高 星，郟建華

太倉市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，江蘇 太倉 215400

彩色多普勒血流成像監(jiān)測腫瘤患者經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管中的價值

高 星，郟建華

太倉市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，江蘇 太倉 215400

目的：探討彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）監(jiān)測腫瘤患者經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）中的作用。方法：將112例需進行PICC置管的腫瘤患者隨機分為CDFI監(jiān)測組和常規(guī)操作組，每組56例。比較兩組首次置管成功率、置管時間、拍胸片后是否需再操作。結(jié)果：CDFI監(jiān)測組和常規(guī)操作組首次置管成功率分別為98.21% （55/56）、85.71% （48/56），置管時間分別為（5.64±2.44） min、（7.82±6.90） min，術(shù)后胸片發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管位置異常分別為0%及10.71% （6/56），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：CDFI監(jiān)測下行PICC置管可提高首次置管成功率，減少置管時間和再操作次數(shù)，有重要的臨床價值。

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管；彩色多普勒血流成像；成功率

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指從外周靜脈穿刺置管，其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3段的深靜脈置管術(shù)。PICC導(dǎo)管由生物相容性良好的硅膠制成，柔軟無刺激，臨床上廣泛應(yīng)用于需反復(fù)多次化療的腫瘤患者［1-3］，是一種良好的給藥途徑。本研究主要探討彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）監(jiān)測在PICC置管時的作用，旨在避免置管時一些意外如穿刺不成功、導(dǎo)管進入異常血管、尖端位置異常等情況的發(fā)生。

1　資料和方法

1.1一般資料

收集2012年1月—2015年5月在本院住院的112例腫瘤患者，男性48例、女性64例；年齡24～76歲，中位年齡56.3歲。其中乳腺癌51例、肺癌32例、胃癌11例、結(jié)腸癌10例、其他腫瘤8例。穿刺部位：貴要靜脈102例、頭靜脈10例。將患者隨機分組：CDFI監(jiān)測組56例、常規(guī)操作組56例。

1.2儀器和方法

1.2.1超聲儀器和材料

采用PHILIPS公司HD15彩色多普勒超聲診斷儀，高頻L12-5，心臟S5-2。PICC采用BARD公司的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，型號4Fr，材質(zhì)均為硅膠。

1.3操作方法

常規(guī)操作組：按常規(guī)PICC置管操作。CDFI監(jiān)測組：置管前常規(guī)探查靜脈通暢情況，選定條件最好的靜脈進行置管。患者仰臥位，上肢外展90°，超聲定位，在靶血管上定3個穿刺點，從最下一個點開始穿刺，測量穿刺點經(jīng)右胸鎖關(guān)節(jié)至第3肋間的距離（a）。常規(guī)消毒，鋪巾，扎壓脈帶后進針，CDFI監(jiān)視下見針尖進入靜脈血管（圖1），放入套管鞘，取出穿刺針，放入導(dǎo)管，監(jiān)視導(dǎo)管走行，進入鎖骨下靜脈時，探頭壓迫頸內(nèi)靜脈，使之完全壓扁，繼續(xù)送管；當(dāng)尖端即將進入胸骨后方時，定位此體表位置，讀出此時導(dǎo)管上的刻度（b），測量此位置到右側(cè)胸骨旁第3肋間的直線距離（c）。導(dǎo)管再進c厘米后停止送管，退出套管鞘及鋼絲，修剪導(dǎo)管長度，安裝連接器及肝素帽，固定?；颊呷∽髠?cè)臥位，換心超探頭觀察右心房內(nèi)是否有導(dǎo)管，如有導(dǎo)管，立即退出相應(yīng)長度。兩組操作結(jié)束后，均拍胸片確認導(dǎo)管位置是否正常。比較兩組患者的首次置管成功率、置管時間、拍胸片后是否需再次操作這3個方面的差異，其中置管時間是指從開始穿刺至送管結(jié)束的操作時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。

2　結(jié) 果

2.1兩組患者首次置管成功率的比較

常規(guī)操作組56例首次置管成功48例，成功率85.71%；CDFI監(jiān)測組56例成功55例，成功率98.21%。CDFI監(jiān)測組首次置管成功率高于常規(guī)操作組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.35，P＜0.05）（表1）。

2.2兩組患者置管時間的比較

常規(guī)操作組置管最短時間3 min，最長時間35 min，平均時間（7.82±6.90）min；CDFI監(jiān)測組最短時間3 min，最長時間20 min，平均時間（5.64±2.44）min。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.26，P＜0.05）（表2）。

表1　兩組患者首次置管成功率比較（n=56）

2.3兩組患者拍胸片后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端位置異常而再次操作次數(shù)的比較

常規(guī)操作組56例中6例尖端位置異常，占10.71%。其中5例導(dǎo)管異位在頸內(nèi)靜脈；1例導(dǎo)管尖端位置太低，位于前肋3～4肋間。均需再次操作，將導(dǎo)管尖端調(diào)整到正常位置。CDFI監(jiān)測組56例拍胸片后導(dǎo)管尖端均在正常位置。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.40，P＜0.05）。

圖1　橫斷面及縱斷面清晰顯示穿刺針針尖進入靜脈管腔

3　討 論

PICC置管在腫瘤患者中應(yīng)用越來越廣泛，不僅避免了患者重復(fù)扎針的痛苦，還保護了外周血管，讓一些對血管有刺激的化療藥物能被使用。PICC置管成功率不斷提高，有些醫(yī)院高達100%［4-5］。彩色多普勒技術(shù)在PICC置管時發(fā)揮了重要作用［6］。本研究顯示，CDFI引導(dǎo)下行PICC置管有以下優(yōu)勢：① 選取最合適的靜脈進行穿刺。穿刺前常規(guī)CDFI探查上肢各靜脈、鎖骨下靜脈，選取血管粗、走行直的靜脈進行穿刺。徐韶華等［7］報道，血管內(nèi)徑＜1.8 mm者易穿刺失敗。常規(guī)檢查還能排除一些會導(dǎo)致置管失敗的特殊情況，如靜脈內(nèi)有血栓形成、靶血管近心端管徑明顯減小或閉塞、靶血管走行變異等。常規(guī)操作組中2例首次穿刺失敗，原因就是穿刺的頭靜脈在腋下匯入了胸壁淺靜脈而沒有匯入腋靜脈，最終更改貴要靜脈穿刺成功。② 清晰顯示置管全過程。腫瘤患者經(jīng)反復(fù)治療，血管已硬化，穿刺時針尖?；窖芘裕啻畏磸?fù)，靜脈就會變細，需等待它重新充盈。在CDFI監(jiān)視下，血管橫斷面上針尖到達血管正上方，輕輕按壓針尖，管壁下陷，繼續(xù)用力，即可突破管壁進入管腔，在管腔中能清晰看到針尖（圖1），操作者及時卸力避免穿破血管。常規(guī)操作組中6例首次置管失敗，均為刺破血管引起血腫，最終更改穿刺點，其中1例患者因血管又細又硬，兩次穿透靜脈，不但延長了置管的時間，還讓患者承受了不必要的痛苦。③ 監(jiān)視導(dǎo)管的前進方向，防止異位［8］。靶血管有分支時，可用探頭壓住分支，確保導(dǎo)管走行在主干內(nèi)。進入鎖骨下靜脈時，探頭壓迫頸內(nèi)靜脈，將頸內(nèi)靜脈完全壓扁，導(dǎo)管不可能再異位至此了。CDFI監(jiān)測組沒有1例導(dǎo)管位置異常。常規(guī)操作組囑患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，并低頭使下頜貼近肩部，有5例患者動作沒有做到位，最終導(dǎo)管異位在頸內(nèi)靜脈。④ 定位導(dǎo)管尖端的位置［9-13］。a為體外測量，預(yù)計導(dǎo)管置入的長度； b為超聲監(jiān)視下實際進入到胸骨旁時血管內(nèi)導(dǎo)管長度； c為導(dǎo)管在胸骨后方未能被監(jiān)視的長度。大部分患者c+b=a，部分患者小于a，誤差不足1 cm；當(dāng)c+b＞a時，要考慮導(dǎo)管放置過深。CDFI監(jiān)測組在置管后常規(guī)用心超探頭觀察右心房，均未在右心房發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管。此方法可防止導(dǎo)管放置過深［14-15］。常規(guī)操作組中1例拍胸片后提示導(dǎo)管放置過深，在心超監(jiān)視下回抽導(dǎo)管，清晰顯示右心房中的導(dǎo)管消失在上腔靜脈里。

本研究表明，CDFI監(jiān)測下行PICC置管，除無名靜脈和上腔靜脈內(nèi)的導(dǎo)管因胸骨遮擋不能顯示外，其余部位導(dǎo)管均可顯示。操作者在置管時能及時發(fā)現(xiàn)各種變異及異常情況，提高首次置管成功率，減少置管時間及再操作次數(shù)，避免并發(fā)癥的發(fā)生。因此，CDFI監(jiān)測下PICC置管術(shù)值得進一步推廣應(yīng)用。

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Value of color Doppler flow imaging in monitoring peripherally inserted central catheter for cancer patients

GAO Xing， JIA Jianhua （Department of Ultrasound， Taicang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Taicang 205400，Jiangsu Province， China）
Correspondence to: GAO Xing E-mail: 47107897@qq.com

Objective: To investigate the value of color Doppler flow imaging （CDFI） in monitoring peripherally inserted central catheter （PICC） for cancer patients. Methods: A total of 116 cancer patients who need PICC were randomly and equally divided into CDFI group and control group. The success rate of the first operation， procedure time and reoperation rate after X-ray between the two groups were compared. Results: The success rates of the first operation， procedure time and reoperation rates in CDFI group and control group were 98.21% （55/56） vs. 85.71% （48/56）， （5.64±2.44） min vs. （7.82±6.90） min， 0 vs. 10.71% （6/56），respectively （P＜0.05）. Conclusion: PICC with CDFI monitoring could significantly improve the success rate of the first operation，decrease procedure time and reoperation rate. CDFI monitoring plays an important role in clinical application.

Peripherally inserted central catheter； Color Doppler flow imaging； Success rate

R445.1

A

1008-617X（2016）03-0287-03

高星 E-mail：47107897@qq.com

（2015-12-24

2016-01-13）