湯四新，張 迅，樂 堅(jiān)，周世崇

1. 江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院超聲科，江蘇 泰州 225300；

2. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

·論著·

超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)活檢3種方法的對(duì)比研究

湯四新1，張 迅2，樂 堅(jiān)2，周世崇2

1. 江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院超聲科，江蘇 泰州 225300；

2. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

目的：探討超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)活檢3種方法的優(yōu)缺點(diǎn)及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院就診，超聲檢查為甲狀腺結(jié)節(jié)者178例，其中A組55例行超聲引導(dǎo)下18G粗針穿刺組織學(xué)檢查，B組61例行超聲引導(dǎo)下21G細(xì)針穿刺組織學(xué)檢查，C組62例行超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查。將其中72例手術(shù)患者的術(shù)前穿刺病理診斷結(jié)果與術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果比較。結(jié)果：72例手術(shù)治療患者中，A組28例粗針穿刺病理結(jié)果顯示甲狀腺乳頭狀癌19例、甲狀腺濾泡癌1例、結(jié)節(jié)樣甲狀腺腫7例、橋本病1例，與手術(shù)病理比較診斷符合率96.43% （27/28）；B組21例21G細(xì)針穿刺病理結(jié)果顯示甲狀腺乳頭狀癌15例、結(jié)節(jié)樣甲狀腺腫4例、甲狀腺腺瘤1例、亞甲炎1例，與手術(shù)病理比較診斷符合率95.24% （20/21）。C組23例細(xì)胞學(xué)活檢病理顯示甲狀腺乳頭狀癌12例、結(jié)節(jié)樣甲狀腺腫6例、甲狀腺腺瘤3例、橋本病1例、亞甲炎1例，與手術(shù)病理比較診斷符合率82.61% （19/23）。178例穿刺患者中，A組出血形成局部血腫14例，1例形成假性動(dòng)脈瘤；B組出血形成局部血腫1；C組無1例并發(fā)癥。結(jié)論：粗針活檢與細(xì)針活檢的診斷率相近，但粗針活檢的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于細(xì)針活檢。細(xì)胞學(xué)活檢診斷準(zhǔn)確率低于穿刺組織學(xué)病理，優(yōu)點(diǎn)是無并發(fā)癥，且可引導(dǎo)從多角度、多方位進(jìn)針。

甲狀腺；超聲；穿刺

超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)準(zhǔn)確定位并進(jìn)行穿刺活檢，是各種甲狀腺疾病最可靠的診斷方法之一，可用于臨床甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷，確定是否需手術(shù)治療，也用于良性甲狀腺疾病的相關(guān)鑒別診斷［1-3］。本研究將178例甲狀腺結(jié)節(jié)患者分成3組，采用不同穿刺活檢方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

將于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢的患者分為3組。A組：2007年3月—2010年12月超聲科檢查確定甲狀腺結(jié)節(jié)且行超聲引導(dǎo)下粗針活檢病例55例，其中男性4例、女性51例；年齡26～85歲，平均44歲；甲狀腺腫塊0.9～3.5 mm，平均1.82 mm。B組：2011年1月—2015年12月超聲科檢查有甲狀腺結(jié)節(jié)且行超聲引導(dǎo)下21G細(xì)針穿刺組織學(xué)檢查病例61例，其中男性3例、女性58例；年齡27～66歲，平均42歲；甲狀腺腫塊0.8～3.0 mm之間，平均1.78 mm。C組：2011年1月—2015年12月超聲科檢查有甲狀腺結(jié)節(jié)且行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查病例62例，其中男性5例、女性56例；年齡21～61歲，平均39.5歲；甲狀腺腫塊0.4～1.8 mm，平均0.78 mm。

1.2儀器和參數(shù)

選用麥迪遜EX 8000超聲診斷儀、三星X8超聲診斷儀 （線陣探頭，頻率5～12 MHz）、穿刺架、BARD-MG 1522型全自動(dòng)活檢槍配18G、21G活檢針，切槽長17 mm，彈射距離分15 mm和22 mm兩檔）。

1.3操作方法

A組及B組病例首先由超聲檢查確定需穿刺結(jié)節(jié)的位置，調(diào)出引導(dǎo)線，彩色多普勒檢查，確定穿刺路徑上無重大血管及重要器官。確定可行穿刺后，對(duì)患者進(jìn)行甲狀腺功能、甲狀腺自身抗體、出凝血指標(biāo)檢測；向患者詳細(xì)交代穿刺的方法、目的、注意事項(xiàng)及可能并發(fā)癥，并簽署知情同意書。C組病例超聲定位，以最近距離進(jìn)針為原則，確定穿刺后對(duì)患者進(jìn)行甲狀腺功能、甲狀腺自身抗體、出凝血指標(biāo)檢測；向患者詳細(xì)交代穿刺的方法、目的、注意事項(xiàng)及可能并發(fā)癥，并簽署知情同意書。

確定穿刺后，患者平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，充分暴露穿刺部位，局部消毒鋪巾。A組及B組病例將探頭用無菌套包好，安上穿刺架及引導(dǎo)槽，將18G或21G活檢針安裝在BARD-MG 1522型全自動(dòng)活檢槍上，根據(jù)需要調(diào)節(jié)其彈射長度（15或22 mm）。超聲檢查時(shí)沿引導(dǎo)線避開大血管及重要器官，設(shè)計(jì)的穿刺路徑要包括彈射長度全范圍內(nèi)的安全。取材應(yīng)取病灶不規(guī)則及血流豐富區(qū)或有點(diǎn)狀鈣化區(qū)。定點(diǎn)后，2%利多卡因局部麻醉，A組破皮針破皮，B組病例不需破皮，將活檢針沿引導(dǎo)線穿刺抵達(dá)目標(biāo)后扣動(dòng)扳機(jī)，拔出活檢針，扣動(dòng)扳機(jī)將組織條按在濾紙上，根據(jù)所取得組織條的大小與量，決定進(jìn)行2～5次同樣穿刺過程。C組病例，無菌袋包好探頭后（不安穿刺架），根據(jù)最近原則，先用十字法定位病灶，2%利多卡因局部麻醉。采用兩種方法穿刺：一是將5 mL針頭置于探頭標(biāo)志點(diǎn)中心下方進(jìn)針，圖像上針尖出現(xiàn)在圖像右上角，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下調(diào)整進(jìn)針方向，刺入病灶后，略帶負(fù)壓，反復(fù)穿插；對(duì)于此方法無法引導(dǎo)的病例，將針尖置于探頭長軸中心點(diǎn)進(jìn)針，探頭與針略微呈一小角度，進(jìn)針后微微調(diào)整探頭與針的角度，在圖像中點(diǎn)位置的深方尋找針尖回聲，實(shí)時(shí)引導(dǎo)下針尖進(jìn)入病灶后略帶負(fù)壓，反復(fù)穿插。拔針后，將注射器及針芯內(nèi)容物注射在玻片上，由助手涂片，無水乙醇固定后顯微鏡下大致觀察，有細(xì)胞成分者為有效，大致穿4～5張有效玻片。3組病例穿刺結(jié)束后，均在局部按壓10 min，進(jìn)行局部包扎。如有出血較重及血腫，延長按壓時(shí)間。

2　結(jié) 果

A組55例，1例失?。ɑ顧z成功率98.18%），28例手術(shù)治療患者穿刺病理診斷與手術(shù)標(biāo)本組織學(xué)病理對(duì)比（表1）診斷符合率96.43% （27/28）。A組55例粗針穿刺患者中出現(xiàn)局部血腫14例，1例出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，并發(fā)癥發(fā)生率27. 27%。B組61例，穿刺成功率100%，21例手術(shù)治療患者穿刺病理診斷與手術(shù)標(biāo)本組織學(xué)病理對(duì)比（表2）診斷符合率95.24% （20/21）。B組61例穿刺患者中出血形成局部血腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率1.64%。C組62例手術(shù)治療23例，其中4例與診斷不符，診斷符合率82.61% （19/23） （表3）。無明顯并發(fā)癥。

表1　A組28例穿刺病理診斷結(jié)果與手術(shù)標(biāo)本病理結(jié)果對(duì)照（n）

表2　B組21例穿刺診斷結(jié)果與手術(shù)標(biāo)本病理結(jié)果對(duì)照表（n）

表3　C組23例穿刺診斷病理與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照表（n）

3　討 論

高分辨率超聲技術(shù)的應(yīng)用提高了甲狀腺疾病的檢出率。經(jīng)高分辨率超聲檢查，高危及女性隨機(jī)人群中22%～58%有甲狀腺結(jié)節(jié)［4-6］，但僅10%左右的惡性結(jié)節(jié)需手術(shù)治療。甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別是超聲和臨床診斷的重要目的，各種檢查技術(shù)均圍繞這一目的開展。甲狀腺穿刺活檢常能明確結(jié)節(jié)的病理性質(zhì)，已成為臨床不可或缺的檢查手段。

本研究3組病例中，手術(shù)治療患者穿刺病理診斷與手術(shù)標(biāo)本病理相比，其診斷符合率分別為96.43%、95.24%、82.61%。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢術(shù)，不僅能準(zhǔn)確定位，還可在整個(gè)操作過程中引導(dǎo)進(jìn)針方向、深度，避免損傷重要血管及周圍重要器官等結(jié)構(gòu)，避免穿刺過程中的誤傷，有效減少并發(fā)癥發(fā)生［7-8］。實(shí)時(shí)超聲監(jiān)視下進(jìn)行穿刺活檢術(shù)，能準(zhǔn)確把握進(jìn)針深度及角度，不易傷及器官和血管，安全，診斷率高。

A組28例18G粗針活檢的優(yōu)點(diǎn)為穿刺取得的組織條相對(duì)較粗，且較完整，不但可切到大塊不同層面的甲狀腺瘤體組織，還可切掉部分甲狀腺瘤體被膜進(jìn)行活檢，這對(duì)病理診斷及其分型極為重要，故病理診斷相對(duì)容易且診斷符合率較高。但粗針活檢的缺點(diǎn)也較多：① 由于頸部皮膚皺褶較多，粗針進(jìn)針困難，需破皮操作，且由于進(jìn)針困難，用力過度后易發(fā)生針偏離引導(dǎo)線。② 并發(fā)癥發(fā)生率較高。55例中出現(xiàn)14血腫及1例假性動(dòng)脈瘤。有時(shí)穿刺過程中發(fā)現(xiàn)病灶突然距離變遠(yuǎn)，系因出血等增加了病灶回聲的距離，此時(shí)應(yīng)停止操作，壓迫止血。③ 由于自動(dòng)活檢槍在引導(dǎo)線的定位下，穿刺針在探頭上固定的引導(dǎo)槽內(nèi)穿行，所以路徑設(shè)計(jì)過程中由于角度固定不能偏離彈射方向范圍的重大血管及器官而放棄操作。④ ＜8 mm的病灶穿刺時(shí)由于活檢槍切割槽最短為15 mm，抵達(dá)病灶邊緣后的彈射所取病灶標(biāo)本較小，大部分為后方正常甲狀腺組織，且對(duì)病灶后方正常甲狀腺組織損傷較多。

B組21例細(xì)針活檢病例穿刺病理與手術(shù)病理比較，診斷正確率95.24%，與粗針活檢相近，具有較高的診斷正確率。與粗針活檢相比，雖然標(biāo)本細(xì)小，且部分?jǐn)嗔?，但由于活檢針細(xì)小，損傷亦小，可多穿刺幾次來彌補(bǔ)標(biāo)本細(xì)小的缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)為活檢針較細(xì)，進(jìn)針時(shí)方便，無須破皮操作、用力進(jìn)針，導(dǎo)致活檢針偏離引導(dǎo)線的情況較少，且并發(fā)癥發(fā)生率極低。缺點(diǎn)與粗針活檢一樣，在路徑設(shè)計(jì)時(shí)無法避開大血管及重要器官時(shí)而放棄操作。病灶＜8 mm時(shí)標(biāo)本中部分為病灶，部分為后方甲狀腺組織。

C組細(xì)胞學(xué)活檢使用5 mL注射器，針頭更細(xì)，損傷更小，最大優(yōu)點(diǎn)是不受穿刺架及引導(dǎo)線的限制，根據(jù)需要選自由角度進(jìn)針，不受彈射方向上的大血管影響（圖1）。深度手動(dòng)調(diào)整，針尖位于病灶內(nèi)運(yùn)動(dòng)，不會(huì)損傷正常組織及血管，可重復(fù)操作性強(qiáng)。對(duì)于＜8 mm的病灶，更具優(yōu)勢。但與以上兩種方法相比，其診斷符合率略低，存在0.7%～21%的假陰性［9-10］。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可準(zhǔn)確判斷甲狀腺結(jié)節(jié)位置和穿刺針?biāo)谖恢?，避開大血管和其他重要組織，是獲取明確病理學(xué)診斷的首選方法。當(dāng)病灶≥8 mm且有安全穿刺路徑時(shí)，應(yīng)使用21G自動(dòng)活檢槍進(jìn)行，既可獲得較高診斷符合率又可減少并發(fā)癥。當(dāng)病灶＜8 mm或自動(dòng)活檢槍無法設(shè)計(jì)安全路徑時(shí)，應(yīng)采用穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。

圖1　C組患者超聲引導(dǎo)下穿刺聲像圖表現(xiàn)

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A comparative study of three methods of ultrasound-guided biopsy of thyroid nodules

TANG Sixing1， ZHANGXun2， LE Jian2， ZHOU Shichong2 （1. Department of Ultrasound， Taizhou Fourth People’s Hospital， Taizhou 225300，Jiangsu Province， China； 2. Department of Ultrasound， Fudan University Shanghai Cancer Center； Department of Oncology， Shanghai Medical College， Fudan University， Shanghai 200032， China）
Correspondence to: ZHOU Shichong E-mail: zerglly@hotmail.com

Objective: To explore the advantages and disadvantages of three methods of thyroid nodule biopsy under ultrasound guidance and the clinical application value. Methods: A total of 178 cases of thyroid nodules from Fudan University Shanghai Cancer Center were examined by ultrasound. In group A， 55 cases were examined by ultrasound-guided 18G needle biopsy for histological examination. In group B， 61 cases underwent ultrasound-guided fine needle biopsy using 21G needle. In group C， 62 cases underwent ultrasound-guided aspiration biopsy cytology. The results of preoperative and postoperative pathological diagnosis of 72 cases with surgery were compared. Results: In group A， 19 cases had papillary thyroid carcinoma， 1 case had follicular carcinoma， 7 cases had nodular goiter and 1 case had Hashimoto’s thyroiditis. Compared with the surgical pathology， the diagnostic accordance rate was 96.43% （27/28）. In group B， 15 cases had papillary thyroid carcinoma， 4 cases had nodular goiter， 1 case had thyroid adenoma and 1 case had subacute thyroiditis. Compared with the surgical pathology， the diagnostic accordance rate was 95.24% （20/21）. In group C， 6 cases had nodular goiter， 3 cases had thyroid adenoma， 1 case had Hashimoto’s thyroiditis and 1 case had subacute thyroiditis. Compared with the surgical pathology， the diagnostic accordance rate was 82.61% （19/23）. In group A，bleeding hematoma was found in 14 cases， and false aneurysm formation in one case. In group B， bleeding hematoma was found in one case. There were no complications in group C. Conclusion: The diagnostic rates of needle biopsy and fine needle biopsy are similar but the complication incidence of thick needle biopsy is significantly higher than that of fine needle biopsy. The diagnostic accuracy of biopsy cytology is lower than that of puncture biopsy， but it has the advantages of no complications and being guided from multi angle and multi direction.

Thyroid； Ultrasound； Biopsy

R445.1

A

1008-617X（2016）03-0263-04

國家自然科學(xué)基金（No：81401422）

周世崇 E-mail：zerglly@hotmail.com

（2016-07-04

2016-08-27）