趙牧，王興菊

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院脊柱關節(jié)外科，遼寧 沈陽　110004)

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護理園地

非短縮性截骨治療重度髖關節(jié)發(fā)育不良的護理

趙牧，王興菊

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院脊柱關節(jié)外科，遼寧 沈陽110004)

目的探討非短縮性截骨下組配式假體全髖關節(jié)置換在重度髖關節(jié)發(fā)育不良中的護理特點。方法2011年2月至2015年10月，針對接受組配式假體(不)伴粗隆下截骨全髖關節(jié)置換(截骨組15 例，未截骨組14 例)的29 例重度髖關節(jié)發(fā)育不良患者，施行不同圍手術期護理和康復鍛煉。隨訪時比較兩組患者的關節(jié)功能和并發(fā)癥情況。結果截骨組隨訪(26.3±16.26)個月，Harris評分(81.36±11.91)分，患肢延長(11.78±7.99) mm，手術前后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。未截骨組隨訪19.2個月，Harris評分(88.3±8.08)分，患肢延長(10.24±5.36) mm，手術前后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術后末次隨訪兩組間髖關節(jié)功能，雙下肢長度差比較，差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。截骨組術后1 例截骨區(qū)骨不連，2 例輕度跛行；非截骨組無并發(fā)癥發(fā)生。兩組均無翻修病例。結論與傳統(tǒng)粗隆下截骨術式相比，非短縮性截骨全髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥少，以早期功能鍛煉為主的個體化康復護理能夠促進患者快速恢復關節(jié)功能，提高生活質量。

髖關節(jié)發(fā)育不良；組配式假體；非短縮性截骨；個體化護理

重度髖關節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of hips，DDH)是成人髖關節(jié)疾病中的最嚴重畸形，特別是Crowe-Ⅲ、Ⅳ型存在假臼高位和真臼缺損、股骨頸前傾角大、股骨髓腔狹窄、肌肉攣縮以及雙下肢不等長等特點，給全髖關節(jié)置換治療造成了很大困難。近年來，生物型組配式S-ROM假體在臨床上廣泛應用并取得滿意療效，但是在髖臼重建方式和粗隆下截骨與否方面仍然存在分歧[1-3]，因此針對不同術式組合施行圍手術期個體化康復護理變得越來越重要。本研究對接受S-ROM假體(不)伴粗隆下截骨全髖關節(jié)置換術的29 例重度DDH患者實施不同的圍術期康復計劃并跟蹤隨訪，旨在總結非短縮性截骨治療該疾病的個體化護理經(jīng)驗和特殊性。

1　資料與方法

1.1一般資料2011年2月至2015年10月對中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院收治的29 例(32 髖)CroweⅢ-Ⅳ型DDH患者，應用組配式S-ROM假體(不)聯(lián)合股骨粗隆下截骨施行全髖關節(jié)置換治療。其中15 例患者進行截骨(稱為截骨組)，均為女性，患者年齡25～67 歲，平均年齡52.4 歲；單側12 例，雙側3 例；生物型15 髖，骨水泥型3 髖。14 例患者未進行截骨(稱為非截骨組)，其中女性12人，男性2人；患者年齡38～64 歲，平均年齡46.1 歲；均為單側生物型髖。所有患者均有不同程度的跛行伴有髖部疼痛；術前截骨組患者平均Harris評分為(49±5.07)分，非截骨組患者平均Harris評分為(55±7.42)分。

1.2手術方法采用側臥位后外側入路切除股骨頭并顯露整個髖臼，取超小號髖臼銼由小至大打磨髖臼至臼底內板，采用壓配技術將臼杯假體安放于髖關節(jié)解剖中心或略高于真臼水平內，必要時髖臼后上方結構性植骨，螺釘內固定術。少數(shù)髖臼嚴重骨質疏松患者采用骨水泥臼杯固定。按照模板進行股骨頸截骨開口后，依次進行遠端擴髓，近端錐形擴髓，股骨矩三角擴髓。當患側股骨頭上移超過4.5 cm時，小粗隆下2 cm處按術前計劃截除相應長度股骨。股骨遠端鋼絲環(huán)扎固定，防止安裝過程中出現(xiàn)股骨骨折。最后依次安裝試模，調整前傾角安裝S-ROM假體和陶瓷股骨頭。

1.3護理措施

1.3.1術前宣教與心理護理與常規(guī)全髖關節(jié)置換術相比，重度髖關節(jié)發(fā)育不良手術難度大且復雜，因此患者的恐懼程度大，對手術效果持排斥態(tài)度，不配合治療及護理。針對患者的這些心理特點，在日常護理中我們多次積極地與患者溝通，向患者詳細介紹手術程序，手術的必要性與安全性和術前術后的注意事項，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵患者與醫(yī)護人員積極配合。另一方面，術前雙下肢不等長患者易產(chǎn)生抑郁和焦慮情緒，并且與患者術后關節(jié)功能改善方面存在相關性[5]。因此術前需告知患者不論術中是否行粗隆下截骨，術后由于骨盆傾斜短期內患肢延長明顯，經(jīng)過功能鍛煉后雙下肢不等長會達到2 cm以內，使其擺正心態(tài)接受手術。

1.3.2術前準備和訓練術前常規(guī)拍攝雙髖關節(jié)/骨盆前后位X線片及股骨的正側位X線片，以評估脫位和股骨畸形程度?；俭y行骨盆CT平掃結合三維重建直觀了解髖臼缺損情況以及髖臼和股骨頸的前傾角，測量患肢短縮長度，預估截骨長度。術前訓練包括：a)指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、高纖維素飲食，以提高手術的耐受力，減少臥床導致的便秘、腹脹的發(fā)生；b)訓練患者床上排便，以防術后不習慣床上排便引起便秘和尿潴留；c)指導患者進行深呼吸和咳嗽訓練，以防術后墜積性肺炎；d)教會患者患肢功能鍛煉，利于術后功能鍛煉，減少術后臥床并發(fā)癥，特別是下肢深靜脈血栓的發(fā)生；e)進行患肢股四頭肌和髖外展肌肌力訓練。

1.3.3術后一般護理術后要密切觀察患者病情，包括意識狀態(tài)、體溫、血壓、呼吸、脈搏、心率等生命體征的變化，同時注意患者有無嘔血和腹部隱痛、黑便等應激性潰瘍癥狀。如病情出現(xiàn)改變及時報告醫(yī)生給予對癥處理。S-ROM股骨側假體不伴粗隆下截骨全髖關節(jié)置換術的術中出血量通?？刂圃跀?shù)百毫升以內，對于循環(huán)不會產(chǎn)生很大的影響，對患者的不顯失水僅需補液即可。而聯(lián)合粗隆下截骨術時，手術時間長，出血量較大，必要時促紅細胞生成素聯(lián)合鐵劑應用或異體輸血治療。術后定期變換體位，翻身動作輕柔一致，防止人工關節(jié)脫位及疼痛。術后保持負壓引流球通暢，密切觀察引流球內引流液顏色、性質、量等，并及時記錄，一般術后2～3 d引流量少于50 mL后拔除引流管。密切觀察傷口滲血及周圍皮膚顏色、腫脹情況，定期傷口換藥，若傷口局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，體溫升高，及時報告醫(yī)生加強抗炎治療。同時使用彈力襪和間歇空氣加壓泵或抗凝藥物口服預防深靜脈血栓的發(fā)生。截骨組患者強調患肢膝下墊高枕，保持嚴格屈髖屈膝位。同時使用外展枕，保持患肢于輕度外展位，使臀肌松弛；定時翻身改變體位，仰臥位時在兩股間插入外展枕。

1.3.4術后康復鍛煉針對患者的身體情況制定相應的康復鍛煉計劃，并及時調整。疼痛嚴重者可在鍛煉前30 min口服鎮(zhèn)痛藥。a)手術當天：指導其進行踝關節(jié)屈伸練習，每個動作保持5秒，然后放松，重復30次。b)術后第1天：鼓勵患者進行股四頭肌等長收縮及踝膝關節(jié)屈伸訓練，每個動作保持收縮狀態(tài)5秒，然后放松，20～30次/組，2～3組/d。c)術后第2～12天：行髖關節(jié)屈伸練習?；颊呷⊙雠P伸腿位，收縮股四頭肌，緩慢將患肢足跟向臀部滑動，使髖屈曲，足尖保持向前，注意防止髖內收內旋，屈曲角度不宜過大，以免引起髖部疼痛。保持髖部屈曲5秒后回到原位，然后放松，20次/組，2～3組/d。術后第5～7天開始床上主動外展功能鍛煉改善外展肌功能。d)術后第13～16天：患者用雙手支撐床邊坐起，屈曲健肢，伸直患肢，移動軀體至床邊。護士在患側協(xié)助，一手托住患肢的足跟部，另一手托住患肢的腘窩部，隨著患者轉動而轉動，使患肢保持輕度外展中立位，直至患者完成動作。e)術后第17～20天：繼續(xù)進行患肢肌力訓練和器械練習。監(jiān)督患者在助行器協(xié)助下站立練習，包括外展和屈曲髖關節(jié)。未截骨組患者術后3周開始使用輪椅可在室內移動并在助行器輔助下站立鍛煉。術后6周逐漸開始負重行走。截骨組患者術后5周1/3部分負重，雙側松葉杖三點步行；術后6周1/2部分負重，雙側松葉杖三點步行；術后7～8周2/3部分負重，單側松葉杖三點步行；術后3個月末在單側松葉杖或手杖輔助下步行。

1.4評價指標術前和術后3、6、12、24、36、48、60個月隨訪時進行常規(guī)髖關節(jié)Harris評分，通過骨盆正位X線片測量術前、術后雙下肢長度差[4]。術后并發(fā)癥包括骨折、骨延遲愈合、骨不愈合、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、脫位、神經(jīng)損傷、血管損傷。同時評估截骨處是否愈合及愈合時間。

2　結　　果

29 例(32 髖)均獲得完整隨訪。截骨組隨訪時間(26.33±16.26)個月，術前髖關節(jié)Harris評分(49±5.07)分，術后末次隨訪時Harris評分改善為(81.36±11.91)分，與術前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。非截骨組隨訪時間(19.2±14.24)個月，術前髖關節(jié)Harris評分(55±7.42)分。術后末次隨訪時Harris評分改善為(88.3±8.08)分，治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術后末次隨訪時兩組間髖關節(jié)功能差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。截骨組患者術前患肢短縮(58.0±15.38) mm，術后隨訪時患肢延長(11.78±7.99)mm，治療前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。非截骨組患者術前患肢短縮(31.75±9.21) mm，隨訪時患肢延長(10.24±5.36) mm，治療前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術后隨訪時兩組間雙下肢長度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。另一方面，兩組術后全部切口均一期愈合，無感染出現(xiàn)。所有病例隨訪時未見假體松動和下沉發(fā)生。但截骨組中3 例患者髖臼區(qū)骨質疏松明顯，改為骨水泥假體固定；并且術后1年有2 例患肢分別延長23.57 mm和29.65 mm，遺留輕度跛行。截骨組中1 患者出現(xiàn)截骨區(qū)術后骨不愈合，施行骨不連處植骨鋼板內固定術，術后愈合良好。截骨組中1 例患者術后出現(xiàn)一過性腓總神經(jīng)麻痹，非截骨組患者均無并發(fā)癥發(fā)生。

3　討　　論

目前認為肢體延長達到4 cm以上時就會增加神經(jīng)損傷的危險[6]，因此重度DDH特別是Crowe-Ⅳ型患者即使術中行股骨粗隆下截骨，手術復位時仍然容易發(fā)生坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)損傷。因此術后應重視患者主訴，經(jīng)常詢問患肢感覺，并注意觀察是否存在神經(jīng)損傷的癥狀和體征，術后當天觀察髖關節(jié)有無屈伸功能障礙，足趾有無麻木、疼痛和伸足、伸趾障礙等。應保持屈髖屈膝位減輕神經(jīng)張力，日后逐漸練習伸直。未截骨組患者術后均未發(fā)生神經(jīng)損傷，而截骨組中1 例患者術后當天出現(xiàn)患肢腓總神經(jīng)麻痹，保持屈髖屈膝位下，營養(yǎng)神經(jīng)治療，第2天癥狀消失，第3天開始功能鍛煉未見明顯異常發(fā)生。如出現(xiàn)股神經(jīng)損傷癥狀，應采取仰臥位屈髖60°，放松股神經(jīng)，同時給予彌可保口服治療，也可以使用髖外展支具固定。

表1　截骨組與非截骨組之間術前及隨訪時髖關節(jié)功能和雙下肢長度差對比情況

術后肢體不等長比較常見，而單側重度DDH患者長期處于雙下肢不等長狀態(tài)，導致患肢代償性增長，同時粗隆下截骨和軟組織張力高造成骨盆傾斜，因此手術恢復肢體等長更加困難。首先讓患者克服心理障礙，正確對待暫時的雙下肢不等長現(xiàn)象，其次在功能鍛煉過程中注意糾正步行姿勢，擺正體位后扶助行器先邁患肢，健肢跟上，注意雙下肢邁步大小一致；另外還建議其加高患肢鞋墊，以矯正殘留的真性雙下肢不等長，隨著步態(tài)的熟練，骨盆傾斜度的糾正，跛行會隨之改善。另一方面，術中行真臼水平重建的患者由于髂脛束的牽拉術后會出現(xiàn)一定程度的膝關節(jié)外翻畸形[7]，因此在術后康復鍛練中也應引起足夠認識并加以預防。

生物型組配式S-ROM假體對重度DDH具有明顯優(yōu)勢，中、遠期隨訪均有滿意療效報道[8-9]。一般來說，術后5～7 d開始主動外展功能鍛煉對改善外展肌功能，糾正Trendelenburg步態(tài)十分有利。臨床研究結果顯示DDH患者術后3個月內是外展肌力明顯恢復的黃金時期，而且術后外展肌力恢復與術前下肢長度差成反比，術前關節(jié)脫位越明顯，術后外展肌力恢復越差[10-11]。未截骨組患者早期積極進行外展肌康復鍛煉后，均達到了滿意預后。而截骨組中1 例雙側Crowe Ⅳ型患者，盡管早期進行外展肌康復訓練，但術后1年仍存在Trendelenburg步態(tài)。而且術后4個月左側出現(xiàn)截骨區(qū)骨不愈合，施行骨不連處植骨鋼板內固定，術后9個月愈合良好。

總之，應用S-ROM假體(不)伴粗隆下截骨全髖關節(jié)置換術治療重度DDH療效滿意，相比之下非短縮性截骨組通過個體化圍手術期康復護理后，關節(jié)功能恢復更快，并發(fā)癥發(fā)生更少。

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1008-5572(2016)10-0957-03

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2016-05-17

趙牧(1982- )，女，護師，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院脊柱關節(jié)外科，110004。