賈玉芳 潘春波 楊榮貴

（溧陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 溧陽 213300）

202例巨大兒的臨床分析

賈玉芳 潘春波 楊榮貴

（溧陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 溧陽 213300）

目的 探討巨大兒發(fā)生的相關(guān)因素，降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。方法 回顧性分析我院202例巨大兒的臨床資料，分析巨大兒的發(fā)生情況及相關(guān)因素，比較巨大兒組和非巨大兒組剖宮產(chǎn)率及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 巨大兒的發(fā)生率為5.13%，相關(guān)因素有遺傳因素、糖代謝異常、孕期體質(zhì)量增加過多、孕周、產(chǎn)次等。巨大兒組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率、顱內(nèi)出血率均較非巨大兒組明顯增高（P＜0.05）。結(jié)論 重視巨大兒發(fā)生的相關(guān)因素，孕期加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，控制糖代謝異常，控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞?，適時(shí)終止妊娠，從而減少巨大兒及母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率。

巨大兒；母嬰并發(fā)癥

新生兒出生體質(zhì)量≥4000 g者稱為巨大兒［1］。巨大兒是產(chǎn)科臨床常見的高危妊娠。近年來，巨大兒的發(fā)生率逐年上升，由此導(dǎo)致母嬰并發(fā)癥的不斷增多。為提高產(chǎn)科質(zhì)量，加強(qiáng)對(duì)巨大兒的認(rèn)識(shí)，回顧性分析我院近2年分娩的巨大兒202例的臨床資料，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：我院2012年1月至2014年1月共分娩巨大兒202例，均為單胎，初產(chǎn)婦130例，年齡20～32歲，平均（24.5±3.6）歲，占64.35%，經(jīng)產(chǎn)婦72例，年齡24～43歲，平均（32.5±5.2）歲，占35.65%，孕齡37～40周者122例，占60.39%，40+1～41+6周者72例，占35.64%，≥42周者8例，占3.97%，新生兒體質(zhì)量≥4000 g者184例，占91.09%，≥4500 g者18例，占8.91%。

1.2方法：回顧性分析202例巨大兒病例，統(tǒng)計(jì)巨大兒的發(fā)生情況、發(fā)生的相關(guān)臨床因素以及巨大兒組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、軟產(chǎn)道裂傷率、新生兒窒息率、顱內(nèi)出血率，并與同期的600例單胎非巨大兒病例對(duì)照比較。

表1　巨大兒組與非巨大兒組母嬰并發(fā)癥的比較［n（%）］

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1巨大兒發(fā)生率：202例巨大兒占同期分娩總數(shù)的5.13%。其中新生兒體質(zhì)量≥4500 g者18例，占8.91%。巨大兒組平均年齡為（27.0±3.5）歲，孕周為（39.6±1.3）周；非巨大兒組平均年齡為（26.1±4.6）歲，孕周為（38.7±1.6）周，兩組比較無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2巨大兒的分娩方式：202例巨大兒中156例剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率77.23%；而非巨大兒組中剖宮產(chǎn)占49.33%。巨大兒組中陰道分娩46例，陰道助產(chǎn)（產(chǎn)鉗助產(chǎn)）3例，陰道分娩有6例發(fā)生肩難產(chǎn)，3例會(huì)陰Ⅲ度裂傷。巨大兒組與非巨大兒組比較剖宮產(chǎn)及陰道助產(chǎn)機(jī)會(huì)明顯增加（P＜0.01），巨大兒試產(chǎn)過程中更易發(fā)生難產(chǎn)。巨大兒剖宮產(chǎn)與陰道分娩相相比較新生兒窒息及產(chǎn)傷機(jī)會(huì)均減少。

2.3巨大兒的相關(guān)因素：母親糖代謝異常者40例，占19.80%，而非巨大兒組糖代謝異常占8.9%，二者比較有顯著性差異（P＜0.05）。父母體格高大者24例，占11.88%，孕期體質(zhì)量增加過多（孕期增重＞12.5 kg）96例，占47.52%，孕婦體質(zhì)量增重為（17.30±4.765）kg，大于非巨大兒組孕婦的（14.15±4.805）kg，二者比較有顯著性差異（P＜0.05）。男嬰118例，占58.42%，女嬰84例，占41.58%。

2.4巨大兒的妊娠結(jié)局：巨大兒組的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率、軟產(chǎn)道裂傷率、新生兒窒息率、顱內(nèi)出血率較非巨大兒組有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

3　討 論

3.1巨大兒的發(fā)生情況：我院巨大兒的發(fā)生率為5.13%，低于國內(nèi)報(bào)道的7%的水平。其發(fā)生原因有父母身材高大的遺傳因素，我院占11.88%，其機(jī)制尚不完全清楚，最初影響胎兒生長的是遺傳因素，遺傳基因是決定胎兒生長的前提條件，控制細(xì)胞生長和組織分化，是決定物種出生的基本因素，在遺傳因素中影響胎兒體質(zhì)量的因素為胎兒基因型占15%，新生兒大約2%出生體質(zhì)量差異與性染色體有關(guān)，這可能因?yàn)樾奂に氐淖饔没蛘哂捎谀刑ヅc母親之間顯著的抗原差別［2］；妊娠期糖代謝異常，占19.80%，糖尿病母親體內(nèi)胰島素增加，Hill在臨床及實(shí)驗(yàn)室的證據(jù)顯示胰島素可以視為胎兒的生長激素［3］，從而促進(jìn)胎兒生長，促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃柚怪痉纸饧按龠M(jìn)蛋白質(zhì)的合成，糖尿病母親的人類胎盤催乳素（HPL）含量較高，亦可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，對(duì)胎兒生長可能有影響；孕婦體質(zhì)量增加過多；隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，人們對(duì)生活的需求不斷增加，孕婦和胎兒受到過分關(guān)注，孕婦對(duì)孕期的保健理念和意識(shí)不夠完善。在這樣的現(xiàn)狀下，也導(dǎo)致了部分孕婦不懂得合理飲食，片面追求高營養(yǎng)，致使其營養(yǎng)過剩，孕期體質(zhì)量不斷攀升。臨床研究報(bào)道指出，孕期產(chǎn)婦的體質(zhì)量增長幅度對(duì)母嬰結(jié)局有直接的影響，產(chǎn)婦體質(zhì)量增長超過20 kg后，孕婦產(chǎn)下巨大兒的比例增加，且隨著體質(zhì)量的增長比例不斷增加，新生兒體質(zhì)量與孕婦的體質(zhì)量有一定的相關(guān)性，肥胖孕婦更容易生出巨大兒［4］，此外，過期妊娠，經(jīng)產(chǎn)婦，孕婦年齡大，胎兒性別均與巨大兒的發(fā)生有關(guān)。

3.2巨大兒對(duì)母嬰的影響：分析本組資料發(fā)現(xiàn)巨大兒組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、軟產(chǎn)道裂傷率、新生兒窒息率、顱內(nèi)出血率均高于對(duì)照組，巨大兒由于頭圍，胸圍均較大，顱骨較硬，不易變形，且母體由于胎兒過大，子宮壁張力增大，子宮肌過度伸展，收縮乏力，腹壁過度膨隆，腹肌收縮無力，這些均易造成產(chǎn)程延長甚至難產(chǎn)從而使陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率升高，進(jìn)而導(dǎo)致母嬰并發(fā)癥增多，陰道助產(chǎn)易引起臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、顱內(nèi)出血、新生兒窒息、死亡等，剖宮產(chǎn)手術(shù)本身并發(fā)癥及遠(yuǎn)期影響亦不容忽視，主要有增加產(chǎn)褥病率、出血量增多、產(chǎn)后恢復(fù)時(shí)間長、膀胱粘連導(dǎo)致小腹不適、再次盆腔手術(shù)時(shí)增加手術(shù)難度等。

3.3巨大兒產(chǎn)前預(yù)測(cè)：重視巨大兒的產(chǎn)前診斷，選擇合適的分娩方式，對(duì)減少母兒并發(fā)癥至關(guān)重要。巨大兒的產(chǎn)前預(yù)測(cè)的診斷方法各文獻(xiàn)報(bào)道不一。以宮高+腹圍≥140 cm，宮高×腹圍+200≥4000 g，雙頂徑（BPD）+股骨長（FL）≥16.5 cm常用。趙亞杰［5］報(bào)道三種方法綜合應(yīng)用，臨床符合率達(dá)92.86%。彭燕等認(rèn)為采用腹圍（AC）、股骨軟組織厚度（FSTT）、雙頂徑（BPD）、股骨長（FL）等多項(xiàng)超聲指標(biāo)預(yù)測(cè)新生兒體質(zhì)量，結(jié)果準(zhǔn)確、快速［6］。當(dāng)然，預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量還需結(jié)合先露高低，是否破水，產(chǎn)婦腹壁厚薄等進(jìn)行綜合分析。

3.4產(chǎn)科預(yù)防及處理：巨大兒導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率、陰道分娩助產(chǎn)發(fā)生率及產(chǎn)后出血、新生兒窒息等并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，巨大兒是肩難產(chǎn)的重要危險(xiǎn)因素。為減少巨大兒的發(fā)生，降低母嬰近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，孕前應(yīng)積極治療糖尿病，孕期篩查妊娠期糖代謝異常并早診斷早治療，應(yīng)普及健康知識(shí)，加強(qiáng)宣教及監(jiān)護(hù)，做好營養(yǎng)指導(dǎo)，合理進(jìn)食，對(duì)孕期體質(zhì)量進(jìn)行合理的監(jiān)控，將孕婦體質(zhì)量控制在合理范圍內(nèi)，糾正營養(yǎng)越多越好胎兒越大越好的錯(cuò)誤觀念，鼓勵(lì)孕婦適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，注意宮高、腹圍，盡量避免過期妊娠，產(chǎn)前診斷為巨大兒者，從減少母嬰并發(fā)癥角度考慮，懷有巨大兒的孕婦選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠相對(duì)安全，主張巨大兒分娩應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征［7］。周志藝［8］比較1192例巨大兒分娩方式，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)者產(chǎn)后出血率、新生兒產(chǎn)傷、新生兒窒息率明顯低于陰道產(chǎn)者，但巨大兒不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，產(chǎn)前預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量＜4500 g，對(duì)希望陰道試產(chǎn)者，在向其講明經(jīng)陰道分娩可能出現(xiàn)胎兒窘迫、試產(chǎn)失敗、肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷、新生兒窒息或死亡、產(chǎn)婦產(chǎn)后出血等可能情況下，可給予試產(chǎn)，但需密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，一旦出現(xiàn)產(chǎn)程異常，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)，盡量避免困難的陰道助產(chǎn)。無論剖宮產(chǎn)或陰道分娩，胎兒娩出后給及時(shí)給予促進(jìn)子宮收縮藥物（縮宮素、米索前列醇、欣母沛等）以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版，2008：123.

［2］張玲君，錢志紅.巨大胎兒原因分析及預(yù)防措施探討［J］.中國婦幼保健，2008，23（3）：314.

［3］Hill DE.Fetal effects of insulin［J］.Obstet Gynecol Ann，1982，72（11）：133.

［4］董渭盈，陳敏.孕期體重增長幅度與巨大兒及產(chǎn)后出血發(fā)生的關(guān)系［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（4）：214-215.

［5］趙亞杰.巨大兒的產(chǎn)前預(yù)測(cè)及對(duì)母兒健康的影響［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2008，16（5）：69.

［6］彭燕，熊艷，劉清，等.巨大兒產(chǎn)前超聲快速預(yù)測(cè)方法的探討［J］.上海醫(yī)藥，2015，36（3）：49-51.

［7］盧永紅.500例巨大兒相關(guān)因素及母嬰預(yù)后分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（20）：114.

［8］周志藝.巨大兒1192例臨床分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2009，16（9）：84.

R714.5；R722.1

B

1671-8194（2016）27-0048-02