫(yī)生及患者都希望能夠在治療的一定階段可以停藥，且停藥后CHB復(fù)發(fā)及慢性肝病進(jìn)展概率較低。本研究對(duì)接受長(zhǎng)期NUC治療的CHB患者進(jìn)行了觀察，在達(dá)到HBeAg陰轉(zhuǎn)(HBeAg陽(yáng)性患者)及HBV NDA低于檢測(cè)下限后繼續(xù)進(jìn)行不同時(shí)間長(zhǎng)度的維持治療，并對(duì)復(fù)發(fā)情況進(jìn)行了研究，探討了復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以求為臨床選擇合適的停藥時(shí)機(jī)提供參考。

資料和方法

一、病例來(lái)源

本研究回顧性納入2009年2月至2014年12月在我院就診的CHB患者142例，性別比(男/女)為105/37，年齡為(35.23±5.69)歲。根據(jù)初始治療時(shí)HBeAg情況分為HBeAg陽(yáng)性組(n=68)及HBeAg陰性組(n=74)。維持治療時(shí)間定義為達(dá)到HBeAg陰轉(zhuǎn)(HBeAg陽(yáng)性患者)及HBV DNA載量低于檢測(cè)下限(HBV DNA<250 IU/mL)至停藥的時(shí)間。就診時(shí)記錄患者一般情況、臨床特征及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等。CHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血清HBsAg陽(yáng)性持續(xù)>6個(gè)月[4]。HBV病毒學(xué)復(fù)發(fā)定義為：1年內(nèi)間隔4周的兩次檢測(cè)HBV DNA>2 000 IU/mL。肝硬化的診斷參考相關(guān)指南表：根據(jù)肝活組織檢查、B超、CT、MRI、Fibroscan(肝硬度值≥14.1 kPa)、消化道內(nèi)鏡檢查等確定[5]。研究經(jīng)由我院醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，所有患者病史資料采集及進(jìn)行的檢查都進(jìn)行了提前告知，獲得患者知情同意。

二、方法

(一)一般情況及檢測(cè)指標(biāo)患者就診時(shí)記錄年齡、BMI、既往治療情況等一般情況，常規(guī)檢測(cè)血清ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、HBV DNA載量。ALT正常上限(ULN)定義為40 IU/L。血清HBV DNA載量的檢測(cè)使用美國(guó)羅氏公司生產(chǎn)的試劑盒，檢測(cè)下限為250 IU/mL。血清HBsAg定量檢測(cè)使用美國(guó)雅培公司生產(chǎn)的Architect試劑，方法為電化學(xué)發(fā)光法。

(二)治療及隨訪所有患者經(jīng)單一NUC治療獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換且HBV DNA低于檢測(cè)下限，同時(shí)炎癥活動(dòng)抑制(連續(xù)3～6個(gè)月監(jiān)測(cè)ALT<1×ULN)后繼續(xù)口服初始NUC進(jìn)行持續(xù)維持治療，直到患者因個(gè)人原因(如生育、工作或經(jīng)濟(jì)原因)或自愿選擇停藥。停藥后定期隨訪檢測(cè)患者肝病進(jìn)展情況，檢測(cè)血清HBV DNA載量及相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)，記錄失訪、復(fù)發(fā)及HBsAg消失情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 18.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，GraphPad Prism 5.0軟件繪圖。正態(tài)分布的計(jì)量資料使用均值±標(biāo)準(zhǔn)差，非正態(tài)分布使用中位值(P25～P75)表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用n(%)表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。生存分析使用Kaplan-Meier法。危險(xiǎn)因素分析使用Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

一、患者一般情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

各組患者一般情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果見(jiàn)表1。HBeAg陽(yáng)性組患者與HBeAg陰性組患者相比，年齡更低(32.65±5.12對(duì)37.61±5.16 歲，P<0.001)，初始治療時(shí)HBV DNA載量[(6.03±0.95)對(duì)(5.67±0.81) log10IU/mL，P=0.017)]及HBsAg水平更高(3.89±0.97對(duì)3.25±0.63，P<0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HBeAg陽(yáng)性組與HBeAg陰性組相比，在性別比、BMI、肝硬化、維持治療時(shí)間、初始治療及維持治療開(kāi)始時(shí)ALT水平、HBV DNA基因型、使用的NUC種類等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

表1　患者一般情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

注：UT：HBV DNA<250 IU/mL

二、患者病毒學(xué)及血清學(xué)轉(zhuǎn)歸情況

所有患者在初始治療后均獲得HBeAg陰轉(zhuǎn)(HBeAg陽(yáng)性患者)及HBV DNA低于檢測(cè)下限。NUC維持治療階段，HBeAg陽(yáng)性組5例(7.4%)患者在36個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)HBsAg血清學(xué)消失，HBeAg陰性組7例(9.5%)患者在36個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)HBsAg血清學(xué)清除。停藥后隨訪至36月時(shí)，累計(jì)失訪11例患者(7.7%)。HBeAg陽(yáng)性組與HBeAg陰性組相比，在停藥后12月(20.6%對(duì)21.6%，P=0.863)、24月(52.9%對(duì)58.1%，P=0.477)及36月(66.2%對(duì)64.9%，P=0.882)時(shí)病毒學(xué)復(fù)發(fā)情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1，表2)。根據(jù)不同維持治療時(shí)間分組時(shí)，在停藥12月時(shí)，病毒學(xué)復(fù)發(fā)比率由高到低為：<12月組(46.2%)、12～24月組(18.6%)、≥24月組(2.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；在停藥24月時(shí)，病毒學(xué)復(fù)發(fā)比率由高至低為：<12月組(69.2%)、12～24月組(37.3%)、≥24月組(20.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；在停藥36月時(shí)，病毒學(xué)復(fù)發(fā)比率由高至低為： <12月組(71.8%)、12～24月組(47.5%)、≥24月組(34.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(圖2，表3)。

三、患者病毒學(xué)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型對(duì)停藥后病毒學(xué)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，將年齡、性別、BMI、肝硬化、NUCs種類、HBV基因型、維持治療時(shí)間、初始治療時(shí)ALT水平、HBV DNA載量、HBsAg濃度(初始及維持治療時(shí))等作為協(xié)變量。結(jié)果顯示，HBeAg陽(yáng)性組停藥36月后病毒學(xué)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括：維持治療時(shí)間(OR=0.929，95%CI：0.897～1.138，P<0.001)、初始治療ALT水平(OR=1.102，95%CI：1.022～1.132，P=0.003)(表4)；而HBeAg陰性組停藥36月后病毒學(xué)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素為：維持治療時(shí)間(OR=0.945，95%CI：0.920～0.970，P<0.001)、肝硬化(OR=1.324，95%CI：1.123～1.542，P=0.021)、維持治療初始HBsAg(OR=1.432，95%CI：1.045～1.662，P=0.039)(表5)。

圖1　不同HBeAg情況患者停藥后病毒學(xué)復(fù)發(fā)比率(%)

分組停藥時(shí)間(月)122436HBeAg陽(yáng)性組(n=68)14(20．6%)23(33．8%)32(47．1%)aHBeAg陰性組(n=74)16(21．6%)35(47．3%)39(52．7%)bχ20．0303．5070．720P值0．8630．0610．396

注：a：隨訪至36個(gè)月時(shí)失訪5(7.4%)例；b：隨訪至36個(gè)月時(shí)失訪6(8.1%)例

圖2　不同維持治療時(shí)間患者停藥后病毒學(xué)復(fù)發(fā)比率(%)

維持治療時(shí)間停藥時(shí)間(月)122436<12月組(n=39)18(46．2%)27(69．2%)28(71．8%)a12～24月組(n=59)11(18．6%)22(37．3%)28(47．5%)b≥24月組(n=44)1(2．3%)9(20．5%)15(34．1%)cχ2102．58492．12666．090P值<0．001<0．001<0．001

注：A：隨訪至36月時(shí)失訪1例(2.6%)；b：隨訪至36月時(shí)失訪7例(11.9%)；c：隨訪至36月時(shí)失訪3例(6.8%)

表4　HBeAg陽(yáng)性組停藥36月時(shí)病毒學(xué)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素

表5　HBeAg陰性組停藥36月時(shí)病毒學(xué)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素

討　　論

口服NUC是CHB患者抗病毒治療的主要方式，已在臨床得到廣泛應(yīng)用的NUCs包括拉米夫定(LAM)、阿德福韋酯(ADV)、替比夫定(LDT)、恩替卡韋(ETV)、替諾福韋酯(TDF)。雖然目前國(guó)內(nèi)外指南均推薦對(duì)初治的CHB患者盡量采用ETV或TDF這類高效且耐藥屏障高的藥物，但是由于經(jīng)濟(jì)及多種原因，我國(guó)還有大量CHB患者初始治療使用LAM、ADV等耐藥率及復(fù)發(fā)率較高的藥物[6]。雖然NUC用于抗CHB治療具有顯著抑制病毒復(fù)制效果，但是潛在的耐藥風(fēng)險(xiǎn)及持續(xù)長(zhǎng)期服藥給患者帶來(lái)的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是普遍存在的問(wèn)題。因此，臨床醫(yī)生及患者都希望能夠在應(yīng)用NUC達(dá)到臨床治療終點(diǎn)后能夠在適當(dāng)時(shí)候停藥。本研究通過(guò)對(duì)達(dá)到臨床治療終點(diǎn)的CHB患者在繼續(xù)NUC維持治療后的長(zhǎng)期隨訪觀察，探討了維持治療對(duì)停藥后CHB復(fù)發(fā)的影響。

研究顯示，無(wú)論初始治療的CHB患者HBeAg陽(yáng)性或者陰性，在獲得HBeAg陰轉(zhuǎn)及HBV DNA低于檢測(cè)下限后，持續(xù)維持治療停藥后遠(yuǎn)期病毒學(xué)復(fù)發(fā)率相似。CHB患者獲得HBeAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換及HBV DNA低于檢測(cè)下限，此時(shí)雖然肝細(xì)胞核內(nèi)HBV cccDNA仍然持續(xù)存在，HBsAg轉(zhuǎn)錄仍在進(jìn)行。HBeAg陽(yáng)性CHB患者獲得HBeAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換被認(rèn)為是臨床治療的滿意終點(diǎn)，但是NUC停藥后，即使達(dá)到滿意終點(diǎn)的患者CHB復(fù)發(fā)率仍高達(dá)10%～40%[7]。因此，無(wú)論HBeAg狀態(tài)如何，CHB患者在達(dá)到滿意治療終點(diǎn)后，仍推薦繼續(xù)進(jìn)行維持治療，進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)可能，甚至達(dá)到HBsAg的血清轉(zhuǎn)換。研究也發(fā)現(xiàn)，NUC的維持治療時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)停藥后病毒學(xué)復(fù)發(fā)概率有顯著影響，時(shí)間越長(zhǎng)(>24月)，復(fù)發(fā)率越低。Lee等[8]的研究顯示，HBeAg陽(yáng)性的CHB患者，在獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后接受至少1年的NUC維持治療可顯著降低病毒學(xué)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)Pan等[9]的研究也顯示了相似的結(jié)果，但是研究還發(fā)現(xiàn)，維持治療超過(guò)28個(gè)月并不能更多降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。但是這一結(jié)果也值得商榷，因?yàn)檫€缺少更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察。Wang等[10]對(duì)125例HBeAg陽(yáng)性慢性CHB患者進(jìn)行的研究中，獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后繼續(xù)LAM治療(≥6月)，4年的累計(jì)復(fù)發(fā)率為37.7%～41.1%，同時(shí)繼續(xù)維持治療時(shí)間≥18月的患者，其復(fù)發(fā)率更低。而且研究中，CHB患者停藥后總體復(fù)發(fā)率較高，可能是因?yàn)檠芯繉?duì)象中還有大部分患者由于經(jīng)濟(jì)因素及其他原因選擇了LAM、ADV等抗病毒效能不高的藥物，導(dǎo)致結(jié)果在一定程度上的偏倚。

研究者對(duì)影響CHB患者NUC維持治療后停藥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示NUC的維持治療時(shí)間仍是最重要的影響復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，初始ALT水平可影響HBeAg陽(yáng)性患者，而肝硬化基礎(chǔ)及維持治療時(shí)HBsAg水平可影響HBeAg陰性患者。He等[11]基于中國(guó)西南地區(qū)CHB患者10年的隨訪數(shù)據(jù)顯示，不同年齡、性別、NUC種類、初始ALT水平、HBV基因型(B或C)均不影響HBeAg陽(yáng)性患者的停藥后的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。Song等[12]同樣采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析了CHB患者停藥后持久應(yīng)答危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，年齡與維持治療時(shí)間是停藥后的顯著預(yù)測(cè)因素，而且維持治療時(shí)間>15個(gè)月的患者復(fù)發(fā)率更低。與本研究結(jié)果部分相一致。既往對(duì)于HBV DNA病毒學(xué)的研究顯示，HBV感染的肝細(xì)胞半衰期可達(dá)3個(gè)月以上，且細(xì)胞核內(nèi)的cccDNA的半衰期長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，因此需要長(zhǎng)時(shí)間的抗病毒藥物治療來(lái)確保感染HBV的肝細(xì)胞清除(使cccDNA轉(zhuǎn)錄相對(duì)靜止)[13]。這也是NUC維持治療降低CHB患者停藥后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率的重要原因。但是長(zhǎng)時(shí)間的NUC治療是否會(huì)帶來(lái)不良反應(yīng)及HBV的耐藥仍屬未知，選擇適當(dāng)?shù)木S持治療時(shí)間而非單純追求更長(zhǎng)期的維持治療也顯得十分重要。如Chi等[14]研究就顯示，維持治療時(shí)間1～3年的患者累計(jì)病毒學(xué)復(fù)發(fā)率雖然稍高于少于1年的治療患者，但是兩者差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而超過(guò)3年治療的患者復(fù)發(fā)率則顯著降低。但這項(xiàng)結(jié)果仍值得商榷，因?yàn)檠芯空呒{入的短期治療患者過(guò)少。

綜上所述，回顧性研究發(fā)現(xiàn)，使用單一NUC治療CHB患者時(shí)，達(dá)到臨床治療終點(diǎn)后的維持治療可以有效降低停藥后CHB復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但是，本研究也存在不足之處，如基于回顧性資料本身存在的選擇偏倚、失訪率較高以及隨訪時(shí)間相對(duì)較短等。期待更完善的前瞻性研究進(jìn)一步探討CHB患者使用NUC治療時(shí)維持治療時(shí)間的確定及停藥時(shí)機(jī)的優(yōu)化選擇，以求獲得更好的臨床療效。

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(本文編輯：易玲)

471000河南洛陽(yáng)解放軍第一五○醫(yī)院感染科

趙和平，Email：zhaoheping2015@sina.com

2015-12-20)