王新元，周　寧，祝　峰，張　惠

?

發(fā)熱患者降鈣素原水平與血培養(yǎng)陽性檢出時間相關(guān)性

王新元，周寧，祝峰，張惠

目的探討降鈣素原(procalcitonin ，PCT)與血培養(yǎng)陽性時間(time to blood culture positivity ，TTP)，對發(fā)熱患者菌血癥感染嚴(yán)重程度的判斷及指導(dǎo)臨床診治價值。方法選擇2014-05至2016-04住院患者173例，血培養(yǎng)均為陽性，同時進(jìn)行PCT水平的檢測。將患者按其是否發(fā)熱分為，發(fā)熱組139例與非發(fā)熱組34例，按發(fā)熱程度分低、中等、高熱及超高熱組，統(tǒng)計各組PCT和TTP，比較各組間PCT和TTP相關(guān)性。結(jié)果發(fā)熱組與非發(fā)熱組PCT、TTP兩項指標(biāo)平均值分別為3.41 ng/ml,13.81 h和1.83 ng/ml、22.79 h。發(fā)熱組血清PCT水平高于非發(fā)熱組，TTP低于非發(fā)熱組。兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。發(fā)熱各組平均PCT分別為2.16 ng/ml、2.41 ng/ml、3.65 ng/ml、4.03 ng/ml。從低熱組到超高熱組PCT的變化結(jié)果表明，隨著發(fā)熱程度的加重，TCT含量呈逐漸上升趨勢，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。TTP結(jié)果表明,從低熱組到超高熱組TTP呈逐漸下降趨勢。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論PCT與發(fā)熱患者菌血癥感染程度呈正相關(guān)，表明菌血癥越嚴(yán)重，PCT結(jié)果越高。TTP與發(fā)熱患者菌血癥感染程度呈負(fù)相關(guān)，表明菌血癥越嚴(yán)重，TTP結(jié)果越短。將PCT與TTP兩者結(jié)合檢測,對臨床預(yù)測感染程度有重要的參考價值。

降鈣素原；血培養(yǎng)陽性時間；發(fā)熱

目前，發(fā)熱現(xiàn)象是臨床血液感染常見癥狀之一。盡早明確細(xì)菌感染是贏得治療的關(guān)鍵，可對何時選擇使用抗菌藥提供重要依據(jù)。文獻(xiàn)[1]報道，每提前1 h使用有效抗菌藥物可增加7%～10%的生存率，感染患者如果得不到及時有效的診斷和治療，容易導(dǎo)致病情惡化，甚至引發(fā)嚴(yán)重敗血病，導(dǎo)致病死率快速增高，因此，高病死率與診斷延誤有重要的關(guān)聯(lián)[2-4]。本研究通過對發(fā)熱患者降鈣素原(procalcitonin ，PCT)、血培養(yǎng)陽性時間(time to blood culture positivity ，TTP)進(jìn)行相關(guān)性分析，旨在評價患者血液感染嚴(yán)重程度，對臨床預(yù)測感染程度提供參考。

1　對象與方法

1.1對象選擇2014-05至2016-04我院治療血培養(yǎng)陽性患者173例，同時檢測PCT。年齡11～89歲，平均(48.5±18.8)歲，男143例，女30例。根據(jù)臨床是否發(fā)熱及發(fā)熱程度將其分為發(fā)熱組139例與非發(fā)熱組34例。各組間性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2儀器與方法患者入院1 d內(nèi)進(jìn)行PCT的測定及血培養(yǎng)。抽取靜脈血3.0 ml，分離血清，2 h內(nèi)測定完畢，采用北京Hotgen上傳發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑，采用上傳發(fā)光法測量PCT。同時抽取各5.0 ml血樣，進(jìn)行需氧、厭氧雙瓶血培養(yǎng)，應(yīng)用美國產(chǎn)BACTEC 9120型全自動血培養(yǎng)儀及其專用血培養(yǎng)瓶，嚴(yán)格按儀器及方法學(xué)操作。將139例發(fā)熱患者按發(fā)熱程度從低到高分為4組，低熱指體溫在37.5 ℃～38.0 ℃;中等發(fā)熱體溫在38.1 ℃～39.0 ℃；高熱指體溫在39.1 ℃～40.4 ℃;超高熱體溫在40.5 ℃以上。統(tǒng)計各組血清PCT和TTP，比較各組間PCT和TTP相關(guān)性。

1.3檢測標(biāo)準(zhǔn)通常認(rèn)為健康人群PCT含量不高于0.30 ng/ml。而健康人群TTP應(yīng)該60 h以上培養(yǎng)不生長細(xì)菌。

2　結(jié)　　果

2.1有無發(fā)熱PCT、TTP組統(tǒng)計發(fā)熱組與非發(fā)熱組兩組PCT和TTP。發(fā)熱組PCT為(3.41±1.72) ng/ml，非發(fā)熱組PCT為(1.83±1.88) ng/ml，明顯低于發(fā)熱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。發(fā)熱組TTP為(13.81±6.33) h，非發(fā)熱組TTP為(22.79±5.37) h，非發(fā)熱組TTP明顯高于發(fā)熱組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2PCT和TTP發(fā)熱程度分組低熱組到超高熱組患者的結(jié)果為2.16±1.32 ng/ml逐漸增加到4.03±2.91 ng/ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。TTP低熱組到超高熱組患者的結(jié)果為27.35 h逐漸下降到10.46 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，表1)。

組別例數(shù)PCT(ng/ml)TTP(h)低熱組312.16±1.3227.35±8.89中等熱組452.41±1.1822.60±7.71①高熱組333.65±2.32①13.27±5.33①超高熱組304.03±2.91①10.46±6.68①

注：與低熱組比較，①P<0.05

3　討　　論

3.1PCT應(yīng)用價值PCT是降鈣素的前體物質(zhì)，是近幾年發(fā)現(xiàn)的新型炎性反應(yīng)因子，是一種具有激素活性的糖蛋白，由116個氨基酸組成。在正常情況下，無激素活性的降鈣素原是甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生的，并由特殊蛋白酶分解降鈣素原成降鈣素。正常人的血液PCT濃度非常低，細(xì)菌感染后由炎性反應(yīng)刺激后在全身多個器官組織產(chǎn)生，導(dǎo)致外周血液中PCT濃度升高。正常情況下血清PCT小于0.25 ng/ml,無細(xì)菌感染，不建議使用抗生素。 當(dāng)PCT達(dá)0.25 ng/ml～2.0 ng/ml時,為多種疾病感染診斷臨界值[5]，也可作為肺部感染等多種疾病提供輔助診斷[6]，且于感染程度呈正相關(guān)。當(dāng)PCT大于2.0 ng/ml時為膿毒血癥高危險狀態(tài)[7]。當(dāng)PCT大于5.34 ng/ml時，嚴(yán)重敗血癥患者死亡危險性增高，所以PCT作為血液細(xì)菌感染的輔助診斷有很高的靈敏度。同時，在一些meta分析中，PCT作為預(yù)后的指標(biāo)之一，可預(yù)測嚴(yán)重患者的預(yù)后[8-12]。本研究結(jié)果表明，發(fā)熱組與非發(fā)熱組PCT平均值分別為3.41 mg/ml和1.83 mg/ml,結(jié)果顯示發(fā)熱組PCT明顯高于非發(fā)熱組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。從低到高發(fā)熱各組平均PCT分別為2.16 ng/ml、2.41 ng/ml、3.65 ng/ml、4.03 ng/ml。表明隨著患者體溫不斷升高，PCT水平也隨之升高，呈正相關(guān)，患者感染程度不斷加重，PCT結(jié)果則越來越高，提示病情越嚴(yán)重。測定血清PCT水平，可以提示臨床醫(yī)師及時有效使用抗菌藥物，進(jìn)行相應(yīng)對癥治療，加快危險病情的轉(zhuǎn)歸。并且可以隨著抗菌藥物的有效應(yīng)用，炎性反應(yīng)的控制和病情的緩解，確定繼續(xù)使用抗生素的治療方案。如果PCT在治療3 d內(nèi)下降30%，表明抗生素治療有效，可長期使用逐漸降至正常水平。因此，定量測定血清PCT水平，可作為細(xì)菌感染和早期預(yù)測、治療監(jiān)控及預(yù)后的理想指標(biāo)。

3.2全自動血培養(yǎng)儀的優(yōu)勢血培養(yǎng)是臨床上最基礎(chǔ)也是普遍的血行感染病原體檢測方法之一[13]。發(fā)熱患者血培養(yǎng)陽性是血液感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，發(fā)熱患者在未使用抗菌藥物之前，均應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)及細(xì)菌鑒定，以利于合理、有針對性的用藥[14]。TTP判斷是血液菌血癥、敗血癥診斷的最直接和重要指標(biāo)檢測依據(jù)。與人工培養(yǎng)箱和普通血培養(yǎng)鑒定儀相比，BACTEC9120型全自動血培養(yǎng)儀有降低污染率，提高陽性檢出率的優(yōu)勢，它是一種專門設(shè)計用于快速培養(yǎng)和檢測血液中細(xì)菌的自動化報警儀器。其工作原理是利用培養(yǎng)瓶中的營養(yǎng)液，供應(yīng)適應(yīng)環(huán)境中，針對大多數(shù)細(xì)菌的營養(yǎng)要求和生長特性，對受檢者血液中細(xì)菌進(jìn)行繁殖。存在于培養(yǎng)瓶中的微生物會在培養(yǎng)液中進(jìn)行新陳代謝，分解糖類產(chǎn)生CO2,瓶底的底物與CO2發(fā)生作用,經(jīng)光照后可激發(fā)出熒光, CO2濃度的高低直接調(diào)控受激熒光強度的大小,儀器的光電探測系統(tǒng)測量熒光強度的水平,熒光的強弱與CO2濃度有關(guān),而CO2的高低代表了微生物存在量的多少,儀器的電腦系統(tǒng)每10 min對檢測到的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行1次分析，判斷被測樣本是否有微生物的存在,遇有陽性判斷即會在第一時間自動報警提示。

3.3TTP應(yīng)用TTP檢出時間長短主要取決于細(xì)菌代謝中產(chǎn)生和釋放的CO2的量及其增加的變化速度[3]。細(xì)菌繁殖含量呈幾何倍數(shù)增長，短時間內(nèi)產(chǎn)生的大量CO2，血培養(yǎng)瓶底部產(chǎn)生熒光變化越快，TTP檢出時間越短，菌血癥患者的血液中細(xì)菌生長繁殖，可導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生，釋放內(nèi)毒素、外毒素也隨之不斷增加。因此，TTP反映感染患者血中細(xì)菌含量，也反映體內(nèi)的內(nèi)、外毒素的含量，導(dǎo)致PCT物質(zhì)的釋放，使的血液中PCT含量進(jìn)一步升高。有文獻(xiàn)報道，敗血癥患者以感染金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌最為常見，金黃色葡萄球菌檢出時間TTP≤12 h，而大腸埃希菌檢出時間則TTP≤7 h，血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌檢出率分別為42.5%和25.5%，TTP檢出時間越短表示病情越重，風(fēng)險越高[15，16]。本研究結(jié)果顯示，發(fā)熱組與非發(fā)熱組TTP檢出時間平均為13.81 h和22.79 h，發(fā)熱組TTP檢出時間明顯短于非發(fā)熱組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。比較發(fā)熱組從低熱、中等熱、高熱及超高熱平均TTP，各組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。表明隨著發(fā)熱程度的增加，PCT水平逐漸上升，而TTP下降明顯，PCT與TTP呈負(fù)相關(guān)性變化趨勢。表明感染細(xì)菌總量越多，臨床癥狀越嚴(yán)重，所以臨床醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注患者體溫及病情變化。與文獻(xiàn)[15]報道相關(guān)，患者體征、病情的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)基本一致。PCT物質(zhì)的釋放及TTP檢出時間，可用于呼吸、消化、神經(jīng)系統(tǒng)及術(shù)后感染等多系統(tǒng)、多病種的監(jiān)測。TTP大于7.4 h可認(rèn)為患者死亡危險性低，這時使用有效、對細(xì)菌的抗菌治療，有利于患者的預(yù)后[17]。TTP具有對感染患者輔助診斷、提示病情的風(fēng)險程度和指導(dǎo)臨床用藥的作用。有文獻(xiàn)報道，可用血培養(yǎng)陽性檢出時間評分(PCTTs)來判斷，PCTTs是建立在PCT及TTP基礎(chǔ)之上的綜合評定，可對于菌血癥及敗血癥患者的危險性早期預(yù)測，有高靈敏度的特點[3，15]。

綜上所述，TCT水平結(jié)合TTP變化，可應(yīng)用于菌血癥患者危險性預(yù)測和判斷疾病嚴(yán)重程度。具有高敏感度，可以為臨床醫(yī)師提供輔助診斷及藥物使用的療效監(jiān)測。由于本研究受樣本量的限制，未統(tǒng)計分析TTP血液感染的不同病原體之間的差異，以及PCT變化及抗菌藥物療效間的相關(guān)性，還有待下一步進(jìn)行研究。

[1]Kumar A,Roberts D,Wood K F,etal.Duration of hypotension hefore initiation of effectiveantimicroial therapy is the critical derminant of survival in human septic shock[J].Crit Care Med,2006,34(6):1589-1596.

[2]張青，王東浩，張文芳，等.血培養(yǎng)陽性時間差法對重癥患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷的應(yīng)用價值[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015 ,27(6):489-493.

[3]葉曉濤，馬煥麗，陳日炳，等.降鈣素原檢測聯(lián)合血培養(yǎng)陽性時間評分用于嚴(yán)重敗血癥患者的預(yù)后判斷[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)，2013，34(8)：1932-1934.

[4]由繼君.血清降鈣素原與血流感染患者相關(guān)性及意義評價[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016,10(2):32-33.

[5]王世瑜，譚廣群，穆紅.血清降鈣素原定量檢測在呼吸道感染中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)， 2013,34(1):42.

[6]李玉華，朱正林，賈寧寧，等.降鈣素原在肺部感染疾病中的應(yīng)用[J].武警醫(yī)學(xué)，2014，25(2)：186-187.

[7]Reinhart K,Meisner M,Brunkhorst F M.Markers for sepsis diugnosis:what is useful[J].Crit Care Clin,2006,22(3):503-519.

[8]Hillas G,Vassilakopoulos T,Plantza P,etalCjreactive protein and pProcalcitonion as predictor of survival and septic shock in ventilator-associated pneuminia [J].Eur Respir J,2010,35(4):805-811.[9]趙立杰，王翠霞，郭軍英.血清降鈣素原和C反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測對發(fā)熱患者的診斷價值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2015, 24(3):269-271.

[10]Azevdeo J R,Torres O J,Czwczko N G ,etal.Procalcitonin as a prognositic biomarker of severe sepsis and septic shock[J].RevCol Bras Cir ,2012,39(6):456-461.

[11]崔曉莉，王忠勇，趙宏勝，等.血清降鈣素原對重癥患者細(xì)菌感染預(yù)后的預(yù)測價值[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22(6):630-633.

[12]姚明媚，湯鳳珍，胡英華，等.血培養(yǎng)聯(lián)合降鈣素原對血流感染患者的診斷價值分析[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志， 2015，36(9):1292-1293.

[13]趙紅麗，許立，馬玉國，等.305株手工法血培養(yǎng)病原菌分布情況及耐藥性分析[J].武警醫(yī)學(xué)，2012，23(4)：290-295.

[14]王凱飛，沈定霞，劉朝軍，等.血清降鈣素原定量分析與血培養(yǎng)結(jié)果的比較[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，3(35)：243-246.

[15]段京京，寧永忠，趙雪，等.血培養(yǎng)陽性報警時間的臨床應(yīng)用 [J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2015，12(1)：67-69.

[16]Bo S N,Bo J,Ning Y Z,etalRelationship between time to positivity of blood culture with clinical characteristics and hospital mortality in patients with Escherichia coli bacteremia [J].Chin Med J(Engl),2011,124(3):330-334.

[17]Bafadhel M,Clark T W,Reid C,etal.Procalcitonin and C-reactive protein in hospitalized adult patients with community acquired pneumonia or exacerbation of asthma or COPD[J].Chest,2011,139(6):1410-1418.

(2016-05-31收稿2016-07-18修回)

(責(zé)任編輯郭青)

Correlations between procalcitonin level and time to blood culture positivity of febrile patients

WANG Xinyuan, ZHOU Ning, ZHU Feng，and Zhang hui.

Departmant of Clinical Laboratory, Jiangsu Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Force,Yangzhou 225003,China

ObjectiveTo explore the role of procalcitonin(PCT) and time to blood culture positivity (TTP) in evaluating the severity of bacteremia among febrile patients and the clinical implications. Methods173 hospitalized patients who were positive in bacterial culture and treated between May 2014 and April 2016, were enrolled in this study and detected with PCT . These patients were divided into two groups: fever group(n=139) and non-fever group (n=34); The fever group was further divided into low, medium, high and ultra-high fever groups. PCT and TTP were statistically analyzed and compared between the two groups.ResultsThe mean values of PCT and TTP were 3.41 ng/ml and13.81 h, respectively, in fever group, but 1.83 ng/ml and 22.79 h, respectively, in non-fever group. Serum PCT level of fever group was higher than that of non-fever group, but TTP of fever group was lower. PCT and TTP were significantly different between fever and non-fever groups (P<0.05). The mean values of PCT in four fever groups were 2.16 ng/ml, 2.41 ng/ml, 3.65 ng/ml and 4.03 ng/ml respectively. PCT level tended to increase from low fever to ultra-high fever groups. There was significant difference between these fever groups (P<0.05). The mean values of TTP in four fever groups were 27.35 h, 22.60 h, 13.27 h and 10.46 h respectively.There was significant difference between these fever groups (P<0.01).ConclusionsPCT is positively associated with bacteremia infection levels of febrile patients, while TTP is negatively associated. PCT and TTP values can play an important role in predicting the level of bacteremia infection .

procalcitonin;time to blood culture positivity; febrile

王新元，本科學(xué)歷，主管技師。

225003揚州， 武警江蘇總隊醫(yī)院檢驗科

周寧，E-mail:15052520202@sina.cn

R446.5；R446.11