俞志女

震動排痰機在重度顱腦損傷氣管切開患者護理的應用

俞志女

重度顱腦損傷；震動排痰；氣道濕化；護理

顱腦損傷為腦外科常見疾病，重度顱腦損傷患者多伴有肺部功能障礙、肺部感染痰液阻塞，其中相當一部分患者需要行氣管切開。對于這些患者，有效排痰、保持呼吸道通暢、預防或減輕肺部感染及改善肺部通氣功能是臨床護理工作的重點。震動排痰機是將機械震動能量通過體表傳導至肺部，使氣道及肺泡表面的痰液松動及刺激咳嗽將其排出［1］。但因重度顱腦損傷患者病情危重，操作時需小心仔細，密切觀察病情變化。本研究探討震動排痰機用于重度顱腦損傷氣管切開患者輔助排痰的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年3月至2015年5月期間浙江省普陀醫(yī)院收治的87例重度顱腦損傷患者，其中男69例，女18例；年齡38～76歲，平均56.5歲。因車禍撞傷39例，高處墜落傷21例，騎車摔傷17例，自發(fā)性腦出血10例；CT檢查示廣泛腦挫傷11例，彌漫性軸索損傷7例，硬膜外血腫伴腦挫傷12例（其中11例行開顱手術），硬膜下血腫9例（其中7例行顱內血腫鉆孔引流術），原發(fā)腦干傷8例；GCS評分5分2例，6～8分85例。氣管切開時間5～38 d。入選患者心、肝、腎等重要臟器功能基本正常。按照隨機數(shù)字表法分為對照組（42例）及治療組（45例）。對照組男34例，女8例；年齡38～73歲，平均54.6歲。治療組男35例，女10例；年齡41～76歲，平均56.3歲。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法所有患者均采用氣道持續(xù)濕化，濕化液選用0.45%氯化鈉溶液［2］。將濕化液置于微泵中，連接滴管置入氣管套管內固定，流速為2～8ml/h，具體根據(jù)痰液粘稠度控制，滴注過程中注意觀察有無嗆咳或滲液漏液等情況發(fā)生。同時在氣管套管表面覆蓋一層薄無菌敷料，保持敷料濕潤。

1.2.1 對照組在氣道持續(xù)濕化的同時，每2 h為患者翻身、叩背，取患者側臥位，手掌呈空心，從肺下葉向上，由背部外側向內，逐步叩擊，5 min后進行吸痰。然后患者翻身向另一側臥位，同法叩背吸痰。同時觀察患者呼吸、面部表情、心電監(jiān)護心率、血氧飽和度及血壓變化。

1.2.2 治療組在氣道持續(xù)濕化的同時，進行震動排痰。選用常州雅思YS8002CX型多頻震動排痰機，患者側臥位，用手輕托住頭頸部，觀察患者呼吸、面部表情、心電監(jiān)護心率、血氧飽和度及血壓變化，若病情平穩(wěn)，開始將叩擊頭置于患者肺下葉處，采用低頻模式，由下向上，由外向內，逐漸叩擊全肺。設置震動頻率為10～15r/s，叩擊約5 min。然后開始吸痰。然后翻身到另一側，同法震動吸痰。

1.3 觀察指標觀察記錄痰液排出量、動脈血氧分壓（PaO2）及動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。采用痰液計量采集器［3］收集記錄每次操作后吸出的痰液量；血氣分析正常標準：PaO210.6～13.3 KPa（80～100 mmHg），PaCO24.67～6.0 KPa（35～45 mmHg）。

1.4 統(tǒng)計方法數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩獨立樣本的計量資料采用檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組排痰效果比較治療組治療后10 d排痰有效率為89.7%，對照組排痰有效率為73.3%，差異有統(tǒng)計學意義（=4.82，均＜0.05）；兩組痰液排出量差異有統(tǒng)計學意義（=18.94，＜0.05）；兩組血氣分析異?；颊卟町愑薪y(tǒng)計學意義（=3.98，＜0.05）；兩組SpO2≥95%患者差異無統(tǒng)計學意義（=0.71，＜0.05）。見表1。

2.2 兩組肺部評估比較兩組呼吸困難消失時間、肺部聽診痰鳴音消失時間差異均有統(tǒng)計學意義（=2.71、2.66，，均＜0.05）；兩組肺部繼發(fā)感染患者差異無統(tǒng)計學意義（=0.91，＞0.05）。見表2。

表1 兩組排痰效果比較

表2 兩組肺部評估比較

3 護理

3.1 使用震動排痰機時頭部的保護

重度顱腦損傷患者顱內組織損傷嚴重，在使用震動排痰機時，避免震動傳導到頭頸部，引起頭部明顯震動，加重顱內組織損傷。操作時，患者側臥，頸部墊軟枕，可用緩沖震動傳導的能量，減輕頭頸部運動幅度。使頭、頸、胸在同一軸線，在開始使用震動排痰機排痰時，用手輕托扶住頭頸部，避免頭頸部擺動。

3.2 振動頻率和力度的選擇將震動排痰機叩擊頭置于患者背部肺下葉處，由下向上，由外側向內側逐漸進行。因重度顱腦損傷患者體質虛弱，應采用低頻排痰，逐漸開始叩擊患者肺部，開始進行通過氣管插管進行吸痰。根據(jù)患者呼吸通暢程度及肺部痰鳴音情況決定吸痰次數(shù)。在條件許可范圍內，每前后一次震動排痰體位進行左右交替，即本次震動排痰體位為左側臥位，下一次震動排痰體位為右側臥位，并進行吸痰，這樣有利于主支氣管內的痰液排出。

3.3 重度顱腦損傷患者使用震動排痰機時需要觀察的事項重度顱腦損傷患者在進行吸痰時，可能會出現(xiàn)由于負壓過高，導致氣管痙攣，顱內壓增高，氣道粘膜損傷，血流動力學異常，患者心律失常，心搏驟停等。一旦吸痰不當導致顱內壓增高，從而就有可能導致腦疝的發(fā)生等，應隨時觀察患者病情，注意心率、血氧飽和度的變化，注意有無面部充血、呼吸困難、紫紺及咳痰等。如果出現(xiàn)上述癥狀，首先要考慮氣道阻塞，應立即停止震動，馬上進行氣管內吸痰，解除氣道阻塞后，患者心率及血氧飽和度應逐漸恢復，呼吸恢復平穩(wěn)，面部充血消退。如心率及血氧飽和度無改善，呼吸困難，必要時需要機械通氣，同時觀察瞳孔變化，及時通知醫(yī)生處理。如患者出現(xiàn)脈搏緩慢、呼吸慢、血壓高、嘔吐及雙側或一側瞳孔有改變等考慮顱內壓高時，立即停止吸痰，通知醫(yī)生及時處理。

3.4 微泵持續(xù)滴注氣道濕化加強排痰機的效果正常呼吸道對吸入肺內的氣體有加溫和濕化的作用，這是呼吸道非特異性防御功能的重要組成。氣管切開后，患者的上呼吸道失去了對呼入氣體的加溫、加濕作用。另外氣管切開及氣道內反復吸痰均對氣道組織黏膜有創(chuàng)傷，加重感染，降低排痰效果。氣道濕化可以使患者呼吸道黏膜濕潤，保護呼吸道黏膜，稀釋痰液，易于痰液排出，減輕患者呼吸困難、肺部感染情況，提高血氧含量，促進患者病情恢復。目前臨床上關于氣道濕化的方法有霧化濕化、間斷式與連續(xù)式濕化及滴注式濕化等［4］。筆者采用微泵持續(xù)滴注濕化氣道，這樣可以使氣道一直保持穩(wěn)定的濕化狀態(tài)，接近于正常的生理狀態(tài)，達到稀釋痰液，有利于痰液排出，保持呼吸道通暢同時要注意觀察有無嗆咳、滲液，如出現(xiàn)，應考慮過度濕化，可減低微泵注入速度及敷料濕潤程度［5-6］。

［1］黃德斌，陳務賢，寧傳藝.國內持續(xù)氣道濕化對人工氣道濕化效果的Meta分析［J］.護理研究，2010，15（18）:1603-1605.

［2］丁彩兒，李劍萍，丁國芳，等.氣管切開后不同濕化液對氣道影響的實驗研究［J］.中華護理雜志，2007，42（10）:872-874.

［3］張文軍.痰液計量采集器在氣管插管患者吸痰中的應用［J］.天津護理，2009，17（3）: 152-153.

［4］祁露.機械通氣患者氣道濕化相關綜述［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2013，34（1）:80-82.

［5］冉芳，王春燕.重度顱腦損傷患者合并肺部感染的護理體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2014，17（15）:139-140.

［6］陶章，仇愛民，周榮彪，等.機械輔助排痰對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的治療作用［J］.臨床肺科雜志，2013，18（7）：1349.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.03.070

R473.6

B

1671-0800（2016）03-0410-03

2015-08-10

（本文編輯：吳迪漢）

316100浙江省舟山，普陀醫(yī)院

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