陳韻雯，陳賽君，賁志飛

超聲造影對(duì)不同回聲類(lèi)型頸動(dòng)脈斑塊易損性的研究

陳韻雯，陳賽君，賁志飛

目的分析超聲造影顯示斑塊內(nèi)新生血管分布情況與常規(guī)超聲顯示斑塊回聲強(qiáng)度之間的關(guān)系。方法選有頸動(dòng)脈斑塊的91例患者行超聲造影檢查，其中雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊的患者7例，共105個(gè)頸動(dòng)脈斑塊。根據(jù)常規(guī)超聲上顯示斑塊回聲的強(qiáng)度將斑塊分成低回聲、等回聲、混合回聲及高回聲斑塊。超聲造影觀察斑塊有無(wú)增強(qiáng)并將斑塊增強(qiáng)強(qiáng)度人為的分為0～4級(jí)，并通過(guò)時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量分析斑塊內(nèi)增強(qiáng)強(qiáng)度（EI）及斑塊內(nèi)EI與頸動(dòng)脈管腔內(nèi)EI比值（Ratio），比較不同回聲類(lèi)型斑塊內(nèi)EI及Ratio的差異。結(jié)果不同回聲類(lèi)型頸動(dòng)脈斑塊超聲造影增強(qiáng)強(qiáng)度分級(jí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），斑塊回聲越低，超聲造影增強(qiáng)越明顯。不同回聲類(lèi)型頸動(dòng)脈斑塊的EI及Ratio值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），低回聲斑塊的EI及Ratio值明顯高于其他回聲類(lèi)型斑塊。結(jié)論超聲造影在常規(guī)超聲顯示頸動(dòng)脈斑塊回聲強(qiáng)弱的基礎(chǔ)上提供斑塊內(nèi)新生血管的灌注情況，有助于斑塊易損性的評(píng)價(jià)，從而采取合適的臨床干預(yù)措施。

頸動(dòng)脈疾病；動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；超聲造影；新生血管

易損性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是許多急性腦血管事件的主要病理基礎(chǔ)及重要的始動(dòng)環(huán)節(jié)［1］。斑塊內(nèi)出現(xiàn)的病理性新生血管與斑塊的易損性密切相關(guān)［2］。常規(guī)超聲通過(guò)評(píng)估動(dòng)脈狹窄率及斑塊的形態(tài)學(xué)特征判斷斑塊的易損性，但準(zhǔn)確性不高［3-4］。超聲造影能清晰顯示斑塊內(nèi)新生血管的灌注情況，通過(guò)斑塊的增強(qiáng)強(qiáng)度能更好反應(yīng)斑塊的易損性。本研究旨在探討超聲造影顯示斑塊內(nèi)的增強(qiáng)強(qiáng)度與常規(guī)超聲顯示斑塊的回聲強(qiáng)度之間的關(guān)系?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取寧波市第二醫(yī)院

2014年1月至2015年12月經(jīng)常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的91例患者，其中男53例，女38例；年齡46～86歲，

平均年齡（65.1±4.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均滿足頸動(dòng)脈斑塊厚度≥2.0 mm，并無(wú)超聲對(duì)比劑聲諾維使用禁忌證者，主要包括急性冠脈綜合癥、急性心力衰竭、不穩(wěn)定性缺血性心臟病、右向左分流的心臟病患者、重度肺動(dòng)脈高壓、孕婦及兒童。對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊多發(fā)患者，選取超聲測(cè)量前后徑最大的斑塊。

1.2 儀器與方法采用PhilipsiU22彩色多普勒超聲診斷儀，L9-3線狀探頭?；颊咂脚P位，充分暴露頸部。由頸部由下向上進(jìn)行橫向和縱向掃查，記錄二維超聲顯示斑塊的回聲。在清晰顯示斑塊二維圖像后，進(jìn)行局部放大，進(jìn)入造影模式，用19G注射針與患者肘靜脈內(nèi)快速推注已配置、振搖后的對(duì)比劑2.4ml，開(kāi)始同步計(jì)時(shí)1.5 min，觀察斑塊增強(qiáng)特征，整個(gè)過(guò)程的圖像進(jìn)行動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)。如果患者雙側(cè)頸動(dòng)脈均需接受超聲造影檢查，兩側(cè)造影之間至少間隔15 min。檢查結(jié)束后用QLAB軟件進(jìn)行定量分析。

1.3 斑塊回聲類(lèi)型和斑塊增強(qiáng)程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以血管外膜為參照，頸動(dòng)脈斑塊回聲分為：（1）低回聲斑塊：斑塊回聲強(qiáng)度低于外膜定義為低回聲；（2）中等回聲斑塊：回聲強(qiáng)度與外膜近似定義為等回聲；（3）高回聲斑塊：回聲強(qiáng)度高于外膜定義為高回聲定義為高回聲；（4）混合回聲斑塊：斑塊表面或內(nèi)部回聲不均定義

為混合回聲。斑塊的增強(qiáng)程度人為分為0～4級(jí)：0級(jí)：不增強(qiáng)；1級(jí)：外膜增強(qiáng)斑塊內(nèi)未見(jiàn)增強(qiáng)；2級(jí)：斑塊內(nèi)少量散在點(diǎn)狀增強(qiáng)：3級(jí)：線狀增強(qiáng)伸入至斑塊內(nèi)部；4級(jí)：斑塊內(nèi)彌漫增強(qiáng)。

1.4 圖像后處理啟動(dòng)QLAB軟件，選取斑塊感興趣區(qū)（ROI）及與斑塊同一切面的管腔適當(dāng)區(qū)域作為對(duì)比區(qū)，手工勾勒感興趣區(qū)和對(duì)比區(qū)大小盡量一致，如斑塊內(nèi)有強(qiáng)回聲，在描記ROI時(shí)盡量避開(kāi)該強(qiáng)回聲區(qū)域以免影響斑塊強(qiáng)度的分析。軟件自動(dòng)生成斑塊內(nèi)及頸動(dòng)脈管腔內(nèi)的時(shí)間-強(qiáng)度曲線（TIC），通過(guò)TIC可得到各自造影后的峰值強(qiáng)度及造影開(kāi)始時(shí)的基礎(chǔ)強(qiáng)度，二者相減分別得到斑塊及動(dòng)脈管腔內(nèi)的增強(qiáng)強(qiáng)度（EI），再計(jì)算斑塊及動(dòng)脈管腔EI的比值Ratio。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，EI、Ratio值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-檢驗(yàn)。不同回聲強(qiáng)度斑塊超聲造影增強(qiáng)程度分級(jí)的比較采用拓展的檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 105個(gè)頸動(dòng)脈斑塊中低、中等、高及混合回聲分別為32、27、17、29個(gè)，其百分比分別為30.5%、25.7%、16.2%、27.6%；超聲造影斑塊增強(qiáng)強(qiáng)度分級(jí)：0、1、2、3、4級(jí)分別為19、18、28、22、18個(gè)，其百分比分別為18.1%、17.1%、26.7%、21.0%、17.1%。

2.2 頸動(dòng)脈斑塊不同回聲類(lèi)型與斑塊超聲造影增強(qiáng)強(qiáng)度分級(jí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2MH=43.068，＜0.05），斑塊回聲越低，超聲造影增強(qiáng)越明顯，見(jiàn)表1。低回聲斑塊中有90.6%（29/32）達(dá)2級(jí)以上增強(qiáng)，但也有不增強(qiáng)的。部分中等及混合回聲斑塊超聲造影也可有明顯的增強(qiáng)，2級(jí)以上增強(qiáng)分別為70.4%（19/27）、55.2%（16/29），而高回聲斑塊中2級(jí)以上增強(qiáng)僅為23.5%（4/17）（封二彩圖5～8）。

2.3 不同回聲類(lèi)型頸動(dòng)脈斑塊的超聲造影EI及Ratio值比較兩組EI及Ratio值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），常規(guī)超聲顯示斑塊回聲越低，超聲造影增強(qiáng)越顯著，見(jiàn)表2。

3 討論

常規(guī)二維超聲最常用來(lái)判斷斑塊穩(wěn)定性的方法包括動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)估、斑塊的回聲及斑塊的表面特征，其中低回聲斑塊、回聲不均斑塊是斑塊不穩(wěn)定的表現(xiàn)之一，這些斑塊的患者更易發(fā)生心腦血管事件［5-7］。但因檢查時(shí)主要依賴(lài)觀察者的肉眼判斷，主觀性較強(qiáng)，而且在實(shí)際的操作中存在二維超聲圖像難以判斷斑塊內(nèi)部回聲是否均勻、表面是否光滑的情況，所以僅靠二維超聲判斷斑塊的穩(wěn)定性及準(zhǔn)確性不高。另外有研究表明斑塊回聲的強(qiáng)弱不是評(píng)估斑塊穩(wěn)定性的可靠指標(biāo)［8］。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，易損性斑塊具有（但不限于）下述組織的病理學(xué)特點(diǎn)：薄纖維帽、較大的脂質(zhì)核心、炎性反應(yīng)顯著及新生血管形成［9-10］。而斑塊內(nèi)新生血管的程度與斑塊出血、破裂及炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)程度密切相關(guān)［11］。因此斑塊內(nèi)的新生血管密度成為評(píng)價(jià)斑塊易損性的重要指標(biāo)之一。而近年來(lái)發(fā)展較快的超聲造影能夠檢出斑塊內(nèi)新生血管并能夠定量分析，成為評(píng)價(jià)斑塊易損性的一種簡(jiǎn)單易行的新方法。

本研究結(jié)果顯示斑塊內(nèi)超聲造影增強(qiáng)程度分級(jí)、定量分析參數(shù)EI及Ratio均與常規(guī)超聲顯示斑塊的回聲強(qiáng)弱有關(guān)，總體上回聲低的斑塊，其增強(qiáng)程度分級(jí)、EI及Ratio值均越高，其斑塊越不穩(wěn)定。這與之前的研究結(jié)果是一致的［12-13］。再進(jìn)一步兩兩比較不同回聲類(lèi)型的斑塊EI及Ratio值，發(fā)現(xiàn)低回聲與中等、混合、高回聲斑塊間及中等與高回聲斑塊間的EI及Ratio值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步說(shuō)明回聲低的斑塊是更為易損的斑塊，斑塊增強(qiáng)強(qiáng)度與新生血管的的多少有關(guān)；但中等與混合回聲斑塊、混合與高回聲斑塊的EI及Ratio值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因：一方面定量分析雖然能夠提供較客觀的指標(biāo)，但在實(shí)際操作中也受到多因素影響，如斑塊感興趣區(qū)的勾畫(huà)、儀器參數(shù)的設(shè)定、患者血流動(dòng)力學(xué)的影響等；另一方法研究顯示即使中等及高回聲斑塊內(nèi)也可有新生血管形成，對(duì)于混合回聲斑塊，其內(nèi)部雖然有強(qiáng)回聲成分，但其周邊的低回聲或中等回聲部分也可有新生血管形成。因此對(duì)于中等、混合、高回聲斑塊，單純憑借常規(guī)超聲難以評(píng)價(jià)其穩(wěn)定性，可借助超聲造影進(jìn)一步檢查。本研究結(jié)果還提示，在常規(guī)超聲上顯示回聲較低且無(wú)嚴(yán)重狹窄的頸動(dòng)脈斑塊，但有臨床癥狀的患者可利用超聲造影顯示其斑塊內(nèi)新生血管的程度，進(jìn)一步評(píng)價(jià)斑塊的穩(wěn)定性。

總之，超聲造影可在常規(guī)超聲評(píng)價(jià)斑塊回聲強(qiáng)弱的基礎(chǔ)上提供更多關(guān)于斑塊易損性的信息，有助于對(duì)患者進(jìn)行篩選，從而對(duì)潛在的腦血管等風(fēng)險(xiǎn)做出進(jìn)一步的評(píng)估。

表1 不同回聲類(lèi)型頸動(dòng)脈斑塊超聲造影增強(qiáng)分級(jí)個(gè)

表2 不同回聲類(lèi)型斑塊EI及Ratio值比較

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.03.009

R445.1

A

1671-0800（2016）03-0299-03

2016-02-15

（本文編輯：姜曉慶）

寧波市科技局社發(fā)項(xiàng)目（2014C50062）

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院

陳賽君，Email：csaijun@ qq.com