蘇拓，李若凡，齊輝，高旭，劉佐軍，孫立新，李曉濱

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院普外科，北京 101149)

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·臨床研究·

結(jié)直腸癌150例外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)價(jià)

蘇拓，李若凡，齊輝，高旭，劉佐軍，孫立新，李曉濱

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院普外科，北京 101149)

目的 用POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM及ACPGBl 評(píng)分系統(tǒng)分別預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的效果探討分析。方法 選取150例結(jié)直腸癌患者，術(shù)前以POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM及ACPGBI評(píng)分系統(tǒng)分別對(duì)結(jié)直腸癌患者并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率進(jìn)行前瞻性預(yù)測(cè)，并與術(shù)后實(shí)際并發(fā)癥、死亡率進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果 POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生率(76例、50.67%)及死亡率(42例、28.00%)分別顯著高于實(shí)際并發(fā)癥率(38例、25.33%，P<0.01)及死亡率(7例、4.67%，P<0.01)。但老年患者的并發(fā)癥預(yù)測(cè)發(fā)生率與實(shí)際發(fā)生率差異統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義，P-POSSUM、Cr-POSSUM及ACPGBI評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)死亡率(分別為9例、6.00%，10例、6.67%及11例、7.33%)與實(shí)際死亡率(7例、4.67%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 P-POSSUM、Cr-POSSUM及ACPGBI評(píng)分系統(tǒng)均能較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌患者手術(shù)死亡率，而POSSUM評(píng)分系統(tǒng)可能高估了直腸癌患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)死亡率。

結(jié)直腸腫瘤;危險(xiǎn)性評(píng)估;死亡率；手術(shù)后并發(fā)癥

全球范圍的結(jié)直腸癌的發(fā)病率隨著年齡的增大而增加，老年人為高危人群，但我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病年齡多見于40～60歲，平均發(fā)病年齡為48.3歲，結(jié)直腸癌的高發(fā)與一些日常危險(xiǎn)因素如吸煙、飲酒、暴飲暴食也有一定的關(guān)系[1-2]。正如大多數(shù)惡性腫瘤一樣，結(jié)直腸癌在早期缺少明確癥狀，患者自身也無明顯異常的改變，故我國(guó)結(jié)直腸癌的早期診斷率僅為10%～15%，大多數(shù)患者確診結(jié)直腸癌時(shí)已發(fā)展到中晚期。目前結(jié)直腸癌治療方法以手術(shù)切除為主，亦有采用內(nèi)鏡下切除治療早期結(jié)直腸癌，其療效較好[3]。中晚期結(jié)直腸癌患者術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)防和治療術(shù)后并發(fā)癥對(duì)降低結(jié)直腸癌患者死亡率有著重要意義，外科評(píng)分系統(tǒng)也為此發(fā)揮了重要作用[4]。但以往預(yù)測(cè)外科患者的死亡率和并發(fā)癥危機(jī)的評(píng)分方法簡(jiǎn)便而精確性不高且不屬通用系統(tǒng)，其應(yīng)用受到一定的限制。近年來,POSSUM和P-POSSUM在歐美國(guó)家已成為術(shù)前通用的預(yù)測(cè)評(píng)分方法。國(guó)內(nèi)對(duì)POSSUM評(píng)分系統(tǒng)臨床應(yīng)用普及率低，多應(yīng)用在回顧性研究中，而前瞻性研究較少[5-6]。筆者通過術(shù)前以POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM 及ACPGBI 4種評(píng)分方法分別對(duì)150例結(jié)直腸癌患者的并發(fā)癥、死亡率進(jìn)行前瞻性預(yù)測(cè)，并與術(shù)后實(shí)際并發(fā)癥、死亡率進(jìn)行對(duì)照，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年9月至2015年10月期間在我院治療患有結(jié)直腸癌患者的150例患者作為研究對(duì)象，男性94例，女性56例；年齡在36～75歲，平均年齡(47.5±14.1)歲；60歲以上患者62例?；颊呷朐汉缶M(jìn)行規(guī)范的實(shí)驗(yàn)室檢查、體格檢查、心電圖等檢查，組織學(xué)病理診斷為結(jié)直腸癌。

1.2 方法 熟悉POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM 及ACPGBI 4種評(píng)分系統(tǒng)，進(jìn)行前瞻性并發(fā)癥發(fā)生及死亡率預(yù)測(cè)。150例結(jié)直腸癌患者入院后經(jīng)檢查符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)均予以姑息性或根治性手術(shù)，密切觀察手術(shù)中及手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)并發(fā)癥有吻合口漏、骶前出血、輸尿管損傷、造口壞死及腹內(nèi)疝等。死亡率的調(diào)查根據(jù)1個(gè)月內(nèi)電話隨訪患者的存活情況，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡均視為手術(shù)死亡。

1.3 數(shù)據(jù)處理 參照POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM及ACPGBI評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)分參數(shù)(見表1)，各評(píng)分系統(tǒng)均由生理學(xué)評(píng)分和手術(shù)評(píng)分組成，POSSUM評(píng)估并發(fā)癥率計(jì)算公式：In[R1 / (1-R1) ]=-5.91 + (0.16×生理學(xué)評(píng)分) +(0.16×手術(shù)評(píng)分)，死亡率計(jì)算公式：In[R1/(1-R1)]=-7.04+(0.13×生理學(xué)評(píng)分) + (0.16×手術(shù)評(píng)分)：P-POSSUM死亡率計(jì)算公式：In[R2/(1-R2)]=-9.065+(0.1692×生理學(xué)評(píng)分) + (0.1550×手術(shù)評(píng)分)；Cr-POSSUM死亡率計(jì)算公式：In[R3/(1-R3)]=-9.167 +(0.338×生理學(xué)評(píng)分)+(0.308×手術(shù)評(píng)分)；ACPGBI死亡率計(jì)算公式：In[R4/(1-R4)]=-4.859 + (ACPGBl分?jǐn)?shù))。根據(jù)150例患者的情況，依據(jù)以上公式計(jì)算出并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率與實(shí)際的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率相比較。

表1 4種評(píng)分系統(tǒng)參數(shù)

注：+表示評(píng)分系統(tǒng)有此評(píng)分參數(shù)；-表示評(píng)分系統(tǒng)無此參數(shù)

表2 4種評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分結(jié)果并發(fā)癥與死亡率的比較[例(%)]

注：甲乙兩組間并發(fā)癥預(yù)測(cè)發(fā)生率與實(shí)際發(fā)生率比較，P>0.05;術(shù)后實(shí)際情況與POSSUM預(yù)測(cè)的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較，P<0.05；P-POSSUM、Cr-POSSUM及ACPGBI評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)死亡率與實(shí)際死亡率比較，P>0.05

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

計(jì)算各評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)分值，將150例結(jié)直腸癌患者60歲以下包含60歲作為甲組，60歲以上作為乙組，4種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)并發(fā)癥和死亡結(jié)果見表2。

3 討論

結(jié)直腸癌的發(fā)生是結(jié)腸黏膜上皮受遺傳和環(huán)境多種因素影響導(dǎo)致基因改變的結(jié)果，且受腸息肉、炎癥性腸病、潰瘍性結(jié)腸炎等高危因素的影響。結(jié)直腸癌起病較為隱匿，早期常僅會(huì)出現(xiàn)糞便隱血陽性，最早出現(xiàn)的相關(guān)表現(xiàn)為排便習(xí)慣與糞便性狀的改變；另外還有腹痛、腹部腫塊等臨床表現(xiàn)[7-9]。定期進(jìn)行糞便隱血試驗(yàn)檢查有助于早期診斷[10]。結(jié)直腸癌目前唯一根治方法是癌腫的切除，予以結(jié)直腸癌患者姑息性或根治性手術(shù)，加以化療、放療等輔助治療[11]。提高手術(shù)治愈率、降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率一直是手術(shù)治療所追求的，術(shù)前對(duì)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)做出評(píng)估，對(duì)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率進(jìn)行預(yù)測(cè)，以指導(dǎo)臨床決策，選擇合適的治療方式，從而降低手術(shù)并發(fā)癥率及死亡率，提高手術(shù)治愈率[12]。目前國(guó)內(nèi)常用APACHE評(píng)分系統(tǒng)，適用范圍較窄[13-14]。本研究通過術(shù)前以POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM 及ACPGBI 4種評(píng)分系統(tǒng)分別對(duì)結(jié)直腸癌患者的并發(fā)癥、死亡率進(jìn)行前瞻性預(yù)測(cè)，與術(shù)后實(shí)際情況進(jìn)行比較，能較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。根據(jù)術(shù)前評(píng)分情況，估計(jì)患者接受手術(shù)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)地加強(qiáng)臨床干預(yù)、調(diào)整手術(shù)方式，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低術(shù)后死亡率[15-17]。POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM 及ACPGBI這4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)治療較好的預(yù)測(cè)結(jié)果，提供了較為客觀的標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)并根據(jù)患者的臨床資料制定出合適的個(gè)體化治療方案；積極加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)前的準(zhǔn)備和術(shù)后的處理，最大程度降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

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2012年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院醫(yī)學(xué)發(fā)展基金課題 (2012-06)

蘇拓，主治醫(yī)師，Email：wmxiafan@126.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2016.05.020

2016-01-20)