王化明,李宗軍,魏鵬

(山東新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院骨科，新泰271219)

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·臨床研究·

微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折68例

王化明,李宗軍,魏鵬

(山東新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院骨科，新泰271219)

胸腰椎損傷發(fā)生率逐年升高，其中胸腰椎骨折比例較高，占50%以上，由于骨折部位比較特殊，患者多發(fā)生神經(jīng)根損傷，甚至?xí)霈F(xiàn)臟器嚴(yán)重?fù)p傷，發(fā)生后遺癥[1]。胸腰椎骨折臨床治療難度較大，多給予手術(shù)治療[2-3]。傳統(tǒng)開放術(shù)對(duì)胸腰椎骨折的療效確切，可有效矯正畸形，但術(shù)中暴露范圍較廣，對(duì)椎旁肌的破壞較大，會(huì)造成纖維組織瘢痕化以及局部肌肉壞死，患者恢復(fù)較慢，且遠(yuǎn)期會(huì)發(fā)生胸腰背部慢性不適[4]。針對(duì)傳統(tǒng)開放術(shù)的缺點(diǎn)，臨床使用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，并取得較好臨床效果[5]。我院經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘棒固定治療胸腰椎骨折，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年12月間我院收治的胸腰椎骨折患者136例，使用隨機(jī)數(shù)字法分為2組，每組68例。對(duì)照組：男39例，女29例；年齡27～62歲，平均(41.7±10.1)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～7 d，平均(3.2±1.1)d；傷椎部位：T1215例，T118例T102例，L135例，L24例，L34例。觀察組：男41例，女27例；年齡29～61歲，平均(40.5±10.7)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1～7 d，平均(3.5±1.4)d；傷椎部位：T1222例，T116例T104例，L132例，L22例，L32例。兩組在性別、年齡、受傷時(shí)間、傷椎部位方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段胸腰椎骨折；②椎管占位<50%；③無神經(jīng)功能損傷；④椎間盤無顯著損傷；⑤椎體骨折塊脫位不顯著。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；②陳舊性骨折；③神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重。

1.3 手術(shù)方法 觀察組實(shí)施經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘棒固定術(shù)治療?；颊呷|枕俯臥位，行氣管插管麻醉，以C型臂X線機(jī)對(duì)傷椎進(jìn)行定位，取克氏針在傷椎上下椎標(biāo)記椎弓根中心點(diǎn)體表投影，并沿投影標(biāo)記做1.5 cm的縱切口，切開皮膚、皮下和深筋膜，鈍性分離纖維肌肉至關(guān)節(jié)突和橫突。X線透視輔助下，穿刺針尖從椎弓根投影外緣向內(nèi)傾斜10°～15°穿刺進(jìn)針至骨質(zhì)內(nèi)2 cm，透視穿刺針尖端并未突破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，側(cè)位透視觀察穿刺針和終板保持平行，穿刺針繼續(xù)深入至椎體后緣前方0.5～1 cm，拔出內(nèi)芯并置入導(dǎo)絲，取出穿刺針。相同方法置入另外三枚椎弓根釘。經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)入擴(kuò)大管和保護(hù)套管，釘?shù)烙弥锌战z攻擴(kuò)大，通過導(dǎo)絲將椎弓根螺釘擰入椎體，取出導(dǎo)絲后以C型臂對(duì)內(nèi)固定位置情況進(jìn)行確認(rèn)。置入置棒器，并將固定棒置入上下椎弓根螺釘尾槽中，擰入并旋緊上方螺帽，透視下以自制撐開器撐開復(fù)位，椎體高度恢復(fù)后旋緊所有螺帽，縫合切口。典型病例手術(shù)前、后X線片圖見圖1。

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)開放術(shù)治療?；颊咝腥砺樽硇g(shù)，取俯臥位，墊枕懸腹。以傷椎為中心做12 cm長切口。暴露傷椎和上下各1椎體，以C型臂X線機(jī)輔助對(duì)傷椎和椎弓根螺釘穿刺部位確認(rèn)，以Weinstein法定位后置入單向椎弓根螺釘。傷椎與相鄰上下椎都需置入椎弓根螺釘；在正常椎上置入椎弓根螺釘，放連接棒，在同一直線傷椎上置入椎弓根螺釘，放預(yù)彎的連接棒，鎖固傷椎椎弓根螺釘，于近端和傷椎椎弓根螺釘間適當(dāng)撐開，鎖固上端螺釘，于遠(yuǎn)端和傷椎椎弓根螺釘間縱向撐開，鎖固下端螺釘，傷椎恢復(fù)高度、糾正后凸?jié)M意后關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)圍手術(shù)期指標(biāo)進(jìn)行觀察，包括：手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、及住院時(shí)間。以VAS視覺模擬評(píng)分法對(duì)患者術(shù)前、后疼痛情況進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無痛，0分；輕度痛，1～3分；中度痛，4～6分；難忍劇痛，7～10分。并對(duì)影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括：傷椎前緣高度比值、矢狀面Cobb角、矢狀位指數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期參數(shù)比較 觀察組患者的切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間)均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期參數(shù)比較±s)

2.2 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)后傷椎前緣高度比值、矢狀面Cobb角、矢狀位指數(shù)較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，但兩組間術(shù)后各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較±s)

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05

2.3 兩組VAS評(píng)分比較 術(shù)后觀察組患者疼痛VAS評(píng)分明顯降低，且明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；但至術(shù)后1年時(shí)，兩組疼痛VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組VAS評(píng)分比較,分)

3 討論

傳統(tǒng)椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)是當(dāng)前臨床治療胸腰椎骨折的有效方法，可有效矯正和固定患處，但在手術(shù)過程中，需要?jiǎng)冸x軟組織，這就使得手術(shù)時(shí)間長，出血量多，增加切口感染幾率，尤其患處肌肉會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)支配丟失和瘢痕化，不利于患者預(yù)后恢復(fù)。由此，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎骨折得到了發(fā)展。早在1982年，Magerl[6]首次采用經(jīng)皮椎弓根螺釘術(shù)治療脊柱外傷，奠定了該技術(shù)的臨床應(yīng)用基礎(chǔ)。隨后，F(xiàn)oley等[7]對(duì)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行了詳細(xì)的介紹。當(dāng)前，經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)在臨床上得到了長足發(fā)展。Palmisani等[8]的研究中，使用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)對(duì)51例胸腰椎骨折患者進(jìn)行了治療，治療效果良好，術(shù)后恢復(fù)較快。Ni等[9]的研究中，36例胸腰椎骨折微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，隨訪48.5個(gè)月，優(yōu)良率達(dá)到了86.1%。本組中，對(duì)68例患者實(shí)施了微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，效果顯著。相比于傳統(tǒng)開放術(shù)，該手術(shù)取得了相同的矯形效果，傷椎前緣高度比值、矢狀面Cobb角、矢狀位指數(shù)與傳統(tǒng)開放術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在圍術(shù)期管理方面，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放術(shù)[10-12]。此外微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)患者疼痛恢復(fù)速度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放術(shù)。本組研究結(jié)果提示，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)胸腰椎骨折的療效確切，切口長度小、手術(shù)出血量少、恢復(fù)快及疼痛減輕顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開放術(shù)。

(本文圖1見封三)

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王化明,主治醫(yī)師,Email: 865747120@qq.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2016.05.026

2016-02-27)