陳麗萍,卞海萍,王瑾,曹德峰

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針刺十宣穴結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后上肢痙攣狀態(tài)及手功能的影響

陳麗萍,卞海萍,王瑾,曹德峰

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)人民醫(yī)院,常州 213000)

目的 觀察針刺十宣穴結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后上肢痙攣狀態(tài)及手功能恢復(fù)的臨床療效。方法 將60例腦卒中后上肢痙攣患者隨機(jī)分為兩組,觀察組采用常規(guī)針刺加針刺十宣穴結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療,對(duì)照組采用常規(guī)針刺加康復(fù)訓(xùn)練治療。治療前后評(píng)估患者的改良Ashworth評(píng)分(Modified Ashworth Scale,MAS)和改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI)評(píng)分。根據(jù)治療前后評(píng)分結(jié)果,對(duì)兩組方法改善腦卒中后上肢痙攣狀態(tài)的痙攣程度、手功能、日常生活活動(dòng)能力方面做出療效評(píng)價(jià)。結(jié)果 觀察組和對(duì)照組治療后上肢痙攣程度和肌張力都有下降,治療后組間MAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);觀察組日常生活活動(dòng)能力(MBI評(píng)分)較對(duì)照組改善明顯(＜0.05)。結(jié)論 常規(guī)針刺加針刺十宣穴結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)治療腦卒中后上肢痙攣及改善患者的手功能、日常生活活動(dòng)能力的臨床療效優(yōu)于常規(guī)針刺加康復(fù)訓(xùn)練治療。

針刺;穴,十宣;康復(fù)訓(xùn)練;卒中;肌痙攣;手功能

腦卒中是一組由不同病因引起的急性腦血管循環(huán)障礙性疾病的總稱,按其病理機(jī)制和過程可分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中。腦卒中是我國(guó)的常見病、多發(fā)病,其發(fā)病率、死亡率和致殘率均很高,尤其是腦卒中后上肢的痙攣狀態(tài)是影響患者生活質(zhì)量的一個(gè)重要因素,也是腦卒中康復(fù)過程中常見的急需解決的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[1]。

本課題組對(duì)腦卒中后上肢痙攣狀態(tài)患者在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上加針刺十宣穴結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療,并以常規(guī)針刺法為對(duì)照組,進(jìn)行臨床療效及相關(guān)指標(biāo)觀察,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例患者均來自本院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、康復(fù)科病房和門診,其中男42例,女18例;年齡最小35歲,最大75歲,平均年齡66歲;病程最長(zhǎng)90 d,最短15 d。按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組30例。兩組患者年齡、病程、病情程度方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較?????????(例)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[2]和國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(試行)[3]診斷的新發(fā)腦梗死或腦出血患者,并全部經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。②上肢痙攣采用改良Ashworth評(píng)分(Modified Ashworth Scale,MAS)法。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn),少于2次的腦梗死(包括2次)或腦出血后患者意識(shí)清醒,生命體征穩(wěn)定,且發(fā)病時(shí)間15～90 d。②臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(Neurologic Deficit Scales,NDS)中肢體功能缺損評(píng)分累計(jì)≥10分。③痙攣上肢的改良Ashworth量表評(píng)定,癱瘓肢體肌張力1～4級(jí)。④患者認(rèn)知功能良好,能堅(jiān)持接受針灸和康復(fù)治療。⑤愿意簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

有以下情況之一者,不納入觀察。①既往患腦梗死或腦出血2次以上且遺留功能障礙者。②合并有嚴(yán)重的高血壓、肺內(nèi)感染、腎功能障礙、呼吸功能衰竭、充血性心力衰竭、活動(dòng)性肝病、嚴(yán)重糖尿病及精神病史者。③惡性腫瘤者。④既往有癡呆病史者。⑤四肢癱者。⑥聾啞人。⑦外省市無法隨訪者。

2 治療方法

所有患者均給予常規(guī)針刺治療和康復(fù)訓(xùn)練,觀察期間未口服巴氯芬等抗痙攣藥物,只針對(duì)基礎(chǔ)病給予常規(guī)藥物治療。

2.1 對(duì)照組

2.1.1 針刺治療

取百會(huì)及患側(cè)極泉[4]、尺澤、曲澤、內(nèi)關(guān)、大陵、合谷、后溪、商丘、太沖、陰陵泉、三陰交、陰谷穴。百會(huì)透太陽(yáng)穴;極泉直刺,深度10～20 mm;尺澤直刺,深度12～18 mm;曲澤直刺,深度12～18 mm;內(nèi)關(guān)向外關(guān)方向直刺,深度8～15 mm;大陵直刺5～8 mm;合谷向后溪方向透刺或后溪向合谷方向透刺,深度15～30 mm;商丘向丘墟方向透刺15 mm;太沖向涌泉方向深刺,深度15～30 mm;陰陵泉向陽(yáng)陵泉方向深刺,深度30～40 mm;三陰交向懸鐘方向深刺,深度30～40 mm;陰谷向膝陽(yáng)關(guān)方向深刺,深度30～40 mm。具體針刺深度視患者的胖瘦和肌肉豐厚程度而定。每次留針30 min。

2.1.2 康復(fù)訓(xùn)練

根據(jù)患者痙攣狀態(tài)的不同程度及功能評(píng)估情況,采用具有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練方案。主要以減低肌張力,抑制痙攣模式,促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)為主。康復(fù)訓(xùn)練包括良肢位的擺放,盡量避免患側(cè)輸液,對(duì)患者進(jìn)行上、下肢各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)和牽伸訓(xùn)練,鼓勵(lì)患者用健肢帶動(dòng)患肢活動(dòng),教會(huì)患者家屬一些簡(jiǎn)單正確的輔助訓(xùn)練方法并鼓勵(lì)其積極參與整個(gè)訓(xùn)練過程;牽伸軀干肌、坐位平衡訓(xùn)練、坐位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、立位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上肢控制能力訓(xùn)練等[5]?？祻?fù)訓(xùn)練每次45 min。

2.1.3 治療時(shí)間

每星期治療5次,包括針灸1次,康復(fù)訓(xùn)練1次,休息2 d再繼續(xù)治療,共治療4星期。

2.2 觀察組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加針刺十宣。根據(jù)患者上肢痙攣的程度,每次選擇肌張力最高的1～3個(gè)手指的十宣穴,使用三棱針,以75%乙醇棉球常規(guī)消毒后,快速進(jìn)針并強(qiáng)刺激,然后擠出5～10滴血,根據(jù)痙攣緩解程度間隔1～3 d后再進(jìn)行下一次選穴放血治療。療程同對(duì)照組。

針刺操作由同一針灸師完成。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

兩組患者均于入組前、治療4星期后分別進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)估者未被告知分組情況。

3.1.1 改良Ashworth量表

采用改良Ashworth量表對(duì)腦卒中患者的上肢肘關(guān)節(jié)屈肌痙攣狀況進(jìn)行評(píng)定。該量表是目前廣泛應(yīng)用于評(píng)定肌張力的通用量表,它對(duì)上肢的評(píng)定的優(yōu)度好于下肢[6]。所有患者治療前后均由第三者進(jìn)行MAS評(píng)定,0級(jí)為無肌張力增高;1級(jí)為肌張力輕度增加,受累部分被動(dòng)屈伸時(shí),在關(guān)節(jié)活動(dòng)度之末時(shí)呈現(xiàn)最小阻力或突然出現(xiàn)卡住和釋放;1﹢為輕度肌張力增加,在關(guān)節(jié)活動(dòng)度后50%范圍之內(nèi)出現(xiàn)突然卡住后50%均呈現(xiàn)最小阻力;2級(jí)為較明顯的肌張力增加,通過關(guān)節(jié)活動(dòng)度的大部分時(shí),肌張力均明顯增加,但受累部分仍能較容易地被動(dòng)活動(dòng);3級(jí)為肌張力嚴(yán)重增加,被動(dòng)活動(dòng)困難;4級(jí)為僵直,受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)而不能動(dòng)。

3.1.2 改良Barthel指數(shù)

日常生活活動(dòng)能力(Activities of Daily Living, ADL)采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index, MBI),正常為100分;輕度功能缺陷為75～95分;中度功能缺陷為50～70分;嚴(yán)重功能缺陷為25～45分;極嚴(yán)重功能缺陷為0～20分。得分越高表示日常生活活動(dòng)能力越好。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,MBI指數(shù)計(jì)分經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn),值均＞0.05,即服從正態(tài)分布,經(jīng)方差齊性檢驗(yàn),值均＞0.05,即具備方差齊性,故治療前后比較用配對(duì)檢驗(yàn),治療后兩組組間比較采用兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示;兩組MAS評(píng)定等級(jí)分布比較采用卡方檢驗(yàn),＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者治療前后MAS分級(jí)比較

經(jīng)卡方檢驗(yàn),兩組治療前MAS評(píng)定等級(jí)分布情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(c2=0.73,0.87),具有可比性。兩組治療后MAS評(píng)定等級(jí)分布情況與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(c2=8.3,0.0326)。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后MAS分級(jí)比較?????(例)

3.3.2 兩組患者治療前后MBI評(píng)分比較

兩組患者治療前MBI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。兩組治療后MBI評(píng)分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.001),兩組治療后MBI評(píng)分及進(jìn)步值組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后MBI評(píng)分比較???(±s,分)

表3 兩組患者治療前后MBI評(píng)分比較???(±s,分)

組別例數(shù)治療前治療后進(jìn)步值 觀察組3020.53±15.6752.21±19.561)2)31.68±17.452) 對(duì)照組3021.75±18.4543.57±20.151)21.82±13.49

注:與同組治療前比較1)＜0.001;與對(duì)照組比較2)＜0.05

4 討論

目前,針刺結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肢體功能障礙已經(jīng)成為重要發(fā)展方向之一[7-10],在康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中也得到廣泛的應(yīng)用,深入了解兩者療效異同有利于尋找最佳結(jié)合點(diǎn),也將成為腦卒中康復(fù)治療方案系統(tǒng)化、規(guī)范化的重要一步[11]。

腦卒中后肌張力增高是肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)過程的一個(gè)必經(jīng)過程[12],盡快緩解偏癱上肢的痙攣是改善和提高日常生活活動(dòng)能力的關(guān)鍵。腦卒中所致的上肢痙攣患者主要的臨床表現(xiàn)為屈肌痙攣,屈肌痙攣可對(duì)腦卒中患者肢體主動(dòng)被動(dòng)的活動(dòng)能力造成嚴(yán)重影響,使其日常生活及勞動(dòng)能力明顯降低,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[13-15]?，F(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練針對(duì)腦卒中后痙攣性癱瘓的治療以協(xié)調(diào)肌群間肌張力的平衡為重點(diǎn),主要包括神經(jīng)發(fā)育技術(shù)、手法治療、功能性活動(dòng)等,可緩解上肢屈肌力量,減輕上肢痙攣,改善手功能[16]。

痙攣屬中醫(yī)學(xué)“拘攣”范疇,筋肉拘急,屈伸不利,病位在筋,多屬實(shí),以筋脈受損、經(jīng)脈閉阻、氣血經(jīng)氣不通、筋失濡養(yǎng)而拘急為主,故針宜瀉法為主[17-19]?！肚Ы鸱健酚涊d:“十宣穴,別名鬼城?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》:“宛陳則除之?！薄毒霸廊珪?“其病在液,血液枯燥,所以痙攣?！辈捎镁ǚ叛委熌X卒中自古就有,如羅天益《衛(wèi)生寶鑒》有“半身不遂,刺十二經(jīng)井穴,接其經(jīng)絡(luò)不通”。十宣穴點(diǎn)刺放血,具有祛瘀生新、通經(jīng)瀉熱、活血化瘀、消腫止疼、通絡(luò)榮筋之功[20-22],通過末端放血療法,使惡血去、新血生,經(jīng)脈氣血通暢,以濡養(yǎng)筋脈、肢節(jié),從而緩解痙攣,改善上肢活動(dòng)功能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,痙攣是肌張力增高的一種形式,是一種牽張反射高興奮性所致的以速度依賴的緊張性牽張反射增強(qiáng)伴腱反射異常為特征的運(yùn)動(dòng)障礙[23]。從十宣穴局部解剖上看,有指掌側(cè)固有動(dòng)、靜脈網(wǎng),布有指掌側(cè)固有神經(jīng),該療法可以直接作用于末梢神經(jīng),改善動(dòng)靜脈血流,增加末梢供血,改善手指功能[24]。針刺十宣穴有疏通經(jīng)脈、調(diào)理氣血的作用,能擴(kuò)張血管,促進(jìn)血栓及出血的“內(nèi)結(jié)內(nèi)瘀”病理狀態(tài)吸收[25],因而能改善腦及肢體的微循環(huán),增加病損組織的血氧供應(yīng),提高新陳代謝,激活神經(jīng)細(xì)胞,使上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的功能恢復(fù),從而緩解痙攣,改善肢體運(yùn)動(dòng)功能。張仁等[26]觀察到針刺后中風(fēng)患者的甲皺微循環(huán)得到明顯改善,微血管徑增大,血流速度加快,微血管壓力增高,血細(xì)胞聚集度減輕。三棱針點(diǎn)刺十宣穴放血,其刺激強(qiáng)度大,活血化瘀作用強(qiáng),是取得良好療效的關(guān)鍵。采用針刺治療的同時(shí)結(jié)合有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練可以提高和鞏固療效,如良肢位擺放可使患者早期建立起抗痙攣理念,減少了關(guān)節(jié)脫位及病理運(yùn)動(dòng)模式的建立[27]。正確的運(yùn)動(dòng)模式結(jié)合持之以恒而且有效的肢體訓(xùn)練可以調(diào)整神經(jīng)反射環(huán)路各個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性,最終實(shí)現(xiàn)大腦皮層的功能重組[28],抑制和控制痙攣模式,誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)[29-30],對(duì)防止產(chǎn)生繼發(fā)關(guān)節(jié)攣縮及異常的運(yùn)動(dòng)模式有治療作用。

本研究結(jié)果表明,針刺十宣穴與普通針刺法都能改善患者上肢痙攣程度及手功能和日常生活活動(dòng)能力,觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組,合理采用針刺十宣穴放血治療可以提高臨床療效,而且該治療方法簡(jiǎn)單、實(shí)用,費(fèi)用低廉,值得臨床使用。

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Effect of Acupuncture at Shixuan (EX-UE11) plus Rehabilitation on Upper-limb Spasticity After Cerebral Stroke

CHEN Li-ping, BIAN Hai-ping, WANG Jin, CAO De-feng.

Wujin People’s Hospital Affiliated to Jiangsu University,Changzhou 213000, China

Objective To observe the clinical efficacy of acupuncture at Shixuan (EX-UE11) plus rehabilitation in improving the upper-limb spasticity and hand function after cerebral stroke. Method Sixty patients with upper-limb spasm due to cerebral stroke were randomized into two groups. The observation group was intervened by conventional acupuncture plus needling Shixuan and rehabilitation training, while the control group was by conventional acupuncture plus rehabilitation training. The Modified Ashworth Scale (MAS) and Modified Barthel Index (MBI) were evaluated before and after the intervention. The effects of the two methods in improving the upper-limb spastic intensity, hand function, and activities of daily living after cerebral stroke were evaluated based on the scores before and after the intervention. Result After treatment, the upper-limb spastic intensity and muscle tension decreased in both groups, and there was a significant difference in comparing the MAS score between the two groups (＜0.05); the improvement of MBI in the treatment group was more significant than that in the control group (＜0.05). Conclusion Acupuncture at Shixuan plus rehabilitation can produce a more significant efficacy in treating upper-limb spasm, improving hand function and activities of daily living after cerebral stroke, compared to the conventional acupuncture plus rehabilitation.

Acupuncture; Point, Shixuan (EX-UE11); Rehabilitation; Stroke; Spasm; Hand function

1005-0957(2016)10-1154-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.10.1154

2015-12-30

江蘇常州武進(jìn)區(qū)衛(wèi)生局課題(2013-278)

陳麗萍(1975 - ),女,副主任醫(yī)師,Email:805915477@qq.com