余岳芬　廖海燕　何燕蓮

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彩色多普勒超聲對肝外膽管結(jié)石定位診斷的價值

余岳芬廖海燕何燕蓮

膽石癥是膽管系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，我國是膽石癥高發(fā)國家，總體發(fā)病率達10%，東南沿海地區(qū)發(fā)病率達30%～40%[1]。肝外膽管結(jié)石是指發(fā)生于肝外的膽管結(jié)石，可原發(fā)于膽管系統(tǒng)，又可從膽囊排出至膽管，大多數(shù)膽管結(jié)石患者攝入油脂食物后、體位改變后，可發(fā)生膽絞痛，生命質(zhì)量嚴重受損，若診治不及時，還可并發(fā)腹腔感染、急性化膿性膽管炎，甚至可致死亡。肝膽管結(jié)石病影像學診斷技術(shù)主要包括B超聲、CT、MRI、十二指腸鏡逆行膽胰管造影(ERCP)、PCT等，各有優(yōu)劣[2-3]，其中B超是無創(chuàng)且在基層較好得到廣泛應用的技術(shù)手段。近年來，膽管結(jié)石發(fā)病率不斷上升，患者年齡趨于年輕化，無癥狀或癥狀較輕患者越來越多，無創(chuàng)廉價的影像學診斷技術(shù)成為首選。但有報道稱，B超在肝外膽管結(jié)石診斷中的效用難以讓人滿意，誤漏診率相對較高[4]。本次研究試對比不同方法定位診斷肝外膽管結(jié)石，評價彩色多普勒超聲價值。

資料和方法

一、一般資料

收集2011年2月至2015年10月，醫(yī)院膽道外科疑診為膽總管結(jié)石疾病患者作為研究對象。納入標準：1. 臨床確診，無轉(zhuǎn)診、誤漏診；2. 入院后進行超聲、MSCT、MRCP、ERCP監(jiān)測，檢查間隔時間不超過20 d；3. 臨床資料完整；4. 術(shù)后均證實為肝外膽管結(jié)石。共納入患者99例，其中男51例、女48例，年齡38～85歲、平均(68±7)歲?；颊咭园l(fā)熱、上腹部劍突處疼痛、黃疸等為主要癥狀表現(xiàn)?；颊甙橛懈蝺?nèi)膽管結(jié)石12例、膽囊結(jié)石34例，單純肝外膽總管結(jié)石57例，合并Oddi括約肌功能障礙6例。膽源性胰腺炎8例，膽總管腫瘤5例。

二、方法

(一)超聲監(jiān)測儀器選擇日立彩色超聲診斷系統(tǒng)，患者檢查前禁食水4～8 h，部分患者晚餐開始禁食次日空腹檢查。一般取左側(cè)臥位或仰臥位。按照膽道走形方向，右上腹、右肋間肌劍突下行縱橫斜多切面掃查。調(diào)整探頭，先對膽道、肝臟、肝門等進行二維灰階掃描，顯示膽管，測量管徑，而后調(diào)整為彩色多普勒超聲模式。檢查過程中，若膽管顯示不清可調(diào)整姿勢檢查。換右側(cè)臥位，以顯示胰頭和壺腹部膽管結(jié)石。若患者腸鳴音較大、腸氣較多，可輕壓探頭，而后向胰頭外側(cè)順時針旋轉(zhuǎn)以利于顯示壺腹部膽管結(jié)石。若有必要還可探討臀部，反復擠壓膽管部位腹部，使胰腺段結(jié)石向淺部移動。部分患者還飲用白開水500 mL左右，充盈胃竇及十二指腸，推開氣體，以獲得更理想的顯像效果。也可先進食2個油煎雞蛋(適用于癥狀較輕者)，以促管腔內(nèi)壓力升高，加壓顯示結(jié)石。若腹脹較明顯，可留觀3日，排氣，再進行檢查。

(二)MSCT檢查采用16排螺旋CT機，口服500 mL水充盈胃腸道，15 min后檢查，掃描范圍從右側(cè)隔頂至胰腺鉤突以下，掃描后進行數(shù)據(jù)站工作冠狀面及矢狀位多平面重組。MRCP采用1.5T磁共振機器，禁食水8 h，仰臥位，呼吸門控監(jiān)控，腹部線圈，TSE掃描，不屏氣呼吸觸發(fā)技術(shù)，是MRCP 3D HR掃描，薄層三維重建。ERCP檢查，常規(guī)內(nèi)鏡引導下逆行胰膽管造影，采用電子十二直腸鏡、X線機，檢查前必要時先行膽管加壓，注入造影劑，明確膽管梗阻原因。

三、統(tǒng)計學處理

整理數(shù)據(jù)資料，與手術(shù)結(jié)果進行對比，分析病例資料、影響表現(xiàn)。以ERCP相關(guān)治療、手術(shù)及病理為診斷“金標準”，評價各種方法診斷肝外膽總管結(jié)石敏感度，記錄結(jié)石大小、位置，計數(shù)資料以數(shù)(n)或率(%)表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05顯示具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)　　果

一、超聲表現(xiàn)與定位定性診斷

均經(jīng)過手術(shù)證實，其中梗阻型84例，非梗阻型15例。肝外膽管上段結(jié)石63例、胰腺段24例、壺腹部12例。

彩色多普勒超聲檢查梗阻型、非梗阻型、肝外膽管上段結(jié)石敏感度與MSCT、MRCP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，彩色多普勒超聲監(jiān)測梗阻型、肝外膽管上段結(jié)石敏感性與ERCP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；彩色多普勒超聲檢查非梗阻型、胰腺段、壺腹部結(jié)石敏感性低于ERCP，彩色多普勒超聲檢查胰腺段、壺腹部結(jié)石敏感性低于MSCT、MRCP，彩色多普勒定性整體敏感性低于ERCP，彩色多普勒超聲定位診斷敏感性低于MSCT、MRCP、ERCP，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

二、超聲定性診斷影響因素

正確者肝外膽管下段結(jié)石、膽總管腫瘤比重低于錯誤者，正確者梗阻型比重高于錯誤者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表1　不同方法診斷不同類型、不同部位肝外膽管結(jié)石敏感性對比(例數(shù)，%)

表2　彩色多普勒超聲定位診斷肝外膽管結(jié)石敏感度因素分析(例數(shù)，%)

注：與正確者相比，*P<0.05。

討　　論

膽管結(jié)石按來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石及繼發(fā)性膽管結(jié)石，部分從肝內(nèi)膽管移動到膽管形成。膽管結(jié)石成分較復雜，目前相關(guān)研究較少，結(jié)石成分是否對影像學檢查結(jié)果影響尚無定論。從結(jié)石形成機制來看，膽汁在膽管內(nèi)流動趨緩，造成排除不暢，引起膽汁淤積便可能形成結(jié)石，患者一旦發(fā)病，便可能引起急性胰腺炎，需及早診斷，但在許多基層醫(yī)院缺乏ERCP、MRI技術(shù)條件，超聲檢查便成為首選[5]。超聲具有快速便捷、無輻射危害、費用低廉等優(yōu)勢，從本次研究來看，其定性診斷肝外膽管結(jié)石敏感度接近在95%左右，接近MSCT、MRCP，這是在嚴格篩選病例基礎(chǔ)上獲得的數(shù)據(jù)。超聲定性診斷能力易受患者病情、操作者技術(shù)水平等因素影響，本次研究中，醫(yī)院采用飲水、更換體位、人工增加膽管壓力等方法以獲得更好的成像質(zhì)量，適用于病情相對穩(wěn)定的患者，對于急癥患者，如已并發(fā)急性胰腺炎，還應首選急診ERCP聯(lián)合術(shù)中診治，以避免延遲診斷。在確保安全的基礎(chǔ)上，彩色多普勒超聲定性診斷肝外膽管結(jié)石可滿足需要。

但需注意的是，肝外膽管結(jié)石不僅需要定性診斷，還需定位診斷，以輔助治療計劃的制定，特別是對于病情自限性患者，準確定位診斷，有助于預防疾病進展風險，定位診斷還有助于判斷結(jié)石的來源、性質(zhì)，指導藥物保守治療[6]。

從本次研究看，超聲定位檢查肝外膽管結(jié)石敏感度仍有待提高，特別是對膽總管下段結(jié)石定位診斷準確率相對較低，明顯低于其他方法，與文獻報道相近。主要原因可能有：①膽總管末端易受胃與十二指腸等空腸臟器氣體干擾，背景雜音多；②進入下端結(jié)石相對較小、梗阻時間多較短尚未引起膽總管異常擴張；③膽總管細而彎曲，充盈量少，聲束投影效果不理想，超聲顯示不清，獲取理想聲束難度相對較大。本組研究中診斷錯誤者梗阻型比重低于正確者，便證實膽汁淤積梗阻在定位診斷中的意義，若病情允許，通過使用2個煎雞蛋，可一定程度擴張膽管，獲得更理想的聲像效果。正確組膽總管腫瘤比重低于錯誤者，反映了腫瘤對結(jié)石定位診斷的影響，這與腫瘤同樣可造成膽管擴張有關(guān)[8]，許多膽管癌便可造成中重度膽管擴張、膽囊腫大，還可致梗阻部位管壁增厚，引起炎癥反應，影響梗阻部位病變聲像特征，造成誤診，此時通過變化體位，促結(jié)石移動，有助于鑒別診斷腫瘤與結(jié)石。通過綜合指標風險預測膽管癌發(fā)生風險，也有助于定位診斷膽管結(jié)石[9]。近年來，三維可視化技術(shù)飛速發(fā)展，結(jié)合超聲、CT、MRI等技術(shù)綜合特點，使肝膽管結(jié)石診斷水平明顯提高，從側(cè)面也印證了彩色多普勒超聲技術(shù)在膽結(jié)石診斷中仍具有較高的應用價值[10]。

綜上所述：彩色多普勒超聲對肝外膽管結(jié)石定位診斷上段結(jié)石敏感度較好，總體敏感度接近MSCT、MRCP、ERCP，診斷效用受結(jié)石部位、是否合并腫瘤等因素影響。

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(本文編輯：茹素娟)

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