郭志紅，相仕濤，丁永，徐慧蓮

(1.北京東城區(qū)第一人民醫(yī)院內(nèi)科,北京 100075；2.中央軍委聯(lián)合參謀部警衛(wèi)局衛(wèi)生保健處)

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·論著·

醫(yī)院獲得性嗜麥芽窄食單胞菌下呼吸道感染或定植臨床分析

郭志紅1，相仕濤2，丁永1，徐慧蓮1

(1.北京東城區(qū)第一人民醫(yī)院內(nèi)科,北京 100075；2.中央軍委聯(lián)合參謀部警衛(wèi)局衛(wèi)生保健處)

目的 探討醫(yī)院獲得性嗜麥芽窄食單胞菌感染或定植的臨床特點及藥敏情況。方法 回顧性的分析2010年1月至2015年12月期間102例標本培養(yǎng)嗜麥芽窄食單胞菌陽性病歷臨床和檢驗資料。結果 嗜麥芽窄食單胞菌培養(yǎng)陽性病例下呼吸道標本占94.1%，其中定植菌占70.5%；ICU病例占80.3%；有侵襲性操作史占96.0%；使用過廣譜抗菌藥物占100%，其中碳青霉烯類藥物病例占59.8%。嗜麥芽窄食單胞菌對多種抗菌藥物耐藥，慶大霉素、妥布霉素、丁胺卡鈉、頭胞吡肟、頭胞他啶、頭胞曲松、亞胺培南西司他丁鈉、氨曲南、氧哌嗪青霉素耐藥率分別為91.2%、88.0%、79.4%、79.5%、54.5%、92.2%、99.0%、96.1%、73.0%；敏感藥物為復方磺胺甲惡唑、替卡西林+克拉維酸鉀，敏感率分別為83.3%、68.6%。結論 嗜麥芽窄食單胞菌培養(yǎng)陽性病例以存在于下呼吸道的定植菌為多。有效治療嗜麥芽窄食單胞菌藥物為復方磺胺甲惡唑、替卡西林聯(lián)用克拉維酸鉀。

呼吸道感染；交叉感染；嗜麥芽窄食單胞菌

嗜麥芽窄食單胞菌普遍存在于自然界,隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展和進步，ICU的廣泛建立、多種侵襲性操作的開展、廣譜抗菌藥物的大量應用等原因?qū)е率塞溠空硢伟簝?nèi)感染尤其是下呼吸道感染呈逐年增加趨勢[1-5]。該菌對多種廣譜抗菌藥物包括碳青霉烯類耐藥,臨床治療難度增加[6-8]。本研究回顧性分析了102例嗜麥芽窄食單胞菌培養(yǎng)陽性的病例，有助于正確認識此菌的院內(nèi)感染狀況及選擇有效的治療藥物。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2010年1月至2015年12月間北京東城區(qū)第一人民醫(yī)院102例培養(yǎng)嗜麥芽窄食單胞菌陽性患者的病歷，其中男70例，女32例；年齡21～90歲，平均年齡(63±14)歲。標本來源為內(nèi)科ICU 82例、內(nèi)科15例、普外科3例、骨科2例。

1.2 研究方法 回顧性分析102例病歷，進行臨床資料及細菌學的分析整理。

1.3 院內(nèi)獲得性嗜麥芽窄食單胞菌定植和感染的診斷標準 獲得性定植：指患者入院時標本培養(yǎng)無此菌生長，而在住院期間所做的系列培養(yǎng)中至少有1份有此菌生長并且無感染的臨床癥狀。院內(nèi)感染：符合院內(nèi)感染診斷標準[9]。

1.4 菌株分離鑒定 送檢標本經(jīng)法國梅里埃ATB微生物鑒定藥敏分析儀鑒定,共分離102株嗜麥芽窄食單胞菌。

1.5 藥敏檢測 應用法國梅里埃ATB微生物鑒定藥敏分析儀對分離株進行藥物敏感性鑒定。藥敏結果的判斷執(zhí)行美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI/NCCLS)標準。

2 結果

2.1 感染或定植的部位 嗜麥芽窄食單胞菌培養(yǎng)陽性下呼吸道病例占94.1%(96/102株，痰培養(yǎng))，肢體傷口分泌物2株，尿1株，膿胸膿液1株，血和深靜脈留置管培養(yǎng)2株。

2.2 感染和定植病歷 依據(jù)患者的臨床癥狀、體征及相關的檢查化驗結果同時結合原發(fā)病分析結果：定植病例72例，其中下呼吸道痰標本菌株為70例，肢體傷口標本菌株為2例；感染病例10例，其中下呼吸道感染8例，泌尿道感染1例，血液感染1例；不能確定的病例20例，其中下呼吸道標本19例，胸液標本1例。

2.3 嗜麥芽窄食單胞菌分布情況 ICU病例82例且ICU患者嗜麥芽窄食單胞菌分離病例數(shù)呈逐年遞增趨勢，其他科室為少發(fā)或散發(fā)。見表1。

表1 嗜麥芽窄食單胞菌病例科室和年份分布情況(例)

2.4 侵襲性操作 98例患者有侵襲性操作史，占96.0%；無侵襲性操作4例占4%。導尿58例，占59.1%；氣管插管或切開47例，占47.9%；深靜脈穿刺35例，占35.7%；留置胃管23例，占23.4%；手術患者5例，占5.1%。

2.5 廣譜抗菌藥物的應用 102例患者因治療肺部感染、傷口感染或術后預防感染，在嗜麥芽窄食單胞菌培養(yǎng)陽性前全部應用了廣譜抗菌藥物，其中應用碳青霉烯類藥物61例占59.8%。

2.6 藥物敏感性 嗜麥芽窄食單胞菌對多種臨床常用的抗菌藥物耐藥，尤其對碳青霉烯類耐藥率接近100%，對頭孢菌素類、氨基糖苷類及單環(huán)類抗菌藥物耐藥率達54.5%～96.1%；對復方磺胺甲惡唑和替卡西林聯(lián)用克拉維酸鉀敏感率較高分別為83.3%、68.6%；環(huán)丙沙星耐藥、中介、敏感率分別為26.4%、38.4%、35.2%。見表2。

表2 抗菌藥物體外抗菌活性構成比[例(%)]

2.7 治療及轉歸 102例中90例應用復方磺胺甲惡唑和替卡西林+克拉維酸鉀治療，療程7～21 d；12例定植病例因病情穩(wěn)定而未應用藥物治療。

95例經(jīng)調(diào)整抗菌藥物等治療和去除危險因素后細菌被清除,7例未清除，其中3例無臨床癥狀，4例有臨床癥狀且均為死亡病例。死亡共17例，其中死于原發(fā)疾病14例，死于嗜麥芽窄食單胞菌感染者3例，均為肺部感染。

3 討論

大量研究[10-12]表明培養(yǎng)出的嗜麥芽窄食單胞菌大部分為定植菌，其致病力較低，通常臨床醫(yī)師的重視度不夠，但該菌為多耐藥菌，且其耐藥機制不斷演變，一旦形成感染，臨床治療極為困難[13-14]。本研究回顧分析102例患者的資料后，發(fā)現(xiàn)嗜麥芽窄食單胞菌培養(yǎng)陽性以定植為主，共72例，占70.5%；感染10例，占9.8%；但仍有20例感染或定植不能區(qū)分，占19.7%。定植菌主要定植于下呼吸道。ICU病例數(shù)為82例，占全部病例的80.3%，幾乎所有入住ICU的患者都接受了氣管插管、氣管切開、氣道分泌物抽吸等多種侵襲性操作，一方面，這類操作使呼吸道局部的抵抗力下降，病菌易進入下呼吸道[15-18]；另一方面，嗜麥芽窄食單胞菌可以生物膜形式黏附于生物器材上并長期存在，難以清除導致反復感染[19-21]。這些都是下呼吸道細菌定植或感染的主要危險因素[22]。嗜麥芽窄食單胞菌耐藥現(xiàn)象十分嚴重，既有天然耐藥，又有獲得性耐藥，具有復雜的耐藥機制：外膜通透性低，多種抗生素不易滲透；可產(chǎn)生多種β-內(nèi)酰胺酶，一種為可以水解碳青霉酶烯類抗生素的金屬酶(其活性不被克拉維酸抑制。故表現(xiàn)為對碳青霉酶烯類抗生素天然耐藥)，另一種為能水解青霉素類和頭孢菌素類抗生素的頭孢菌素酶(其活性可被克拉維酸抑制)；對氨基苷類耐藥可能是因為該菌產(chǎn)生水解氨基苷類的天然修飾酶及外膜蛋白的通透性降低；對喹諾酮類耐藥，機制可能與該菌的滲透屏障外流系統(tǒng)及變異迅速等有關[23]。本研究分析細菌藥敏體外實驗表明嗜麥芽窄食單胞菌對多種臨床常用的抗菌藥物耐藥，尤其是碳青霉烯類天然耐藥，耐藥率接近100%。慶大霉素、妥布霉素、丁胺卡鈉、頭胞吡肟、頭胞他啶、頭胞曲松、氨曲南、氧哌嗪青霉素耐藥率分別為91.2%、88.0%、79.4%、79.5%、54.5%、92.2%、99.0%、96.1%、73.0%，敏感藥物為復方磺胺甲惡唑、替卡西林聯(lián)用克拉維酸鉀，敏感率分別為83.3%、68.6%。由此可見，一旦出現(xiàn)嚴重感染，可選擇使用的藥物極少。嗜麥芽窄食單胞菌是致病力較低但多發(fā)耐藥的條件致病菌，對于嗜麥芽窄食單胞菌的感染，應以預防為主。醫(yī)護人員應加強醫(yī)院感染知識培訓、做好手衛(wèi)生、做好ICU環(huán)境、器械的消毒滅菌、減少侵襲性操作避免交叉感染。一旦發(fā)現(xiàn)感染應馬上采樣做細菌培養(yǎng)及藥敏分析，并根據(jù)藥敏試驗結果合理應用抗菌藥物，復方磺胺甲惡唑可作為首選藥物，其次替卡西林和克拉維酸可作為聯(lián)合用藥時的選擇。

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Clinical analysis of nosocomial infection or colonization of hospital-acquired stenotrophomonas maltophilia

GuoZhihong*,XiangShitao,DingYong,XuHuilian(*

DepartmentofInternalMedicine，theFirstPeople'sHospitalofDongchengCounty,Beijing100075,China)

Objective To explore the clinical feature and sensitivity of antibiotics drugs of hospital-acquired stenotrophomonas maltophilia nosocomial infection or colonization.Methods The clinical and laboratory data of 102 cases with hospital-acquired stenotrophomonas maltophilia nosocomial infection or colonization during January 2010 to December 2015 were analyzed retrospectively.Results The proportion of lower respiratory tract was 94.1% in hospital-acquired stenotrophomonas maltophilia,including colonized bacteria 70.5%.The proportion of intensive care unit was 80.3%,the proportion of invasive operation cases was 96.0%,the proportion of broad spectrum antibiotics was 100%,including caropenems 59.8%.Stenotrophomonas maltophilia are resistant to multiple antimicrobial drugs.The resistance rate of stenotrophomonas maltophilia to gentamicin,tobramycin,amikacin,cefepime,ceftazidine,ceftriuxone,imipenem,aztronan,piperacilin were 91.2%,88.0%,79.4%,79.5%,54.5%,92.2%,99.0%,96.1%,73.0% respectively.the trimethoprim-sulfamethoxazole,ticarcillin/clavulanate were sensitivity in drug,and the rate of sensitivity were 83.3% and 68.6%respectively.Conclusion Most cases of hospital-acquired stenotrophomonas maltophilia are lower respiratory tract and colonization.Trimethoprim-sulfamethoxazole and ticarcillin/clavulanate are the effective antibiotics for stenotrophomonas maltophilia infection.

Respiratory tract infections；Cross infection；Stenotrophomonas maltophilia

郭志紅，副主任醫(yī)師，Email：13301339160@189.cn

R378

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.05.013

2016-06-20)