錢光平　張　雷　趙世鳳

650302　云南省昆明市第四人民醫(yī)院

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某醫(yī)院骨科臨床路徑實(shí)施過(guò)程的效果評(píng)價(jià)

錢光平張雷趙世鳳

650302云南省昆明市第四人民醫(yī)院

目的分析昆明市第四人民醫(yī)院骨科2013年1月至6月和2015年同期臨床路徑實(shí)施現(xiàn)狀,探討實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題。方法采用隨機(jī)對(duì)照法，按實(shí)施時(shí)間將進(jìn)入臨床路徑的患者分別設(shè)為對(duì)照組和研究組，通過(guò)醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))提取相關(guān)信息，用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)各組數(shù)據(jù)使用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果共納入研究對(duì)象133名，研究組平均住院日、術(shù)前、術(shù)后住院日較對(duì)照組減少，平均住院費(fèi)增加，同標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑對(duì)比，兩組間住院日與術(shù)后住院日的達(dá)標(biāo)率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論臨床路徑的合理制定和實(shí)施能規(guī)范診療行為，對(duì)住院時(shí)間控制較好，但對(duì)住院費(fèi)用的控制效果不理想，醫(yī)院需圍繞著臨床路徑的制定和實(shí)施過(guò)程進(jìn)行改革，制定出符合自身特色的最優(yōu)臨床路徑。

臨床路徑；骨科；平均住院日；住院費(fèi)用

臨床路徑(Clinical Pathway, CP)是由一組專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，對(duì)特定疾病或手術(shù)，通過(guò)分析研究共同制定的一個(gè)能夠被大多數(shù)患者接受的、適當(dāng)?shù)脑\療計(jì)劃[1, 2]。CP的實(shí)施，一方面利于醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理，控制醫(yī)療成本；另一方面有利于降低患者就醫(yī)成本，控制無(wú)效就醫(yī)時(shí)間[3]。

我院骨科以衛(wèi)生部公布的標(biāo)準(zhǔn)CP為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際情況，自2012年10月起開(kāi)展CP病種共計(jì)7個(gè)，本次通過(guò)對(duì)骨科2年間CP的實(shí)施情況、平均住院日及住院費(fèi)用的變化情況進(jìn)行調(diào)查，并與衛(wèi)生部公布的CP標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比，找出實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以骨科實(shí)施CP的7個(gè)病種的患者作為研究總體，將20l3年1月至6月符合CP入選標(biāo)準(zhǔn)的全部入徑病例作為對(duì)照組，以2015年同期全部入徑病例為研究組。 見(jiàn)表1

表1　骨科CP病種編碼

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)按2011年版衛(wèi)生部公布的CP標(biāo)準(zhǔn)管理；(2)7個(gè)病種第一診斷必須符合CP標(biāo)準(zhǔn)的ICD疾病編碼；(3)患有其它疾病但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的CP流程實(shí)施；(4)需手術(shù)治療；(5)年齡≥16歲，住院時(shí)間≥3天。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；(2)中途退出路徑管理或變異者；(3)轉(zhuǎn)入它科。

1.4 研究方法 采用隨機(jī)對(duì)照方法，通過(guò)醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))提取CP管理患者相關(guān)信息，包括一般人口學(xué)特征、入院時(shí)間、出院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用等，計(jì)算出平均住院日、術(shù)前、術(shù)后住院日，以判斷是否按照CP標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，確定符合規(guī)范的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 研究資料采用Excel錄入，運(yùn)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般人口學(xué)特征 根據(jù)入徑標(biāo)準(zhǔn)，本次共有133例符合，對(duì)照組49例，研究組84例。研究組中男性54例，女性30例，平均年齡52.19歲；對(duì)照組中男性35例，女性14例，平均年齡50.76歲；將研究對(duì)象的年齡進(jìn)行分組，比較兩組間不同性別與年齡組的差異，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組在不同性別和年齡組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 研究對(duì)象平均住院日、平均住院費(fèi)用比較 將研究對(duì)象平均住院日、術(shù)前、術(shù)后平均住院日及平均住院費(fèi)進(jìn)行K-S正態(tài)檢驗(yàn)，結(jié)果不符合正態(tài)分布(P<0.001)，因此以中位數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)描述變量平均水平。研究組平均住院日比對(duì)照組減少3.73天，術(shù)前、術(shù)后平均住院日分別減少0.3天及3.66天，平均住院費(fèi)則上漲了590.63元；將上述變量進(jìn)行自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化，經(jīng)t檢驗(yàn)顯示兩組間各變量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2

表2　兩組研究對(duì)象住院相關(guān)項(xiàng)目比較

2.3 研究對(duì)象住院日達(dá)標(biāo)率比較 以衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)CP的要求為標(biāo)準(zhǔn)，將研究組、對(duì)照組的住院日、術(shù)前、術(shù)后住院日，按照是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)路徑進(jìn)行分組；研究組中住院日達(dá)標(biāo)例數(shù)為64例，達(dá)標(biāo)率76.2%，術(shù)前住院日達(dá)標(biāo)例數(shù)73例，達(dá)標(biāo)率86.3%，術(shù)后住院日達(dá)標(biāo)例數(shù)56例，達(dá)標(biāo)率66.7%；經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組在住院日及術(shù)后住院日達(dá)標(biāo)率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表3 兩組研究對(duì)象住院日達(dá)標(biāo)情況比較

3 討論

本次研究顯示同衛(wèi)生部頒布的骨科CP標(biāo)準(zhǔn)住院日相比，兩組在住院日、術(shù)前、術(shù)后住院日達(dá)標(biāo)率均有提升，術(shù)前住院日達(dá)標(biāo)率均在80%以上，說(shuō)明CP標(biāo)準(zhǔn)化診療工作對(duì)臨床診治有一定約束作用，尤其對(duì)術(shù)前住院日的約束作用明顯。2015年平均住院費(fèi)較2013年小幅上漲，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明CP對(duì)住院費(fèi)用控制效果不明顯，但可以減緩住院費(fèi)用的增長(zhǎng)趨勢(shì)，這與我國(guó)李婷等結(jié)論相似[4, 5]；原因可能為(1)入徑老年患者增多。2015年60歲以上的研究對(duì)象有30例，比2013年多14例。老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，在實(shí)施手術(shù)時(shí)可能會(huì)使基礎(chǔ)疾病加重，同時(shí)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)期臥床易出現(xiàn)并發(fā)疾病，需進(jìn)一步治療；(2)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，各類醫(yī)用器材價(jià)格隨之上漲，導(dǎo)致住院費(fèi)用增加。

綜上所述，經(jīng)過(guò)兩年余時(shí)間努力，醫(yī)院骨科實(shí)施路徑后在住院日各指標(biāo)上都達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)要求，尤其是術(shù)前平均住院日均控制在3日內(nèi)；但仍有提升空間，建議醫(yī)院科室在對(duì)CP的制定與優(yōu)化時(shí)，兼顧本地人口學(xué)特征、疾病譜特點(diǎn)、醫(yī)院?？铺厣搬t(yī)生優(yōu)勢(shì)等因素，這樣既避免CP實(shí)施流于形式，也增加了流程優(yōu)化后的可操作性。

[1]王曉穎,羅奕,彭雪珍.臨床路徑對(duì)單病種住院天數(shù)和費(fèi)用影響的研究[J].中國(guó)病案,2013,2(14):27-28.

[2]Yang H, Li W, Liu K, et al. Knowledge-based clinical pathway for medical quality improvement[J].Information systems frontiers,2012,14(1):105-117.

[3]盧燊,陳秋燕.腰椎間盤突出癥實(shí)施臨床路徑治療的醫(yī)療費(fèi)用控制及效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)組織工程與臨床康復(fù),2011,15(39).7399-7402.

[4]李婷,孔祥金.全膝關(guān)節(jié)置換臨床路徑效果評(píng)價(jià)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2015, 36(523): 43-45.

[5]金晶,陶紅兵,何光明.臨床路徑實(shí)施過(guò)程中的質(zhì)量控制與可持續(xù)性改進(jìn)策略[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì), 2009,22(9):18-20.

[6]黃葭燕,陳潔.臨床路徑在骨科的運(yùn)用研究[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2006, 5(13): 4-6.

The Evaluation of Clinical Pathway of Orthopedic Disease in a Hospital

Qian GuangPingZhang LeiZhao ShiFen

(Section I Department of Orthopedics, the Fourth People’s Hospital of Kunming, Yunnan, 650302)

ObjectiveThrough comparing the effect of implementation of clinical pathway of orthopedic disease in the Fourth People’s Hospital of Kunming in the first half of the year of 2013 and 2015,to find the existing problems in the process of clinical pathway Methodsa comparison study was performed of the clinical pathway group and the control group, he way of setting up database through the hospital information system，to analyze the related data by using SPSS. ResultsAll of the 133 patients were included, compared to the control group, the average length of the hospital stay, the length of the hospital stay before and after surgery were declined in patients who took clinical pathways, excluding the average medical costs were increased; the different of conformity rate of average length of the hospital stay、the hospital stay after surgery was statistically significant;ConclusionsFormulation and implementation of clinical pathway can guarantee the medical quality, improve the efficiency of medical service, regulate the behavior of medical treatment, decline the length of hospital stay, except average medical costs, so the hospital need to reform its management model and mechanism in light of the formulation.

clinical pathway, orthopedics, medical costs

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.05.004

2095—9559(2016)05—2463—02

2015-11-12