胡中揚　宋治　劉鼎

計算機模擬病例聯(lián)合Sim Man模擬人在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

胡中揚宋治劉鼎

為解決神經(jīng)病學(xué)見習(xí)中學(xué)生接觸危急重癥患者少，操作機會有限的問題，建立了計算機模擬病例聯(lián)合SimMan模擬人的新教學(xué)模式。新教學(xué)模式作為臨床見習(xí)有效地補充形式可更加生動、全面的演示患者病情的發(fā)展過程，有利于進一步提高學(xué)生對于臨床問題的處理能力。

計算機模擬病例；SimMan模擬人；神經(jīng)病學(xué)教學(xué)

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和全民自我保護意識的逐步提高，醫(yī)學(xué)生像過去那樣直接在患者身上進行技能操作和訓(xùn)練的機會越來越少。特別是對于神經(jīng)內(nèi)科危急重癥患者，多集中收治在急診科和ICU，通常在醫(yī)院見習(xí)中較難見到。臨床上對于危急重癥患者的處理已經(jīng)達到爭分奪秒的程度，更加不可能讓學(xué)生直接參與搶救工作。為解決這一問題，神經(jīng)病學(xué)教研室在對臨床八年制的見習(xí)帶教中確立了計算機模擬病例聯(lián)合SimMan模擬人的新的教學(xué)模式，并取得了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1　對象與方法

1.1研究對象

神經(jīng)病學(xué)八年制教學(xué)中首次開設(shè)SimMan模擬人的教學(xué)課程，主要內(nèi)容為意識障礙章節(jié)，課程設(shè)計共4學(xué)時，授課對象為湘雅醫(yī)學(xué)院2007級八年制學(xué)生共28名。

1.2方法

以“意識障礙”章節(jié)教學(xué)為例。

1.2.1模擬病例編寫 “意識障礙”是神經(jīng)病學(xué)最后一個章節(jié)的見習(xí)內(nèi)容，因此針對學(xué)生的學(xué)習(xí)進度，設(shè)計了3個由教師預(yù)先編寫的以意識障礙為主要表現(xiàn)且具有一定綜合性的計算機模擬病例程序，以病情發(fā)展（時間的推移），患者潛在信息的暴露和收集、相關(guān)檢查結(jié)果、處理效果等信息的反饋回收（信息量的增加）為主軸線，并在病情變化的關(guān)鍵點上設(shè)置5～8個問題。

1.2.2學(xué)生模擬問診 每3～4名學(xué)生為1組，指定分別由3名學(xué)生扮演“臨床醫(yī)生”、“患者”和“患者家屬”，其余學(xué)生可補充詢問。教師將病史資料和體格檢查資料分發(fā)給“患者家屬”和“患者”。“醫(yī)生”向“患者家屬”詢問病史，“患者家屬”描述“患者”發(fā)病的各種癥狀，“醫(yī)生”在“患者”身上行基本的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查[1］。

1.2.3SimMan模擬人上動態(tài)觀察病情變化 學(xué)生結(jié)合病史，在SimMan模擬人上實時觀察模擬患者的每一個病情變化的過程，包括神志、瞳孔、血壓、心率、血氧飽和度的變化、呼吸節(jié)律的改變等[2］。

1.2.4判斷病情及處理 學(xué)生總結(jié)病史和主要的體查結(jié)果，并根據(jù)模擬病例中的系列問題進行小組討論。在治療的過程中，由學(xué)生提供具體的治療方案（具體藥物名稱和劑量）并負責(zé)給SimMan模擬人注藥。若處理正確，按照模擬病例的框架結(jié)構(gòu)流程圖，模擬人的各項體征將好轉(zhuǎn)，搶救成功；若處理錯誤，SimMan模擬人的體征則進行性惡化，必要時學(xué)生需在模擬人上進行氣管插管、呼吸機輔助呼吸、心肺復(fù)蘇、急診側(cè)腦室穿刺手術(shù)等系列操作，搶救不成功可造成模擬人的死亡[3-4］。

1.2.5總結(jié) 先由各組學(xué)生分別選派代表對患者診斷和救治過程的感受和問題進行總結(jié)。教師回放視頻點評學(xué)生的處理過程，糾正錯誤的地方，補充遺漏環(huán)節(jié)。課后向?qū)W生發(fā)放調(diào)查問卷，了解學(xué)生對新的教學(xué)模式的感受和評價。

2　學(xué)生對模擬教學(xué)的反饋

學(xué)生在教學(xué)過程中非?；钴S，互相之間的溝通也很深入。研究發(fā)現(xiàn)，在對學(xué)生一個問題考核的過程中，老師能夠從學(xué)生的提問或者沒有解釋清楚的東西中進一步發(fā)掘，引導(dǎo)出更多的問題，從而能夠更好的全面了解學(xué)生對整體神經(jīng)內(nèi)科基本知識的掌握及運用能力，尤其適用于神經(jīng)病學(xué)后期的見習(xí)教學(xué)。

為合理評估應(yīng)用SimMan模擬人進行教學(xué)的新教學(xué)模式效果，本文采用李克特5點量表（Likert Scale）設(shè)計評價問卷，由28名八年制學(xué)生對應(yīng)用SimMan模擬人進行效果評價，結(jié)果如表1所示?？梢钥闯?，SimMan模擬人的有效利用提高了學(xué)生的團隊配合能力、實踐操作能力、醫(yī)患溝通能力、臨床思辨能力、自學(xué)能力，還可以提高學(xué)習(xí)效率，養(yǎng)成正確的職業(yè)道德。計算機模擬病例往往包含了多種臨床情況，聯(lián)合模擬問診和模擬人訓(xùn)練能使抽象枯燥的課本知識活靈活現(xiàn)展現(xiàn)在場景中，因此大家對神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)興趣大大提高，一致希望今后應(yīng)開設(shè)更多類似的臨床模擬教學(xué)課程。

3　討論

計算機模擬病例（computer-based case simulations，CCS）[5］本是美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（USMLE）的一種重要手段，是以計算機模擬臨床診療工作為出發(fā)點，通過考生與計算機的交互式應(yīng)答，重點考察考生在實際臨床工作中分析問題和處理問題的能力，其主要特點是病理過程是動態(tài)模擬的，題目是多向和開放的。在神經(jīng)病學(xué)的見習(xí)教學(xué)中，基于SimMan綜合模擬人病例編寫程序的友好界面和直觀反饋方式，充分的將計算機模擬病例的動態(tài)交互性特點在教學(xué)過程中發(fā)揮出來。以課程中的病例（蛛網(wǎng)膜下腔出血）為例，在患者住院的20 d中，共經(jīng)歷動脈瘤破裂急診入院、再出血、腦血管痙攣及梗阻性腦積水和腦疝形成等4個病情變化的節(jié)點，均在SimMan綜合模擬人上體現(xiàn)出來，學(xué)生在每一節(jié)點采取所有他認為必要的“有效行為”，包括詢問患者情況、體格檢查、下醫(yī)囑及輔助檢查等，通過與計算機的交互反饋結(jié)果，依次進入下一個節(jié)點，查看信息，采取進一步的“有效醫(yī)療行為”。其處理行為的有效性由教師預(yù)先設(shè)定的程序進行判斷。這種新的教學(xué)手段主要是培養(yǎng)學(xué)生的臨床思辨能力，考查學(xué)生隨著時間的推移、病情的發(fā)展、治療場景的變化、或根據(jù)診療決策后的信息反饋而確定下一步診療行為的能力、對輔助檢查手段的篩選使用能力和使用時機的把握[6］。重型蛛網(wǎng)膜下腔出血的各種并發(fā)癥都直觀生動的在患者身上得到了體現(xiàn)，這種以病例為導(dǎo)向，采用小組內(nèi)角色扮演和討論的方式，聯(lián)合在SimMan模擬人上進行體查和處理，強調(diào)“互動式學(xué)習(xí)”的教學(xué)方式讓臨床八年制的同學(xué)有了全新的學(xué)習(xí)體驗。在見習(xí)過程中，學(xué)生是一個主動的參與者而非被動的接受者，因此學(xué)習(xí)熱情更高，并且通過對醫(yī)療行為的整合提高了對基礎(chǔ)知識的掌握和加強對神經(jīng)內(nèi)科臨床思維的鍛煉，讓醫(yī)學(xué)生處理臨床問題的能力進一步得到了提高。

計算機模擬病例聯(lián)合SimMan綜合模擬人的教學(xué)方法是神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的一次新嘗試，要提高該方法在見習(xí)課程中的使用率還需要在以下幾方面進行完善[7］：（1）SimMan模擬人操作的教師培訓(xùn)：老師必須熟練掌握SimMan模擬人使用程序的界面和病例編寫程序；（2）課前模擬病例的預(yù)編寫：如何設(shè)計和操作好一個病例，是該教學(xué)方法能否成功實施的關(guān)鍵。與用于考試的計算機模擬病例有所不同，用于教學(xué)的模擬病例側(cè)重于全面反映疾病發(fā)展的不同階段和特點。老師需根據(jù)不同的病情和學(xué)生處理結(jié)果設(shè)計不同的預(yù)后。雖然這一個過程操作較為復(fù)雜，但很好的解決了臨床患者不配合、病種單一、病源少等問題；（3）該方法只能作為臨床見習(xí)的補充方法，學(xué)生仍需以接觸真實患者為主，建議在每次臨床病房見習(xí)課后，再安排1個學(xué)時左右進行模擬人訓(xùn)練，以進一步鞏固和補充學(xué)生的臨床知識。（4）目前SimMan模擬人在全身麻醉及心肺復(fù)蘇術(shù)的訓(xùn)練中已經(jīng)得到了很好的開展[8-9］；我們將SimMan模擬人用于神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)實踐，如神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及腰椎穿刺模型，對于提高神經(jīng)病學(xué)臨床教育，無疑有著廣闊的前景[10］。

表1　學(xué)生對新教學(xué)方法效果評估（%）

總之，應(yīng)用模擬病例聯(lián)合模擬人這種交互式的教學(xué)方法，能較好地開拓學(xué)生的臨床思維，在一定程度上解決神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中存在的實踐機會少、無法動態(tài)觀察患者病情變化等問題，作為臨床見習(xí)的重要補充方法，需不斷的完善并堅持下去，進一步提高教學(xué)水平，在模擬實踐教學(xué)中提高學(xué)生對基礎(chǔ)知識的掌握、運用能力，提高醫(yī)學(xué)生對的臨床思維及解決臨床實際問題的能力。使得我們的醫(yī)學(xué)教育逐步同國際接軌，為祖國培養(yǎng)出更優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。

[1]沈寒蕾，程鵬. SimM an綜合模擬人在內(nèi)科學(xué)教學(xué)應(yīng)用體驗[J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20（2）：417-419.

[2]孫建萍，牛桂芳，楊支蘭，等. 高仿真模擬人模擬教學(xué)在護理教學(xué)中的應(yīng)用研究進展[J］. 中華護理教育，2011，8（1）：18-20.

[3]朱蕭玲，董海龍，陳紹洋，等. SimM an綜合模擬人系統(tǒng)在麻醉住院醫(yī)師培訓(xùn)中的作用[J］. 西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（1）：194-196.

[4]彭偉，張咸偉，周碧云，等. SimM an綜合模擬人用于心肺復(fù)蘇教學(xué)研究[J］. 中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2009，8（8）：968-970.

[5]A Blaye，P Light，R Joiner，et al. Collaboration as a facilitator of planning and problem solving on a computer-based task[J］. British Journal of Developmental Psychology，2011，9（4）：471-483.

[6]沈穎. 模擬診療教學(xué)在校內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)教育的應(yīng)用意義[J］. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2007（9）：77，86.

[7]黃丹琳，何慶南，吳小川，等. SIMBABY與學(xué)生標準化病人相結(jié)合的模擬病例培訓(xùn)在八年制兒科臨床教學(xué)中的實施[J］. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011（5）：69，79.

[8]Potapov AF，M atveev AS，Ignatiev VG，et al. Sim ulation of general anesthesia on the "SimM an 3G" and its efficiency[J］. W iad Lek，2015，68（4）：565-566.

[9]C linkard D，Stuart K，Stuart L，et al. Improving CPR training by tracking: a free open-source computer program to collect laerdal SimMan 3G CPR performance data[J］. Prehosp Emerg Care，2015，19（2）：342.

[10]錢風(fēng)華，莽靖，何金婷，等. 以病例為基礎(chǔ)的神經(jīng)病學(xué)模擬教學(xué)平臺的構(gòu)建[J］. 中國實驗診斷學(xué)，2011，15（8）：1415-1416.

Application of a New Mode Com bining Com pu ter-Based Case Sim ulation With SimM an Patient Sim ulators on the Teaching of Neurology

HU Zhongyang SONG Zhi LIU Ding Department of Neurology， The Third Xiangya Hospital of Central South University， Changsha Hu'nan 410013，China

To solve the problem of neurology trainee students for less chance to contact emergency cases and operation chance constraints，we established a new teaching model which is composed of computer simulation case plus SimMan patient simulators. As ef ective supplement of clinical practice， this new model of teaching is more vivid and comprehensive to demonstrate the development of the disease， and is conducive to further improve the capacity of students to deal with clinical problems.

Computer simulation cases， SimM an patient simulators，Neurology teaching

G642

A

1674-9308（2016）29-0009-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.29.005

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 長沙 410013

劉鼎，E-mail：bubu1881@gmail.com