李開勇，李勇

（1.德陽市第五醫(yī)院口腔科，四川618000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，四川瀘州646000）

直絲弓托槽片段弓在恒前牙創(chuàng)傷脫位固定中的應(yīng)用

李開勇1，李勇2

（1.德陽市第五醫(yī)院口腔科，四川618000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，四川瀘州646000）

目的探討直絲弓托槽片段弓在恒前牙創(chuàng)傷脫位固定中的應(yīng)用價值。方法選取德陽市第五醫(yī)院口腔科2006年7月至2010年6月收治的恒前牙創(chuàng)傷脫位患者52例（108顆牙），均不伴牙折。急診完善相關(guān)檢查后，伴軟組織損傷患者局部麻醉下口內(nèi)常規(guī)消毒、止血；伴牙槽骨骨折患者先復(fù)位牙槽骨，再復(fù)位創(chuàng)傷牙。半脫位牙外力復(fù)位，勿用暴力，用直絲弓托槽片段弓固定；完全脫位牙清理牙槽窩后，行牙再植、復(fù)位、固定；牙根已完全形成的嵌入型脫位牙，以直絲弓微牽引、復(fù)位、固定。半脫位牙固定2～4周；完全脫位牙固定4～6周；嵌入型脫位牙固定6～8周。結(jié)果經(jīng)過4年隨訪觀察，108顆創(chuàng)傷牙中固位成功105顆（顯效72顆，有效33顆），固位無效3顆，總有效率為97.22%。結(jié)論直絲弓托槽片段弓固定創(chuàng)傷牙具有個性化的特點(diǎn)，固位效果好，臨床療效可靠；術(shù)后舒適、便于清潔，且隱蔽兼具美觀，患者心理易于接受，值得臨床推廣。

矯正裝置；牙；切牙；外傷；直絲弓托槽片段弓；恒前牙；脫位；固定

隨著交通事故的增多，頜面部創(chuàng)傷也隨之增多，而前牙位于牙弓的前端（頜面部較突出的部位），受傷的概率更高，因而前牙創(chuàng)傷脫位就成了口腔科門診急診的常見病［1-4］。及時、正確地處理能有效避免二次創(chuàng)傷，減少患者痛苦；脫位牙復(fù)位后良好的固位有助于患牙的愈合從而保存患牙；舒適、便捷、隱蔽的固定方式能滿足患者的美學(xué)要求，減輕其心理負(fù)擔(dān)。有研究認(rèn)為，創(chuàng)傷脫位牙應(yīng)用正畸裝置固定療法，并發(fā)癥少，臨床效果確切，符合21世紀(jì)微創(chuàng)外科和功能外科的發(fā)展趨勢［5-6］。目前，創(chuàng)傷導(dǎo)致牙齒松動應(yīng)用正畸裝置固定療法已成為廣泛應(yīng)用的方法［5-6］。德陽市第五醫(yī)院口腔科對108顆創(chuàng)傷脫位的恒前牙采用直絲弓托槽片段弓粘接固定，取得良好臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2006年7月至2010年6月在德陽市第五醫(yī)院口腔科就診的恒前牙創(chuàng)傷脫位患者52例（108顆牙），其中男42例（85顆牙），女10例（23顆牙），年齡12～35歲。108顆恒前牙均由創(chuàng)傷引起，其中跌傷15顆，交通事故傷93顆，均不伴牙折。患者就診時間為創(chuàng)傷后15 min至10 h。半脫位牙92顆，嵌入型脫位牙3顆，完全脫位牙13顆。完全脫位牙離體時間在30 min內(nèi)4顆，30 min至2 h 4顆，超過2 h 5顆。完全脫位牙離體后保存方式：清潔后置自來水內(nèi)4顆，放回口腔內(nèi)4顆，握于手中5顆。3例患者伴牙槽骨骨折及牙齦撕裂傷。

1.2方法

1.2.1使用材料直絲弓托槽（超薄型，杭州西湖生物材料有限公司生產(chǎn)）、粘接劑（GC FujiORTHOLC光固化粘結(jié)劑，日本株式會社而至公司生產(chǎn)）、0.041 cmAU弓絲（不銹鋼絲，澳大利亞A.J.Wilcock公司生產(chǎn)）。

1.2.2固定前處理急診完善相關(guān)檢查（拍攝X線片或全景片）。對于伴軟組織損傷患者，在局部麻醉下行口內(nèi)常規(guī)消毒止血和軟組織復(fù)位縫合；伴牙槽骨骨折患者，先復(fù)位牙槽骨，再復(fù)位創(chuàng)傷牙。不同類型脫位牙患者復(fù)位方式不同。（1）嵌入型脫位牙：牙根發(fā)育完全的恒牙，正畸輕力牽引、復(fù)位；牙根未發(fā)育完全的年輕恒牙，不宜強(qiáng)行正畸拉出復(fù)位，以免造成二次損傷，伴發(fā)牙根和牙槽骨吸收。經(jīng)門診適當(dāng)處理后，定期復(fù)查（2周1次）拍攝X線片，密切觀察牙根情況，待其自然萌出。（2）半脫位牙：直接外力手法復(fù)位，復(fù)位過程中勿用暴力強(qiáng)迫復(fù)位。（3）完全脫位牙：用生理鹽水或無菌水去除表面的污物、結(jié)石。完全脫位時間短、牙周膜未被污染、根尖孔尚未完全閉鎖者，盡量保存離體牙上新鮮的牙周膜，保護(hù)殘留的根尖乳頭和牙髓，立即將離體牙完全復(fù)位。相關(guān)文獻(xiàn)報道，患牙的牙周膜細(xì)胞具有正常的生理活性是創(chuàng)傷脫位牙再植成功的關(guān)鍵，離體時間在20 min以內(nèi)，即刻再植，牙周膜愈合可能性大；而離體時間大于60min，牙周膜干結(jié)壞死［7-9］。對于完全脫位時間長、牙周膜已壞死、根尖孔完全閉鎖者，將離體牙表面牙周膜刮凈，體外完成根管充填治療，置于慶大霉素生理鹽水中備用?；颊呖谇粌?nèi)常規(guī)消毒后，用無菌生理鹽水清洗牙槽窩內(nèi)污物和血凝塊，輕輕搔刮牙槽窩壁至充滿鮮血，將離體牙放入原位。

1.2.3固定方法（1）托槽粘接要求將患牙與基牙的托槽粘接在同一水平線上。根據(jù)患者創(chuàng)傷后的牙弓形態(tài)（患者本身的頜畸形暫不考慮），用0.041cmAU絲彎制好一定弓形，再用0.20 mm金屬結(jié)扎絲將弓絲結(jié)扎入托槽中，此時結(jié)扎的所有牙不應(yīng)有正畸矯治力。（2）基牙數(shù)目的選擇綜合考慮局部軟組織和牙槽骨的損傷程度、鄰牙松動情況及脫位牙的位置和數(shù)目等，參考雙端固定橋基牙的選擇方法：Ante法則（基牙牙周膜面積大于或等于脫位牙牙周膜面積總和）和力比值決定基牙數(shù)目［10］。臨床上，應(yīng)用直絲弓托槽片段弓固定創(chuàng)傷脫位的恒前牙時，通常脫位牙的兩側(cè)至少應(yīng)有2顆以上的健康牙作為基牙。（3）調(diào)整咬合，將脫位牙固定好后，檢查患牙是否有創(chuàng)傷，若有則進(jìn)行微調(diào)磨，必要時可在對頜牙制作頜墊，確?；佳罒o早接觸。囑患者1個月內(nèi)不用患牙切咬食物。（4）輔助治療脫位牙固定后，全身應(yīng)用抗生素3～5 d，同時強(qiáng)調(diào)口腔衛(wèi)生，用復(fù)方氯己定含漱液（洗必泰）漱口7～10 d。（5）復(fù)診處理半脫位牙及嵌入型脫位牙每2周1次，行臨床牙髓活力測試及松動度檢查；完全脫位后成功再植牙每周復(fù)診1次，行臨床口腔一般檢查，密切觀察脫位牙的牙色、松動度和叩痛等，拍攝X線片觀察脫位牙根尖周圍影像。目前對創(chuàng)傷脫位牙是否行根管治療，意見尚不統(tǒng)一［11-12］。①嵌入型脫位牙：牙根發(fā)育完全的恒牙，直絲弓托槽片段弓牽引、復(fù)位和固定后2周行根管治療術(shù)；牙根未發(fā)育完全的年輕恒牙，任其自然萌出，隨訪半年過程中，定期行X線片檢查，若出現(xiàn)牙髓壞死跡象，根尖誘導(dǎo)術(shù)后完成根管治療。②半脫位牙：直絲弓托槽片段弓固定術(shù)后3、6、12個月定期進(jìn)行復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)牙髓壞死，應(yīng)及時完成根管治療術(shù)。③完全脫位牙：根據(jù)患者的年齡、脫位牙離體時間的長短，制訂個體化治療方案。對于牙根發(fā)育完全的恒牙，0.5 h內(nèi)就診及時復(fù)位者，固定術(shù)后3～4周完成根管治療；2 h后就診者，體外即刻根管治療后再植。臨床上，應(yīng)用直絲弓托槽片段弓行創(chuàng)傷脫位牙固定術(shù)，通常半脫位牙固定2～4周；完全脫位牙固定4～6周；嵌入型脫位牙固定6～8周［8］。

1.2.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)（1）顯效：整個圍術(shù)期固定物穩(wěn)固無松脫，基牙周圍牙齦無刺激炎癥，脫位牙為牙周膜愈合。拆除直絲弓托槽片段弓后，患牙位置恢復(fù)正常，無叩痛，無松動，咀嚼功能正常。X線片提示牙周膜間隙正常，牙根和牙槽骨無吸收，根尖周圍未見明顯暗影。（2）有效：整個圍術(shù)期固定物個別松動脫落，重新粘接固定后效果良好，基牙周圍牙齦輕度刺激、局部輕微炎癥，脫位牙為骨性愈合。拆除直絲弓托槽片段弓后，患牙位置基本恢復(fù)正常，無叩痛，松Ⅱ度以內(nèi)，能咀嚼一般的軟食物。X線片提示牙根輕度吸收。（3）無效：整個圍術(shù)期固定物松動脫落或固定效果不佳，基牙周圍有明顯炎癥。拆除直絲弓托槽片段弓后，患牙松Ⅱ～Ⅲ度或出現(xiàn)明顯的移位，不能行使咀嚼功能。X線片提示牙周膜間隙增寬，根尖周圍炎癥組織浸潤，出現(xiàn)明顯的牙根外吸收和邊緣性牙槽突吸收，需拔除患牙?？傆行?（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2　結(jié)果

2.1直絲弓托槽片段弓應(yīng)用于恒前牙創(chuàng)傷脫位固定療效評價108顆創(chuàng)傷牙中固位成功105顆（顯效72顆，有效33顆），固位無效3顆，總有效率為97.22%。見表1。

表1　直絲弓托槽片段弓應(yīng)用于恒前牙創(chuàng)傷脫位固定療效評價

2.2典型病例患者，男，40歲，因“車禍傷1 h”就診。專科查見：A1B1半脫位，A2冠折，A1B1C12D12干擾（圖1A）。經(jīng)口腔消毒后，在局部麻醉下手法復(fù)位。并在A13B12粘貼托槽，托槽位置在一水平線上（圖1B），按患者現(xiàn)有的牙弓形態(tài)，用0.041 cm AU絲彎制好一定弓形，再用0.20 mm金屬結(jié)扎絲將弓絲結(jié)扎入托槽中。將牙齒固位好后檢查創(chuàng)傷牙無早接觸。囑患者1個月內(nèi)，不用創(chuàng)傷牙切咬食物，并保持良好的口腔衛(wèi)生。用洗必泰漱口7～10 d，每2周復(fù)診1次。檢查牙髓活力為活髓，A1B1無松動情況；8周后檢查：A1B1疼痛消失，無感染，不松動，牙功能正常，牙齦附著正常，X線片提示牙根無異常透射影，行使功能5年以上。

圖1　典型患者固定術(shù)前、術(shù)后牙齒情況

3　討論

前牙創(chuàng)傷脫位伴軟組織撕裂傷及牙槽骨骨折是口腔科急診常見病、多發(fā)?。?3］，最常見的原因是機(jī)動車交通事故或撞擊傷，其次是運(yùn)動或工業(yè)意外。因前牙位于牙弓的前端，是整個頜面部較突出的部位，所以前牙創(chuàng)傷脫位在事故中頻發(fā)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，約1/3的兒童（15歲以前）都發(fā)生過前牙創(chuàng)傷脫位［14］。前牙創(chuàng)傷脫位后，不僅影響患者的發(fā)音和咀嚼功能，而且前牙缺失，嚴(yán)重影響患者的美觀，增加患者的心理負(fù)擔(dān)。因此，有效地完成松牙治療、復(fù)位和固定是促進(jìn)松動脫位牙愈合從而成功保存患牙的關(guān)鍵。臨床上，行嵌入型脫位牙和半脫位牙正畸微牽引、復(fù)位固定或完全性脫位牙的再植、復(fù)位固定，是目前治療前牙創(chuàng)傷脫位的首選治療方法［14］。傳統(tǒng)固定創(chuàng)傷脫位牙的治療方法包括“8”字形結(jié)扎、結(jié)扎絲和牙弓夾板固定［15］。二者手術(shù)過程中均需由結(jié)扎絲穿過牙鄰間隙，術(shù)式操作繁瑣、暴力，增加患者的痛苦，給患者造成二次損傷，患者從生理和心理上均難以接受。術(shù)后由于結(jié)扎絲和牙弓夾板的存在，難以清潔，易伴發(fā)牙周疾病。

近年來，隨著正畸技術(shù)在前牙創(chuàng)傷脫位固定中的應(yīng)用，直絲弓和方絲弓等固位方法的優(yōu)越性已被患者和醫(yī)生接受，在臨床上得到越來越多的運(yùn)用［14，16］。本組52例（108顆牙）創(chuàng)傷脫位牙患者均采用直絲弓托槽片段弓固定，成功105顆，總有效率高達(dá)97.22%，失敗3顆均為完全性脫位牙，患者就診時間為交通事故傷后11+h入院，且將牙握于手中帶來就診。牙離體時間過長、保存方法不當(dāng)是導(dǎo)致失敗的主要原因，與固定方式無關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，直絲弓托槽片段弓在恒前牙創(chuàng)傷脫位固定中的應(yīng)用價值具有個性化。（1）以面代點(diǎn)，三維軸向控制受力，固位效果好。傳統(tǒng)“8”字形結(jié)扎和牙弓夾板固定均借助結(jié)扎絲穿過牙鄰間隙固位，與牙齒表面是呈點(diǎn)接觸，唇舌（腭）向固位力尚可，但對垂直向控制力差。尤其是針對切牙，單根，形似楔狀。當(dāng)結(jié)扎絲擰緊時會產(chǎn)生沿牙體長軸向根方的楔力，從而使患牙有被擠出牙槽窩的趨勢，造成患牙不能完全復(fù)位，向冠方伸長，易伴發(fā)創(chuàng)傷和牙根外吸收。直絲弓托槽片段弓借助托槽粘接，與牙齒表面呈面接觸，實(shí)現(xiàn)三維方向的固定，固位效果好。（2）化零為整，分散力。前牙創(chuàng)傷脫位牙周韌帶、根尖血運(yùn)系統(tǒng)受到損傷，患牙復(fù)位固定后的愈合過程中，避免二次創(chuàng)傷，有助于牙周膜愈合和保護(hù)根尖血液循環(huán)。直絲弓托槽片段弓每顆患牙和基牙上都有托槽（托槽位于同一水平線上），弓絲嵌入相應(yīng)托槽槽溝后結(jié)扎絲固定，弓絲將患牙和基牙連成統(tǒng)一整體。當(dāng)患牙在咀嚼過程中意外受到力撞擊時，力通過直絲弓將部分力傳遞給兩側(cè)的基牙，分擔(dān)患牙所受的力，從而更好地保護(hù)患牙。（3）直絲弓托槽片段弓用于牙根發(fā)育完全的嵌入型脫位牙，借助患牙和基牙間托槽垂直向的高度差，當(dāng)弓絲嵌入槽溝后，對患牙產(chǎn)生沿牙長軸向冠方的作用力，定期復(fù)診調(diào)節(jié)受力大小，能起到微牽引的作用。避免了傳統(tǒng)的拔牙式復(fù)位對牙周韌帶、血管的二次損傷。（4）術(shù)式操作簡便易行，減輕患者痛苦。傳統(tǒng)“8”字形結(jié)扎和牙弓夾板固定均需由結(jié)扎絲穿過牙鄰間隙固位，操作繁瑣、暴力，容易損傷齦乳頭和嵌入牙齦，造成患者的二次損傷。直絲弓托槽片段弓固位只需在相應(yīng)的患牙和基牙上粘接托槽，嵌入弓絲。手術(shù)時間縮短，減少患者痛苦。（5）術(shù)后便于清潔，避免食物殘渣聚集刺激牙齦炎癥，伴發(fā)牙周疾病，造成二次感染；固位裝置舒適、隱蔽，滿足患者的美學(xué)要求，患者從心理上容易接受［17］。

綜上所述，直絲弓托槽片段弓固位創(chuàng)傷牙具有個性化的特點(diǎn)，固位效果好，臨床療效可靠，且術(shù)后舒適、便于清潔，且隱蔽兼具美觀，患者心理易于接受，值得臨床推廣。

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