賀云，閔捷，張云峰，余鵬，胡軍，李盛杰，黃杰平，段洪

(云南省昆明市第一人民醫(yī)院骨科，云南 昆明　650011)

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可膨脹交鎖髓內釘與交鎖髓內釘、鋼板治療肱骨中上段骨干骨折

賀云，閔捷，張云峰，余鵬，胡軍，李盛杰，黃杰平，段洪*

(云南省昆明市第一人民醫(yī)院骨科，云南 昆明650011)

目的比較可膨脹交鎖髓內釘(Fixion IL)、普通交鎖髓內釘、鋼板(早期多使用解剖型鋼板，后期多使用鎖定板)治療肱骨中上段骨干骨折的臨床療效。方法回顧性分析自2007年1月至2014年5月昆明市第一人民醫(yī)院骨科收治采用可膨脹交鎖髓內釘(Fixion IL)、普通交鎖髓內釘、鋼板治療的肱骨干中上段骨折69 例，根據(jù)內固定方式不同進行分組，對一般資料、手術時間、術中出血、X線暴露、骨折愈合時間、并發(fā)癥(肩關節(jié)功能障礙、骨不連、神經(jīng)麻痹、二次手術)等進行評價比較。結果三組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。三組在手術時間、術中出血、X線暴露、骨折愈合時間的比較均具差異有統(tǒng)計學意義，可膨脹交鎖釘組手術用時最短(70.02±10.34) min，出血最少(50.24±11.06) mL，骨折愈合最快(12.28±1.95)周，X線暴露時間(18.46士2.54) s，少于普通髓內釘組，多于鋼板組。鋼板組術中出血最多，骨折愈合最慢，但X線暴露最少，與普通髓內釘在手術時間方面比較差異無統(tǒng)計學意義。并發(fā)癥的比較中，可膨脹交鎖釘組沒有出現(xiàn)神經(jīng)麻痹、骨不連，無二次手術，有2 例出現(xiàn)肩關節(jié)功能障礙，但Neer功能評定為中；普通髓內釘組亦未出現(xiàn)神經(jīng)麻痹，有4 例出現(xiàn)肩關節(jié)功能障礙，4 例中1 例功能評定為差，3 例功能評定為中，有2 例出現(xiàn)骨不連，需行二次手術；鋼板組有5 例出現(xiàn)神經(jīng)麻痹，后完全恢復，3 例出現(xiàn)了骨不連，需二次手術，均未出現(xiàn)肩關節(jié)功能障礙，功能評定為優(yōu)。結論可膨脹交鎖釘(Fixion IL)治療肱骨干中上段骨折療效確實，與鋼板及普通髓內釘相比有一定優(yōu)勢，值得推廣。

肱骨干骨折；內固定；膨脹髓內釘；交鎖髓內釘；鋼板

肱骨干骨折的固定方法對于臨床醫(yī)師來說仍然是一個困難的選擇[1-2]，尤其是肱骨中上段骨干骨折，內固定方式多樣，目前手術治療中鋼板內固定和交鎖髓內釘最為常用，鋼板治療仍被認為是金標準[3]。我科自2009年應用Fixion可膨脹髓內釘治療四肢骨折，其中部分肱骨中上段骨折采用了可膨脹交鎖髓內釘?shù)膬裙潭ǚ椒?，取得滿意效果。本文對我科2007年1月至2014年5月收治采用可膨脹交鎖髓內釘(Fixion IL)、普通交鎖髓內釘、鋼板(早期使用解剖型鋼板，后期多使用鎖定板)治療的肱骨干中上段骨折69 例病例進行回顧性分析，比較三種不同內固定方式的優(yōu)劣，為臨床遇到類似病例提供治療選擇。

1　資料與方法

1.1一般資料69 例均為2007年1月至2014年5月期間我科收治的病例，采用可膨脹交鎖髓內釘(Fixion IL)內固定組病例21 例，男17 例，女4 例；年齡為20～65 歲，平均為(42.5±12.46) 歲。按AO/ASIF分型：A型11 例，B型8 例，C型2 例；采用普通交鎖髓內釘內固定組病例18 例，男15 例，女3 例；年齡為18～62 歲，平均為(41.35±13.35) 歲。按AO/ASIF分型：A型8 例，B型8 例，C型2 例；采用鋼板內固定組病例30 例，男24 例，女7 例；年齡18～66 歲，平均(41.67±14.26) 歲。按AO/ASIF分型：A型16 例，B型10 例，C型4 例。全部69 例病例致傷原因為車禍26 例，高處墜落傷21 例，運動損傷9 例，斗毆13 例。病例入選標準：排除腫瘤及瘤樣病變所致骨折、排除開放性骨折后的肱骨干中上段骨折病例，并有1年以上的隨訪。髓內釘組病例使用可膨脹交鎖髓內釘(Fixion IL)、國產(chǎn)普通交鎖髓內釘，鋼板組病例采用解剖板或國產(chǎn)鎖定鋼板(早期使用解剖型鋼板，后期多使用鎖定板)。所有手術為我科創(chuàng)傷組完成。

1.2手術方法可膨脹交鎖髓內釘組：全麻或臂叢麻醉，仰臥位，術側肩部墊高。常規(guī)消毒鋪巾，采用順行插釘法以肱骨大結節(jié)為中心做長2～3 cm橫行皮膚切口，切開三角肌筋膜，分離三角肌纖維及岡上肌腱，用骨錐緊貼肱骨大結節(jié)內側，結節(jié)間溝后方5～10 mm處鉆入至髓腔，根據(jù)髓腔峽部直徑?jīng)Q定是否擴髓。骨折基本復位后，插入合適直徑和長度壓縮狀態(tài)的可膨脹交鎖髓內釘(Fixion IL)，若閉合復位困難則在骨折處外側行小切口有限切開，利用手指或復位鉗進行復位。釘尾埋在肱骨頭骨質下0～5 mm，透視下確認髓內釘位置和骨折端對線對位良好后，通過釘尾部連接的壓力泵向髓內釘內注入生理鹽水，給髓內釘加壓至5 000 kPa，測試若不能滿足骨折固定要求，繼續(xù)加壓至7 000 kPa，壓力穩(wěn)定不回落，C型臂X線機透視確認髓內釘充分膨脹且同髓腔壁緊密貼合，拆除壓力泵。通過插釘手柄的瞄準器鎖入1 枚近端鎖釘，拆除插釘手柄，安裝尾帽，沖洗后修補肩袖，逐層關閉切口。

普通交鎖髓內釘組：均采用順行進釘。手術過程基本同可膨脹交鎖髓內固定術，不同在于骨折復位后插入普通交鎖髓內釘，遠近端均需鎖釘，近端鎖定使用瞄準器，遠端徒手鎖釘。鋼板組(解剖板或鎖定板)：標準前外側入路，骨折復位固定，遵循鋼板固定原則。

1.3術后處理術后常規(guī)給予3 d抗生素預防感染，臥位時抬高患肢，站立時頸腕懸吊，不需輔助外固定。患肢術后第1周行肌肉等長收縮鍛煉，1周后主動運動及被動運動，3個月內不持物功能鍛煉。術后6周、3個月、4個月、5個月、6個月、12個月返院復診、攝片。

1.4評價指標對一般資料、手術時間、術中出血、X線暴露、骨折愈合時間、并發(fā)癥(肩關節(jié)功能障礙、骨不連、神經(jīng)麻痹、二次手術)等指標進行評價。骨折愈合采用攝X線進行觀察，術后6周對肩關節(jié)功能進行Neer評分，大于90分為優(yōu)，80～89分為良，71～79分為中，小于79分差。

2　結　　果

2.1一般資料的比較三組患者性別、年齡、骨折分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1　三組一般資料比較

2.2三種固定手術時間、術中出血、X線暴露時間、骨折愈合時間的比較可膨脹交鎖釘組與其余兩組比較，在手術時間、術中出血、X線暴露、骨折愈合時間方面差異均具有統(tǒng)計學意義，手術用時最短，出血最少，骨折愈合快，X線暴露少于普通髓內釘組，多于鋼板組；鋼板組在術中出血、X線暴露、骨折愈合方面與普通髓內釘組比較，差異有統(tǒng)計學意義，術中出血最多，骨折愈合最慢，但X線暴露最少，兩組在手術時間方面比較差異無統(tǒng)計學意義(見表2)。

表2　手術時間、術中出血、X線暴露、骨折愈合時間比較分析±s)

2.3并發(fā)癥比較三組在并發(fā)癥的比較中，可膨脹交鎖釘組沒有出現(xiàn)神經(jīng)麻痹、骨不連，無二次手術，有2 例出現(xiàn)肩關節(jié)功能障礙，但Neer評分在71～79之間，功能評定為中；普通髓內釘組亦未出現(xiàn)神經(jīng)麻痹，有4 例出現(xiàn)肩關節(jié)功能障礙，其中1 例Neer評分小于71分，功能評定為差，3 例Neer評分在71～79之間，功能評定為中，有2 例出現(xiàn)骨不連，需行二次手術；鋼板組有5 例出現(xiàn)神經(jīng)麻痹，后完全恢復，3 例出現(xiàn)了骨不連，需二次手術，均未出現(xiàn)肩關節(jié)功能障礙，功能評定為優(yōu)(見表3)。鋼板組在神經(jīng)麻痹、肩關節(jié)功能并發(fā)癥與其余兩組比，P<0.05；膨脹釘組在骨不連、二次手術并發(fā)癥與其余兩組比，P<0.05；余組間比較，P>0.05。

2.4典型病例32 歲男性患者，騎車摔傷致右上臂疼痛、畸形3 h余入院，診斷為右肱骨中上段骨干骨折(AO分型為B2型)，行閉合復位可膨脹交鎖釘固定術，手術前后影像學資料見圖1～3。

表3　三組并發(fā)癥比較(例)

3　討　　論

肱骨中上段骨干骨折是上肢較為常見骨折，治療方法選擇多樣，目前手術治療中鋼板內固定和交鎖髓內釘最為常用，鋼板治療仍被認為是金標準[3]。近年張建偉等研制的可順行逆行入釘?shù)耐ㄓ盟鑳柔斠脖挥糜谥委熾殴枪歉晒钦踇4]。鋼板內固定術可進行直視下骨折段復位固定，骨折位置多可達到解剖復位，但其存在加重上臂肌肉、骨膜等軟組織損傷，進一步破壞骨折端血供，增加了骨折不愈合率，且存在感染及橈神經(jīng)損傷的可能，日后拆除鋼板時有可能再次損傷橈神經(jīng)。傳統(tǒng)的交鎖髓內釘固定術單純近端鎖釘不能控制肱骨骨折端的旋轉及維持骨折復位，需增加遠端鎖釘，在C型臂透視下徒手鎖釘，技術難度大，同時為了使用較大直徑髓內釘，需行髓腔擴髓，造成手術時間浪費[5-6]，術中透視次數(shù)多，對患者及醫(yī)護人員傷害較大。交鎖髓內釘通過交鎖釘阻止骨折端的延長、短縮及旋轉，應力集中于交鎖釘上，對于有骨質疏松的患者，其骨皮質強度降低，更易導致交鎖釘?shù)乃蓜?，從而影響骨折愈合，因此有報道稱其并發(fā)癥多[7]。

圖1術前X線示肱骨中上段骨干骨折圖2術中X線片示膨脹釘近端鎖釘圖3術后X線示骨折復位良好

可膨脹髓內釘是以色列Disc-O-Tech公司的專利技術，自2000年問世以來，已應用在肱骨、脛骨、股骨和股骨近端骨折以及骨折骨不連的治療，并取得了良好的療效[7-9]。肱骨可膨脹髓內釘有兩種類型：可膨脹自鎖型髓內釘(Fixion IM)、可膨脹交鎖髓內釘(Fixion IL)。Fixion IM是依靠液壓膨脹過程達到類似于鎖定的效果，無需遠端交鎖螺釘就達到完全抗旋轉作用，Oliveira[10]提出要達到良好的穩(wěn)定性，可膨脹髓內釘膨脹后在骨折兩端需要各有50 mm的髓腔內壁緊密接觸區(qū)域。而肱骨干髓腔狹窄部位于中下段，而中上段髓腔偏大，故我們使用可膨脹交鎖髓內釘(Fixion IL)來治療肱骨干中上段骨折。膨脹髓內釘膨脹部分主要在中部及頭部，尾部膨脹多不充分，F(xiàn)ixion IL增加了近端交鎖釘，遠端膨脹后與骨干緊密接觸，和普通髓內釘遠端鎖釘有相似的功效，從而擴大了膨脹釘?shù)倪m應證。本文可膨脹交鎖釘組與其余兩組比較，手術時間(70.02±10.34) min明顯縮短，術中出血(50.24±11.06) mL少，差異有統(tǒng)計學意義；另與普通髓內釘組相比，X線暴露時間(18.46±2.54) s明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義?？梢钥闯鯢ixion IL在治療肱骨干中上段骨折有較多優(yōu)勢。

本組病例術后隨訪，膨脹釘組骨折愈合時間為(12.28±1.95)周，與普通髓內釘及鋼板組比，差異具有統(tǒng)計學意義?？紤]膨脹釘組愈合時間短，可能與對骨折周圍軟組織破壞小，肱骨髓腔不擴髓或有限擴髓有關。而鋼板固定需對上臂肌肉、骨膜等軟組織進行剝離，普通髓內釘也需進行擴髓，這可能是普通髓內釘組及鋼板組出現(xiàn)了骨不連及二次手術病例的原因。鋼板組5 例術后出現(xiàn)了不同程度的神經(jīng)麻痹，與手術暴露牽拉神經(jīng)有關。膨脹釘組及普通髓內釘組均未出現(xiàn)與手術相關的神經(jīng)麻痹。

肩關節(jié)功能障礙是肱骨順行髓內釘固定術后的常見并發(fā)癥，肩袖損傷及髓內釘尾突出為主要原因[11]。膨脹釘組及普通髓內釘組均出現(xiàn)了肩關節(jié)功能障礙病例，膨脹釘組21 例出現(xiàn)了2 例，普通髓內釘組18 例出現(xiàn)4 例，上述病例所有髓內釘釘尾埋于肱骨頭皮質以下，故出現(xiàn)肩關節(jié)功能障礙的病例與肩袖損傷有關。膨脹交鎖釘組2 例肩關節(jié)Neer評分71～79分之間，功能評定為中；而普通髓內釘組4 例中1 例肩關節(jié)Neer評分小于71分，功能評定為差，3 例Neer評分71～79分之間，功能評定為中。這可能與膨脹釘以縮窄直徑插入髓腔，開口及釘直徑比普通髓內釘小，從而肩袖損傷小有關。

綜上所述，與普通髓內釘及鋼板相比，F(xiàn)ixion IL治療肱骨中上段骨折可縮短手術時間，減少出血，骨折愈合時間短，同時手術相關人員的X線暴露時間亦有所減少，術后并發(fā)癥少，與Fixion IM比可用于肱骨中上段骨折?？膳蛎浗绘i釘(Fixion IL)治療肱骨中上段骨干骨折療效確實，與鋼板(解剖鋼板、鎖定鋼板)及普通髓內釘比較有優(yōu)勢，值得推廣。

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1008-5572(2016)10-0928-04

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2016-04-18

賀云(1976- )，男，主治醫(yī)師，云南省昆明市第一人民醫(yī)院骨科，650011。

*本文通訊作者：段洪