黃畢林，丁西平，殷實，胡世蓮,2,3，沈賢虎

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院老年消化內(nèi)科，合肥 230001;2.安徽省老年醫(yī)學(xué)研究所;3.腫瘤免疫與營養(yǎng)治療安徽省重點實驗室；4.中共安徽省委保健委員會)

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·臨床研究·

腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年惡性腫瘤化療患者的臨床觀察

黃畢林1，丁西平1，殷實1，胡世蓮1,2,3，沈賢虎4

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院老年消化內(nèi)科，合肥 230001;2.安徽省老年醫(yī)學(xué)研究所;3.腫瘤免疫與營養(yǎng)治療安徽省重點實驗室；4.中共安徽省委保健委員會)

目的 探討腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年惡性腫瘤化療患者的影響。方法 采用迷你營養(yǎng)評估(MNA)量表對2014-2016年入院的80例老年惡性腫瘤化療患者進行營養(yǎng)風(fēng)險評估，其中MNA評分<24分的患者為69例。對該69例進行隨機分組，分為單純化療組34例和腸內(nèi)營養(yǎng)支持化療組35例。對腸內(nèi)營養(yǎng)支持化療組患者于化療前1天開始口服腸內(nèi)營養(yǎng)液及乳清蛋白粉，一直貫穿整個化療期間，至化療后第2天結(jié)束。比較兩組患者化療出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況、并發(fā)癥及化療前后血液學(xué)指標(biāo)。結(jié)果 在單純化療組患者，化療后總蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、CD3、CD4、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)及免疫球蛋白M(IgM)較前均有所下降，而在腸內(nèi)營養(yǎng)支持化療組，以上各指標(biāo)均有所升高。與單純化療組患者相比，腸內(nèi)營養(yǎng)支持組患者化療后CD3、CD4、IgA、IgG及IgM水平顯著高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對老年惡性腫瘤化療的患者常規(guī)行營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查，且對有營養(yǎng)不良風(fēng)險的化療患者行營養(yǎng)支持，有利于減少化療不良反應(yīng)、改善營養(yǎng)狀況及提高患者生活質(zhì)量。

腸道營養(yǎng)；營養(yǎng)支持；老年人

伴隨著我國社會進入老齡化狀態(tài)，老年惡性腫瘤發(fā)病率越來越高，惡性腫瘤性疾病已成為老年群體主要的主要原因之一[1]，化療是絕大多數(shù)惡性腫瘤患者整體治療方案中不可或缺的重要組成部分，而圍化療期惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況卻令人堪憂，營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者可高達80%[2]。為探討腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年惡性腫瘤患者化療的影響，本研究選用迷你營養(yǎng)評估(MNA)量表對80例老年腫瘤患者進行化療前常規(guī)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查，對存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的老年化療患者隨機分為普通化療組與腸內(nèi)營養(yǎng)支持化療組，比較兩組患者化療不良反應(yīng)情況，化療后營養(yǎng)及免疫相關(guān)指標(biāo)情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2014年1月至2016年1月入住安徽省立老年醫(yī)學(xué)科的老年惡性腫瘤化療患者共80例，年齡≥60歲。經(jīng)MNA量表評分后，69例評分分?jǐn)?shù)<24分。選取該69例患者，平均年齡(79±6)歲，對其采用抽簽進行隨機化分為以下兩組，單純化療組和腸內(nèi)營養(yǎng)支持化療組。所有患者KPS評分均大于60分，能耐受口服或靜脈化療。

單純化療組34例，其中食管癌4例，胃癌12例，腸癌9例，肺癌7例，肝癌2例，平均年齡(78.5±7.1)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.6±2.4)kg/m2，MNA評分為(21.4±2.6)分。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持化療組35例，其中食管癌4例，胃癌14例，腸癌8例，肺癌7例，肝癌2例,平均年齡(79.9±5.6)歲，BMI為(23.2±2.7)kg/m2，MNA評分為(20.9±2.7)分。

兩組間年齡、BMI、口服化療人數(shù)、靜脈化療人數(shù)、MNA評分相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法 單純化療組患者每日根據(jù)機體需求滿足熱量供應(yīng)，熱量供應(yīng)主要來源于自行進食及靜脈應(yīng)用的葡萄糖或果糖等；腸內(nèi)營養(yǎng)組患者自化療當(dāng)日起，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(TPF)500 mL/d，同時聯(lián)合口服乳清蛋白粉0.4 g/kg，貫穿整個化療期，其余能量補充來自食物及靜脈所給予的葡萄糖等液體供應(yīng)。兩組患者均行常規(guī)的抑酸護胃止吐等治療，且兩組患者均未接受腸外營養(yǎng)的補充。所有患者均于化療后第7天空腹抽血行血常規(guī)、生化、免疫功能、轉(zhuǎn)鐵蛋白及免疫球蛋白檢查，同時，再次行MNA量表及生活質(zhì)量(QOL)量表評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析。兩組間計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者化療不良反應(yīng)的比較 見表1。

2.2 化療前后兩組患者之間的營養(yǎng)與免疫相關(guān)指標(biāo)情況比較

2.2.1 組內(nèi)化療前后比較 在單純化療組患者，化療后營養(yǎng)相關(guān)的指標(biāo)總蛋白、白蛋白、血紅蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白均較化療前明顯下降，尤其是總蛋白和白蛋白下降明顯，化療前后相比較，除血紅蛋白外，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在腸內(nèi)營養(yǎng)支持化療組，化療后總蛋白、白蛋白、血紅蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白較化療前有所升高，與化療前相比，除前白蛋白水平外，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在單純化療組患者，化療后免疫相關(guān)的指標(biāo)CD3、CD4、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)及免疫球蛋白M(IgM)水平較前均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在腸內(nèi)營養(yǎng)支持化療組，化療后CD3、CD4、IgA、IgG及IgM水平較前有所升高，其中，除IgG外，其余指標(biāo)均較化療前顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.2 組間化療后比較 與單純化療組患者相比較，營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)方面，化療后，腸內(nèi)營養(yǎng)支持化療組患者總蛋白、白蛋白、血紅蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均高，兩者相比，除血紅蛋白水平外，其余均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持化療組患者化療后CD3、CD4、IgA、IgG及IgM水平均較單純化療組患者顯著高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者化療前后各營養(yǎng)與免疫相關(guān)指標(biāo)見表2。

3 討論

有調(diào)查指出，住院期間腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高[3]，且對腫瘤患者總的營養(yǎng)支持率低[4]，國內(nèi)外專家開始呼吁對腫瘤患者開展規(guī)范化的營養(yǎng)風(fēng)險篩查及制定營養(yǎng)支持方案[5]。MNA量表是專門為老年人開發(fā)的營養(yǎng)篩查與評估工具。在本研究中，我們采用MNA量表對老年腫瘤化療患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，MNA量表評分>24分提示營養(yǎng)狀況良好，17≤MNA≤23.5分提示潛在營養(yǎng)不良，<17分提示營養(yǎng)不良，研究得出86%的老年腫瘤化療患者存在營養(yǎng)不良潛在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良?？梢?，老年腫瘤化療患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的比例尤其高。

表1 單純化療組與腸內(nèi)營養(yǎng)支持化療組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況[例(%)]

表2 化療前后兩組患者營養(yǎng)與免疫相關(guān)指標(biāo)具體情況±s)

注：同組內(nèi)治療前后比較，aP<0.05；兩組間化療后比較，bP<0.05

化療是老年惡性腫瘤患者綜合治療中的一個非常重要手段，但是，化療常常會引起惡心、嘔吐等各種消化道不良反應(yīng)、骨髓造血功能抑制、免疫力低下等毒性作用，而這些毒性作用的發(fā)生，將會大大影響患者的生活質(zhì)量、影響患者的整體預(yù)后[6]。化療還可造成口周炎、咽喉炎及胃腸道黏膜的損傷和肝腎功能的障礙，加重營養(yǎng)不良的程度。化療期間腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善老年晚期消化道惡性腫瘤及肺癌患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減少惡心嘔吐的發(fā)生，減少化療毒性反應(yīng)，提高化療依從性及有效率[7-8]。本研究中，在腸內(nèi)營養(yǎng)支持化療組患者，發(fā)生化療相關(guān)性骨髓抑制、消化道不良反應(yīng)、周圍神經(jīng)感覺障礙、肝功能損害的比率較單純化療組患者明顯下降(P<0.05)，提示腸內(nèi)營養(yǎng)可顯著改善患者化療不良反應(yīng)情況。因為眾多的化療不良反應(yīng)，多數(shù)患者在化療期間進食量明顯減少，能量及營養(yǎng)的補充需依賴腸外營養(yǎng)，而依賴腸外營養(yǎng)可引起腸黏膜萎縮，腸黏膜機械屏障、生物屏障及免疫屏障功能受損，發(fā)生腸道菌群移位，增加腸源性感染，造成化療期間院內(nèi)感染風(fēng)險增加，尤其是對于老年患者則更為顯著。

總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平等是營養(yǎng)不良綜合評價的血液學(xué)良好指標(biāo)[9]，本研究中采用以上指標(biāo)作為觀察點，觀察化療前后各組患者以上指標(biāo)水平的變化情況，結(jié)果提示，腸內(nèi)營養(yǎng)支持化療能有效改善總蛋白、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平，阻止化療期間營養(yǎng)狀況的進一步惡化?；熁颊郀I養(yǎng)不良還會削弱患者的免疫功能，降低淋巴細(xì)胞對有絲分裂原的反應(yīng)、導(dǎo)致細(xì)胞免疫受損、吞噬功能缺乏，炎癥應(yīng)答受損、殺傷T淋巴細(xì)胞功能減弱等，有報道指出，化療期間應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑乳清蛋白，化療后患者血清亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸含量明顯增高，蘇氨酸、酪氨酸、組氨酸也有所升高[10-11]。本研究的研究結(jié)果提示，對老年惡性腫瘤患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑行營養(yǎng)支持，反映免疫功能的相關(guān)指標(biāo)CD3、CD4、IgA及IgM等均較化療前升高。我們所使用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑為腸內(nèi)營養(yǎng)液聯(lián)合乳清蛋白粉，口服方便，患者一致反映耐受性好，所有患者均表示易于接收該種方式的營養(yǎng)支持。因此腸內(nèi)營養(yǎng)支持對于老年惡性腫瘤化療患者，是一項安全、簡便、有效的良好選擇，可降低老年患者患者化療不良反應(yīng)，改善化療后營養(yǎng)狀況，且有利于提升患者的免疫力情況。

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安徽省科技攻關(guān)項目(1501041142);安徽省重點實驗室資助項目(1506C085019)

黃畢林，醫(yī)師，Email：luckyhbl@163.com

R73；R459.3

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.05.024

2016-06-30)