湯同健,孫克興,鄧仁才,姜淑云,沈敏,陸靜玨,黃金容,俞艷,周永祥,黃光法,羅軍鵬

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互動式頭針對痙攣型腦癱患者步態(tài)時空參數(shù)的影響

湯同健1,2,孫克興2,1,鄧仁才3,姜淑云4,沈敏5,陸靜玨1,黃金容6,俞艷4,周永祥7,黃光法7,羅軍鵬8

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院,上海 200137;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心,上海 200127;3.中國人民解放軍第455醫(yī)院,上海 200052;4.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437; 5.上海市殘疾人康復(fù)職業(yè)培訓(xùn)中心,上海 200125;6.江西省贛州婦幼保健院,贛州 341000;7.上海市虹口區(qū)曲陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 200437;8.上海市金惠康復(fù)醫(yī)院,上海 200941)

目的 研究頭針與易化技術(shù)相結(jié)合對治療痙攣型腦癱患者步態(tài)時空參數(shù)的影響。方法 將符合納入標準的30例痙攣型腦癱患者,根據(jù)年齡、癱瘓類型及粗大運動功能分級(GMFCS)組間均衡的原則隨機分為治療組和對照組,每組15例。治療組在頭針留針的同時,采用易化技術(shù)進行訓(xùn)練;對照組在頭針治療和易化技術(shù)訓(xùn)練之間間隔1 h以上。治療每日1次,共觀察3個月。比較治療前后GMFM-66項走、跑、跳(E功能區(qū))百分比及步態(tài)時空參數(shù)及蹬離過程中上下方向地面反作用力參數(shù)變化。結(jié)果 兩組治療前GMFM-66項E功能區(qū)百分比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),兩組治療前后GMFM-66項E功能區(qū)百分比比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05),兩組治療后GMFM-66項E能區(qū)百分比比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05);兩組治療后患者步長、步速、步頻較治療前增大,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05),雙支撐相較治療前減少,擺動相較治療前增加,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05);治療后治療組步長、步速、步頻較對照組增大,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。結(jié)論 針刺結(jié)合易化技術(shù)可以緩解痙攣型腦癱患者的痙攣,改善粗大運動功能,尤其是站和走的功能,增強活動能力,有利于改善痙攣型腦癱患者步長、步寬、步速。

頭針;腦性癱瘓;肌痙攣;粗大運動功能分級;步態(tài);時空參數(shù)

小兒腦性癱瘓(簡稱腦癱)是自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征,主要表現(xiàn)為運動障礙及姿勢異常[1]。國外報道腦癱患病率占存活嬰兒的1.5‰～3.2‰[2-3]。我國對江蘇、河北、四川、黑龍江、甘肅及廣西六省(區(qū))1～6歲兒童以區(qū)、鎮(zhèn)(城市)、鄉(xiāng)(農(nóng)村)為單位進行整群抽樣發(fā)現(xiàn),腦癱患病率為1.92‰～2.7‰,以痙攣型腦癱最多見,占53.56%[4]。步行功能異常是影響腦癱患者移動能力,進而對身心健康等帶來嚴重影響的突出問題[5-6]。本研究采用三維步態(tài)分析觀測治療前后步態(tài)參數(shù),探討易化技術(shù)治療對痙攣型腦癱患者走、跑、跳功能及步態(tài)的影響,為腦癱步態(tài)訓(xùn)練提供更有針對性的治療方案和更準確的治療效果評估。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象來自于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心、上海第七人民醫(yī)院、中國人民解放軍455醫(yī)院、上海市殘疾人康復(fù)職業(yè)培訓(xùn)中心、上海市虹口區(qū)曲陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,以及上海市金惠康復(fù)醫(yī)院就診的30例腦癱患者,臨床診斷為痙攣型腦癱,根據(jù)年齡、癱瘓類型及粗大運動功能分級(GMFCS)組間均衡的原則進行配對,按照配對設(shè)計對子間的隨機數(shù)字原則分為治療組和對照組,每組15例。兩組間基本情況無統(tǒng)計學(xué)差異(＞0.05),父母同意參加本試驗研究,簽署知情同意書者。收集時間為2013年7月至2014年1月。研究對象一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

腦癱診斷參照2006年第2屆全國兒童康復(fù)、第9屆全國小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議確定的診斷標準,受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征,主要表現(xiàn)為運動障礙及姿勢異常。常合并智力障礙、癲癇、感知覺障礙、交流障礙、行為異常及其他異常。需除外進行性疾病所致的中樞性癱瘓、其他的非進行性腦疾病如智能障礙、器質(zhì)性腦障礙、注意力缺陷障礙、廣泛性發(fā)育障礙以及一過性運動發(fā)育落后。

1.3 納入標準

符合上述診斷標準的痙攣型腦癱患者,年齡在12歲以內(nèi)。

1.4 排除標準

①年齡大于12歲的患者;②癲癇控制不穩(wěn)定者;③認知功能很差,不能配合評定者;④合并嚴重的肝、腎、血液病變以及遺傳代謝病患者。

2 治療方法

所有參與治療的針灸推拿醫(yī)師及康復(fù)治療師均接受統(tǒng)一的專業(yè)培訓(xùn),并定期接受質(zhì)量控制檢查。

2.1 頭針治療

選用四神聰、頂顳前斜線(結(jié)合功能障礙部位選取相應(yīng)節(jié)段)、枕下旁線等穴,采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌0.30 mm×40 mm針灸針,平刺進針約25 mm,留針1 h。

2.2 康復(fù)訓(xùn)練

出發(fā)姿勢:雙腳與肩等寬,前后放置,前方足跟距后方足趾約一個腳掌距離,重心在后方腳(前方腳很容易誘導(dǎo)腳掌離地)。

關(guān)鍵點控制:以左側(cè)膝關(guān)節(jié)在前為例,治療者坐于患者左前方。右手繞過患者身體后方將手置于對側(cè)骨盆外側(cè);左手虎口置于患者左側(cè)髂骨上緣,手掌托扶同側(cè)骨盆。膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋者,治療者用左側(cè)膝關(guān)節(jié)抵住患者左膝內(nèi)側(cè)。蹲伏步態(tài)者,治療者左手拇指及食指掌指關(guān)節(jié)分別置于左側(cè)股骨內(nèi)外側(cè)髁,在重心前移的過程中,施加向后的力量與控制臀部的手形成一對力偶,以糾正髖膝關(guān)節(jié)屈曲。

手法要領(lǐng):針對足跟蹬離運動缺乏或不充分,在支撐相中、后期下肢同側(cè)骨盆處采用向足跟方向的擠壓手法。針對處于支撐相早期出現(xiàn)髖、膝關(guān)節(jié)伸展不充分的患者,髖關(guān)節(jié)伸展障礙為主的,拇指點按同側(cè)秩邊穴;膝關(guān)節(jié)伸展障礙為主的,點按同側(cè)伏兔穴。

動作要領(lǐng):先引導(dǎo)患者重心在雙足間前后往復(fù)移動一次后,順勢重心繼續(xù)向前方移動,邁出后方腳。然后原地往復(fù)訓(xùn)練。

每次40 min,每日1次,每星期5次,3個月為1個療程。

治療組采用留針期間實施康復(fù)訓(xùn)練40 min;對照組采用康復(fù)訓(xùn)練與頭針治療間隔1 h以上實施的方案。

3 治療效果

3.1 觀察指標

治療前后GMFM-66項,包括走、跑、跳(E共能區(qū))百分比比較。

運用Motion Analysis CA95403型三維步態(tài)分析系統(tǒng)觀測治療前后步態(tài)參數(shù)中的時空參數(shù),包括步長(cm)、步速(cm/s)、步頻(steps/min)、支撐相(%)、雙支撐相(%)、擺動相(%)、步寬(cm)。

測試開機,標定系統(tǒng)?；颊叽┚o身衣,參照Orthotrak指導(dǎo)手冊Helen Hayes體表標志物貼定方法,在體表標志點貼定體表標志物,共計26只。向受試者介紹測試的過程并作行走示范。先進行靜態(tài)站立模型采集,然后去除雙側(cè)內(nèi)踝及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的4個Marker,囑受試者從測試軌道起始點自然前行約7 m,往返2～3次,待其適應(yīng)后開始正式采集。每次行走期間休息2～3 min。同步采集數(shù)據(jù),并確認每個步行軌文件至少3個周期數(shù)據(jù)采集完整。測試過程確保Marker無脫落,謹防患者跌倒。測試完畢,將采集的軌跡文件進行標準化處理,OrthoTrak步態(tài)分析軟件進行后期資料的處理,形成分析資料。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。本研究涉及的所有統(tǒng)計學(xué)檢驗均為雙側(cè)檢驗,顯著性水平為a=0.05。兩組治療前后的數(shù)據(jù)組內(nèi)及組間比較,計量資料數(shù)據(jù)結(jié)果用均數(shù)±標準差表示,計量資料兩組差值呈正態(tài)分布者且方差齊,采用兩獨立樣本檢驗;差值不符合正態(tài)性或等級資料采用配對符號秩檢驗。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后E功能區(qū)百分比比較

兩組治療前GMFM-66項E功能區(qū)百分比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療前后GMFM-66項E功能區(qū)百分比比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05),兩組治療后GMFM-66項E功能區(qū)百分比比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后E功能區(qū)百分比比較 (M/QR)

注:與對照組比較1)＜0.05

3.3.2 兩組步態(tài)時空參數(shù)比較

兩組治療前患者時空參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。治療組治療后患者步長、步速、步頻較治療前增大,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05),雙支撐相較治療前減少,擺動相較治療前增加,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05);對照組治療后患者步長、步速較治療前增大,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05),雙支撐相較治療前減少,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05);治療組步長、步速、步頻較對照組增大,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組步態(tài)時空參數(shù)比較 (±s)

表3 兩組步態(tài)時空參數(shù)比較 (±s)

時空參數(shù)時間治療組對照組P 步長(cm)治療前治療后38.21±4.6745.21±4.841)36.24±4.6438.56±4.991)0.003 步速(cm/s)治療前治療后87.37±11.65100.20±11.751)85.20±10.7590.50±18.061)0.001 步頻(steps/min)治療前治療后116.92±21.91148.05±10.731)116.8±21.70127.51±16.100.001 支撐相(%)治療前治療后66.33±4.3063.56±4.3366.24±4.1263.02±3.120.730 雙支撐相(%)治療前治療后16.01±3.529.22±1.211)16.0±3.8110.78±2.261)0.117 擺動相(%)治療前治療后33.72±4.3337.44±3.721)33.71±4.3237.98±3.290.716 步寬(cm)治療前治療后14.22±2.2411.34±2.4414.82±4.0913.47±2.230.045

注:與同組治療前比較1)＜0.05

4 討論

小兒腦癱以發(fā)生在發(fā)育過程中的嬰幼兒期運動和姿勢發(fā)育異常為特征[7-9]。軀干姿勢肌控制障礙所導(dǎo)致的核心穩(wěn)定性下降是小兒腦癱基本運動功能損傷[10],由于姿勢控制能力下降,協(xié)調(diào)性差,肌力下降和痙攣等因素,腦癱患者會采用代償性運動模式。這些異常運動模式會在長期的發(fā)育過程中不斷反復(fù)而得到加強[11]。

步行作為功能獨立性的重要標志,在腦癱患者康復(fù)中受到高度重視。在步行過程中無論對下肢負重、立位平衡、協(xié)調(diào)運動等都有很高的要求。相應(yīng)的姿勢肌為維持高效步行,需要具備更高水平的調(diào)節(jié)能力。

神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法是針對中樞神經(jīng)損傷所致障礙物理治療中的重要療法技術(shù),其中易化技術(shù)主要利用軀體感覺、視覺、前庭覺和聽覺等傳入性操作來提高運動效能,讓運動系統(tǒng)接近活動臨界狀態(tài),從而使患者獲得靠自身無法完成的主動運動體驗[12]。易化技術(shù)可以用在特定肌肉作為隨意運動的準備活動,為了步行的準備,可能要活化臀部的伸肌和髖外展肌以控制骨盆傾斜。最困難的運動控制之一是如何產(chǎn)生足夠的肌肉活動以克服惰性和產(chǎn)生有效運動。同時,治療者要力圖使關(guān)節(jié)間協(xié)調(diào)達到最大化,使不正常聯(lián)帶運動和過度共同運動最小化。易化技術(shù)同時運用活化和身體部分穩(wěn)定,以減少與任務(wù)無關(guān)的肌肉活化[13-14]。運用易化技術(shù),盡可能使缺失或弱化的功能得到恢復(fù),從而抑制異常的肌張力狀態(tài)和一些異常的運動方式。

Hesse S等[15]研究證明實施易化技術(shù)能夠即時加快中樞神經(jīng)損傷患者步行速度,伴隨癱瘓側(cè)下肢支撐相延長,步態(tài)對稱性提高,髖關(guān)節(jié)伸展幅度加大,可更多激活小腿三頭肌、股外側(cè)肌、股二頭肌、臀中肌。不過小腿三頭肌痙攣仍出現(xiàn)加重,而且有5名受試者,在訓(xùn)練后1 h,沒有檢測到后效應(yīng)。說明對小腿三頭肌痙攣的控制還不夠理想,效應(yīng)維持時間也有待延長。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致運動功能障礙的恢復(fù)是一個時間依賴的包括腦結(jié)構(gòu)重塑在內(nèi)的適應(yīng)性改變過程[16]。神經(jīng)可塑性能夠使突觸和功能聯(lián)系在對特殊輸入的反應(yīng)過程中得以強化或弱化,包括通過訓(xùn)練獲得的運動功能[17]。由于易化技術(shù)的使用相當(dāng)程度上需要專業(yè)人員的手法介入,時效性的限制成為療效發(fā)揮的障礙。因而在介入易化技術(shù)進行訓(xùn)練的過程中,積極尋找在時間、效應(yīng)上具有互補性的治療方法顯得尤為重要。

參考文獻：

[1] 陳秀潔,李樹春.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2007,29(5):309.

[2] McManus V, Guillem P, Surman G,. SCPE work, standardization and definition--an overview of the activities of SCPE: a collaboration of European CP registers[J]., 2006, 8(4):261-265.

[3] Sigurdardóttir S, Thórkelsson T, Halldórsdóttir M,. Trends in prevalence and characteristics of cerebral palsy among Icelandic children born 1990 to 2003[J]., 2009,51(5): 356-363.

[4] 林慶,李松,劉建蒙,等.我國六省(區(qū))小兒腦性癱瘓患病率及臨床類型的調(diào)查分析[J].中華兒科雜志,2001,39(10):40-42.

[5] 李慧敏,林迤邐,楊華姿.針刺治療小兒腦癱及獨立步行遠期預(yù)測的臨床研究[J].天津中醫(yī),2001,18(2):29-30.

[6] 成凱,裴銳鋒,冷慶輝.減重步行練習(xí)對腦癱患兒步行能力的觀察[J].中國婦幼保健,2009,(21):2959-2960.

[7] Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A,. A report: the definition and classification of cerebral palsy April 2006[J]., 2007,(109):8-14.

[8] 黃斌,姜淑云,孫武權(quán),等.腦癱步態(tài)特征及治療[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,(9):127-129.

[9] 宋啟勞,苗晉.針灸治療小兒腦癱概況[J].陜西中醫(yī),2001, (5):315-317.

[10] Davis MF, Worden K, Clawson D,. Confirmatory factor analy- sis in osteopathic medicine: fascial and spinal motion restrictions as correlates of muscle spasticity in children with cerebral palsy[J]., 2007,107(6):226-232.

[11] van der Heide JC, Hadders-Algra M. Postural muscle dyscoordina- tion in children with cerebral palsy[J]., 2005,12(2-3): 197-203.

[12]Corry IS, Cosgrove AP, Walsh EG,. Botulinum toxin A in the hemiplegic upper limb: a double-blind trial[J]., 1997,39(3):186-193.

[13] Landau WM, Sahrmann SA. Preservation of directly stimulated mus- cle strength in hemiplegia due to stroke[J]., 2002, 59(9): 1453-1457.

[14] Davies JM, Mayston MJ, Newham DJ. Electrical and mechanical output of the knee muscles during isometric and isokinetic activity in stroke and healthy adults[J]., 1996,18(2):83-90.

[15] Hesse S, Jahnke MT, Schaffrin A,. Immediate effects of therapeu- tic facilitation on the gait of hemiparetic patients as compared with walking with and without a cane[J]., 1998,109(6):515-522.

[16] Gordon J. A top-down model for neurologic rehabilitation[A]. In: Linking Movement Science and Intervention, Proceedings of the Ⅲ Step Conference[C]. Salt Lake City, Utah: American Physical Therapy Association, 2005:28-33.

[17]Nudo RJ. Adaptive plasticity in motor cortex: implications for rehabilitation after brain injury[J].,2003,35(41 Suppl):7-10.

Effect of Interactive Scalp Acupuncture on the Temporal and Spatial Parameters of Gait in Spastic Cerebral Palsy

TANG Tong-jian1,2, SUN Ke-xing2,1, DENG Ren-cai3, JIANG Shu-yun4, SHEN Min5, LU Jing-jue1, HUANG Jin-rong6, YU Yan4, ZHOU Yong-xiang7, HUANG Guang-fa7, LUO Jun-peng8.

1.Shanghai No.7 People’s Hospital,Shanghai 200137,China; 2.Shanghai Children’s Medical Center, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200127,China; 3.No.455 Hospital of PLA,Shanghai 200052,China; 4.Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Shanghai University of TCM,Shanghai 200437,China; 5.Shanghai Rehabilitation & Vocational Training Center for the Disabled,Shanghai 200125,China; 6.Ganzhou Maternity & Child Health Hospital,Ganzhou 341000,China; 7.Shanghai Hongkou District Quyang Street Community Health Service Center,Shanghai 200437,China; 8.Shanghai Jinhui Rehabilitation Hospital,Shanghai 200941,China

Objective To study the effect of scalp acupuncture plus facilitation technique on the temporal and spatial parameters of gait in spastic cerebral palsy. Method Thirty eligible patients with spastic cerebral palsy were randomized into a treatment group and a control group based on the inter-group balance in age, palsy type, and the Gross Motor Function Classification System (GMFCS), 15 cases in each group. The treatment group was intervened by scalp acupuncture, together with the facilitation technique during the retaining of the needles; the control group was also by scalp acupuncture and facilitation techniques but with over 1 h interval between the two methods. The treatment was given once a day, totally for 3 months. The walking, running, and jumping items (E category) of the Gross Motor Function Measure-66 (GMFM-66), temporal and spatial parameters of gait, and vertical ground reaction force during stance were compared before and after the treatment. Result There were no significant inter-group differences in comparing the rates of E category of the GMFM-66 before the treatment (＞0.05), the rates were significantly changed after the treatment in both groups (＜0.05), and there were significant differences in comparing the rates between the two groups after the intervention (＜0.05); after the intervention, the step length, walking speed, and step frequency were increased significantly in both groups (＜0.05), while the double-stance phase was decreased significantly, and swing phase was increased significantly (＜0.05); after the intervention, the step length, walking speed, and step frequency of the treatment group were significantly better than that of the control group (＜0.05). Conclusion Acupuncture plus facilitation technique can mitigate the spasticity in spastic cerebral palsy, improve the gross motor function, especially the function of standing and walking, enhance the activities, and benefit the improvement of the step length, step width, and walk speed.

Scalp acupuncture; Cerebral palsy; Spasm; Gross Motor Function Classification System; Gait; Temporal and spatial parameters

1005-0957(2016)10-1190-04

R246.4

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.10.1190

2016-01-20

上海市科委上海市自然科學(xué)基金項目(13ZR1431800);上海市衛(wèi)計委基金項目(20134243);上海市中醫(yī)藥發(fā)展辦公室基金項目(ZYSNXD-CC-BZH);上海市科委醫(yī)學(xué)引導(dǎo)類(中、西醫(yī))科技支撐項目(16401934400)

湯同健(1988 - ),男,2013級碩士生,Email:490593542@qq. com

孫克興(1968 - ),男,副教授,碩士生導(dǎo)師,主要從事中樞神經(jīng)損傷的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)臨床與機理研究,Email:sunkexing@ hotmail.com