劉亮

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卡維地洛和普萘洛爾對肝硬化胃底靜脈曲張HVPG的影響

劉亮

目的探討卡維地洛和普萘洛爾對肝硬化胃底靜脈曲張肝靜脈壓力梯度(HVPG)的影響。方法選取我院收治的60例肝硬化胃底靜脈曲張患者，隨機分為卡維地洛組與普萘洛爾組，對比分析兩組患者治療前后HVPG的影響。結(jié)果治療前兩組患者在肝靜脈契壓(WHVP)、游離肝靜脈壓(FHVP)、HVPG、平均動脈壓(MAP)指標(biāo)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后卡維地洛組WHVP、HVPG、MAP均明顯低于普萘洛爾組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論對于肝硬化食管胃底靜脈曲張的患者，卡維地洛能更有效地降低門靜脈壓力。

卡維地洛；普萘洛爾；肝硬化；胃底靜脈曲張

肝硬化在世界范圍內(nèi)的年發(fā)病率大約為2.5‰～40‰。在我國，病毒性肝炎的發(fā)病率大約為10‰，肝硬化的年發(fā)病率為1.7‰[1]。門靜脈高壓是肝硬化常見的并發(fā)癥，當(dāng)門靜脈壓力高于12 mmHg時食管胃底靜脈曲張破裂出血的概率增大，其死亡率高達(dá)30%～50%，預(yù)后極差。因此，能安全、有效地治療門靜脈高壓對肝硬化患者意義重大。目前臨床上常用的治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療風(fēng)險性高且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，使許多患者無法承受，藥物治療同樣可以達(dá)到降低門靜脈壓力及改善肝功能的目的，且更經(jīng)濟、更安全，因此患者多選擇后者。目前臨床上常用以普萘洛爾為代表的β受體阻滯劑為主，但其禁忌癥較多且部分患者會出現(xiàn)全身器官缺血等癥狀，臨床上急需另外一種更加安全有效的藥物替換?？ňS地洛作為第3代β受體阻滯劑能夠有效降低門靜脈壓力且極少出現(xiàn)水鈉潴留等現(xiàn)象。本研究對以上兩種藥物進(jìn)行了對比，所得結(jié)論現(xiàn)報道如下。

資料和方法

一、一般資料

選取我院2013年1月至2014年12月收治的60例肝硬化胃底靜脈曲張患者。所有患者診斷根據(jù)既往肝臟活檢結(jié)果、超聲檢查以及臨床免疫生化檢查結(jié)果確診為肝硬化，同時均經(jīng)胃鏡明確診斷胃底食管靜脈曲張。所有患者均患有門靜脈高壓癥，及HVPG>12 mmHg。將患者采用隨機數(shù)字法分為卡維地洛組與普萘洛爾組，其中卡維地洛組30例，男20例、女10例，年齡33～78歲，平均(54.1±6.8)歲，Child-Pugh分級：A級13例、B級10例、C級7例，既往病史：乙型肝炎或丙型肝炎感染15例、曾胃底靜脈曲張出血8例、腹水10例。普萘洛爾組30例，男21例、女9例，年齡35～75歲，平均(55.2±7.1)歲，Child-Pugh分級：A級12例，B級10例、C級8例，既往病史：曾胃底靜脈曲張出血7例、乙型肝炎或丙型肝炎感染16例、腹水11例。兩組患者一般資料比較差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、方法

(一)治療方法卡維地洛組：服用卡維地洛(山東齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020547)初始劑量為6.25 mg/次，1次/d；1周后調(diào)整為12.5 mg/次，1次/d，療程為2月。每兩周測定肝功能，每日監(jiān)測心率、血壓，密切觀察患者在治療過程中是否出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)。

普萘洛爾組：服用普萘洛爾(東北制藥總廠，國藥準(zhǔn)字H21021826)20 mg/次， 2 次/d 口服，其余治療同上。

(二)觀察指標(biāo)主要測定兩組患者療程前后的HVPG，采用Seldinger技術(shù)穿刺，取右側(cè)頸內(nèi)靜脈為穿刺點，并置入7F的球囊導(dǎo)管，測定WHVP，F(xiàn)HVP，HVPG=WHVP與FHVP的差值，MAP由心電監(jiān)護(hù)讀取。

(三)統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，將檢驗標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為a=0.05，P<0.05時為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)　　果

一、兩組患者治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

治療前兩組患者在WHVP、FHVP、HVPG、MAP指標(biāo)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后卡維地洛組WHVP、HVPG、MAP均明顯低于普萘洛爾組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體結(jié)果如表1。

表1　兩組患者治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

注：#表明兩組比較P>0.05，*表明兩組比較P<0.05

二、不良反應(yīng)觀察結(jié)果

卡維地洛組發(fā)生頭暈1例，普萘洛爾組發(fā)生頭痛1例、腹脹1例。以上患者癥狀較輕，未給予特殊治療，臥床休息后癥狀均自行緩解。

討　　論

門靜脈的作用是收集脾靜脈回流的血液然后輸送至肝臟，經(jīng)肝臟循環(huán)后再輸送至其他器官。門靜脈高壓是指門靜脈壓力高于10 mmHg[2]，門靜脈高壓狀態(tài)下門靜脈血液流出會受到一定的阻滯，血流速度也會同時受到影響而減緩，門靜脈系統(tǒng)高動力血流狀態(tài)和門靜脈血流量持續(xù)增多是門靜脈高壓形成的主要原因[3]。門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)主要有腹水、脾功能亢進(jìn)以及食管胃底靜脈曲張及其破裂出血等，其中食管胃底靜脈曲張及其破裂出血是常見的消化系統(tǒng)疾病之一，其死亡率也非常高。HVPG是肝靜脈壓力梯度，是WHVP與FHVP的差值，是表達(dá)門靜脈壓力的最佳指標(biāo)，HVPG與患者病程狀態(tài)密切相關(guān)，食管靜脈曲張常出現(xiàn)在HVPG高于10 mmHg時，而當(dāng)HVPG高于12 mmHg患者發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血的概率增大，所以在治療肝硬化患者門靜脈高壓癥中早期降低HVPG意義重大，解除患者門靜脈系統(tǒng)內(nèi)的高動力循環(huán)對患者預(yù)后意義重大，既往研究表明HVPG應(yīng)降低12 mmHg或降低基線的20%才有臨床意義[4-5]。

目前臨床中主要用的以普萘洛爾為β受體阻滯劑為主，大量臨床研究表明，長期應(yīng)用普萘洛爾，僅有大約40%的患者其門靜脈壓力能降低到12 mmHg以下，并且會導(dǎo)致患者心率減慢，出現(xiàn)頭暈、頭痛、乏力、腹脹等癥狀[6]?？ňS地洛是第三代β受體阻滯劑，β1、β2、α1受體均具有拮抗效應(yīng)[7]，極強的抗氧化損傷、抗纖維化作用、抗自由基等其他多種功能，在臨床中廣泛應(yīng)用于心力衰竭、冠心病等疾病治療中，從本研究結(jié)果中可看出，兩組患者在經(jīng)過兩個月的治療后，卡維地洛組WHVP、HVPG、MAP均明顯低于普萘洛爾組(P<0.05)，表明卡維地洛對門靜脈高壓有明顯的降壓作用，短期應(yīng)用卡維地洛降低肝硬化患者HVPG的效果明顯優(yōu)于普萘洛爾?？ňS地洛作用于患者的心臟β1受體，阻滯β1受體關(guān)聯(lián)的心臟活動，從而有效控制心率以及心輸出量，以控制心輸出量來達(dá)到降低內(nèi)臟血容量的目的，從而直接降低門靜脈血流量以及壓力，同時還能阻滯內(nèi)臟血管的β2受體，使得內(nèi)臟血管在藥物作用時產(chǎn)生收縮作用，從而控制進(jìn)入內(nèi)臟的血容量，還能減少側(cè)支循環(huán)阻力，從而達(dá)到控制門靜脈系統(tǒng)壓力緩解門靜脈高壓的作用。同時多項研究表明卡維地洛能夠作用于肝臟肝星狀細(xì)胞，肝星狀細(xì)胞在調(diào)節(jié)肝竇阻力以及微循環(huán)具有重要作用[8]，卡維地洛活化肝星狀細(xì)胞后，內(nèi)皮素、血管緊張素及生長抑素等多種血管活性物質(zhì)分泌增加[9-10]，從而起到降低門靜脈血容量、血管張力的作用?？ňS地洛還可以抑制P65的表達(dá)，調(diào)控肝臟纖維化過程，P65與P50組成的異源二聚體是NF-κB(核轉(zhuǎn)錄因子)，NF-κB是一種具有轉(zhuǎn)錄激活功能的蛋白質(zhì)，參與肝臟纖維化過程。多項研究表明卡維地洛可以使體內(nèi)游離脂肪酸含量降低，減少脂質(zhì)氧化物在體內(nèi)的蓄積，對肝臟組織產(chǎn)生保護(hù)作用減少肝組織纖維化。

本研究表明，卡維地洛用于治療門靜脈高壓癥安全有效，能夠有效降低肝硬化患者HVPG，其作用效果強于普萘洛爾，為臨床提供了一種新的治療方法。本實驗研究因為時間短、樣本量較小，兩組患者的不良反應(yīng)觀察不明顯，對于其遠(yuǎn)期應(yīng)用效果，需進(jìn)一步深入研究。

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(本文編輯：易玲)

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劉亮，Email：liuliangliul@163.com

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