王 涌，王知秋，陳 莉，潘卉雯，王 怡

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200040；

2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200040

超聲在神經(jīng)膠質(zhì)瘤術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

王 涌1，王知秋2，陳 莉1，潘卉雯1，王 怡1

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200040；

2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200040

目的：通過分析膠質(zhì)增生和不同級(jí)別膠質(zhì)瘤的超聲聲像圖表現(xiàn)，探討術(shù)中超聲在膠質(zhì)增生及膠質(zhì)瘤鑒別診斷和分級(jí)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：對11例膠質(zhì)增生和104例膠質(zhì)瘤患者的術(shù)中超聲聲像圖進(jìn)行回顧性分析，比較膠質(zhì)增生和不同級(jí)別膠質(zhì)瘤的超聲聲像圖特征。結(jié)果：膠質(zhì)增生和各級(jí)別膠質(zhì)瘤的聲像圖各具特征。各組間病灶的形態(tài)、邊界和鈣化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而內(nèi)部回聲、有無囊變和病灶周邊腦組織水腫厚度各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：術(shù)中超聲在診斷膠質(zhì)增生和膠質(zhì)瘤分級(jí)中具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

術(shù)中超聲；膠質(zhì)瘤；膠質(zhì)增生

膠質(zhì)瘤是最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的40%。早期準(zhǔn)確分類、分級(jí)診斷、綜合評估腫瘤范圍及其與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對腫瘤治療方案的確定及預(yù)后有重要意義。本研究通過探討膠質(zhì)增生、不同級(jí)別膠質(zhì)瘤的超聲聲像圖特征，為術(shù)中初步判斷膠質(zhì)增生與膠質(zhì)瘤級(jí)別提供較為客觀的診斷依據(jù)，探討術(shù)中超聲在膠質(zhì)增生及膠質(zhì)瘤鑒別診斷和瘤分級(jí)中的應(yīng)用價(jià)值。

1　資料和方法

1.1研究對象

收集2015年9月—2016年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科住院的手術(shù)患者，共115例，其中炎性反應(yīng)、放療反應(yīng)等各種原因所致膠質(zhì)增生11例，膠質(zhì)瘤患者104例。男性66例、女性49例；年齡16～80歲，平均（45.9±15.1）歲。

1.2儀器和方法

1.2.1儀器和參數(shù)

采用ALOKA SSD-4000型彩色超聲診斷儀，配備5 MHz神經(jīng)外科專用術(shù)中探頭。

1.2.2方法

常規(guī)開顱去骨瓣，暴露硬膜。在探頭上涂耦合劑，用無菌線套包裹，生理鹽水為耦合劑，將探頭置于硬膜表面進(jìn)行冠狀面、矢狀面、水平面等多平面探測。發(fā)現(xiàn)病灶后，觀察病灶的形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲（實(shí)質(zhì)性、囊性或混合性）、有無鈣化及病灶周邊水腫情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1一般資料

按2007年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）腦腫瘤分類［1］，本研究中炎性反應(yīng)和放療反應(yīng)等各種原因所致膠質(zhì)增生11例、膠質(zhì)瘤Ⅰ級(jí)3例、膠質(zhì)瘤Ⅱ級(jí)55例、膠質(zhì)瘤Ⅲ級(jí)15例、膠質(zhì)瘤Ⅳ級(jí)31例。

2.2聲像圖表現(xiàn)

膠質(zhì)增生及各級(jí)別膠質(zhì)瘤聲像圖特點(diǎn)，見表1。

膠質(zhì)增生：大多表現(xiàn)為形態(tài)欠規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部回聲欠均質(zhì)，較少囊性變，無鈣化，周邊腦組織水腫較明顯的高回聲病灶，在病灶內(nèi)可見正常腦組織結(jié)構(gòu)是其特征（圖1）。

膠質(zhì)瘤Ⅰ級(jí)：形態(tài)不定，邊界欠清，內(nèi)部回聲欠均質(zhì)，常見囊性變，無鈣化，而周邊無腦組織水腫是其特征（圖2）。

膠質(zhì)瘤Ⅱ級(jí)：大多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清或不清，內(nèi)部回聲欠均質(zhì)，相對其他級(jí)別膠質(zhì)瘤發(fā)生囊性變及鈣化較多，約50%病灶周邊有明顯腦組織水腫（圖3）。

膠質(zhì)瘤Ⅲ級(jí)：大多形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清或不清，內(nèi)部回聲欠均質(zhì)，很少發(fā)生囊性變及鈣化灶，病灶周邊可見明顯腦組織水腫（圖4）。

膠質(zhì)瘤Ⅳ級(jí)：病灶形態(tài)極不規(guī)則，內(nèi)部回聲雜亂無章，邊界不清，50%病灶有形態(tài)不規(guī)則壞死液化區(qū)域，鈣化極少，病灶周邊可見明顯腦組織水腫（圖5）。

在超聲聲像圖中，膠質(zhì)增生與各級(jí)別膠質(zhì)瘤的形態(tài)、邊界和鈣化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而內(nèi)部回聲、有無囊變和病灶周邊腦組織水腫厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。尤其膠質(zhì)瘤Ⅳ級(jí)的內(nèi)部回聲雜亂，近50%伴壞死液化，最具特征的是病灶周邊伴明顯的腦組織水腫。

圖1　膠質(zhì)增生聲像圖表現(xiàn)

圖2　膠質(zhì)瘤Ⅰ級(jí)聲像圖表現(xiàn)

圖3　膠質(zhì)瘤Ⅱ級(jí)聲像圖表現(xiàn)

圖4　膠質(zhì)瘤Ⅲ級(jí)聲像圖表現(xiàn)

圖5　膠質(zhì)瘤Ⅳ級(jí)聲像圖表現(xiàn)

3　討 論

3.1術(shù)中超聲病灶定位

術(shù)中超聲具有定位準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)性好、安全和操作簡便經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)［2-4］。本組115例患者，術(shù)中超聲病灶的發(fā)現(xiàn)率為100%，定位準(zhǔn)確率為100%，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致［5］。皮質(zhì)下低級(jí)別膠質(zhì)瘤在CT和MRI上很難分辨出來，有時(shí)也很難在腦表面通過肉眼觀察到異常表現(xiàn)。而超聲對弄清這些腫瘤的確切位置很有幫助，能幫助外科醫(yī)師選擇創(chuàng)傷最小的手術(shù)入路。相比其他影像學(xué)手段，超聲更能準(zhǔn)確顯示腫瘤內(nèi)部細(xì)節(jié)，如腫瘤內(nèi)的橋接和小梁結(jié)構(gòu)。尤其是使用高頻超聲來鑒別膠質(zhì)瘤內(nèi)的囊腫與壞死組織時(shí)，超聲比其他方法更簡單［6］。值得注意的是，術(shù)中超聲不應(yīng)只關(guān)注病灶特征，而要仔細(xì)觀察術(shù)前CT或MRI影像中病灶與側(cè)腦室、中腦、大腦鐮等解剖標(biāo)記的相對位置關(guān)系，尤其當(dāng)病灶體積較小、位置較深、邊界模糊而聲像圖上顯示不清時(shí)，這些解剖標(biāo)志能幫助醫(yī)師在聲像圖中對病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位。

3.2膠質(zhì)增生與膠質(zhì)瘤的鑒別

膠質(zhì)增生是腦組織損傷的修補(bǔ)愈合反應(yīng)，主要表現(xiàn)為纖維型星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，最后成為膠質(zhì)瘢痕。CT和MRI將膠質(zhì)增生誤診為膠質(zhì)瘤并不少見。一名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)師，即使在術(shù)中肉眼直視下鑒別膠質(zhì)增生與低級(jí)別膠質(zhì)瘤仍有一定難度。在超聲聲像圖中，膠質(zhì)增生較周邊腦組織回聲略強(qiáng)，但一般無明顯邊界，病灶周邊可見大片明顯增厚的腦組織水腫，可與低級(jí)別膠質(zhì)瘤鑒別，而病灶內(nèi)部回聲相對均質(zhì)，幾乎不伴有鈣化和囊變，可與高級(jí)別膠質(zhì)瘤鑒別。此外，部分膠質(zhì)增生病灶內(nèi)仍可見正常腦組織結(jié)構(gòu)是其特征性表現(xiàn)。在超聲引導(dǎo)下，可快速對聲像圖中最異常表現(xiàn)的病灶進(jìn)行活檢，避免了探查過程中對腦組織的損傷，這對膠質(zhì)增生患者的意義更大［7］。

3.3各級(jí)別膠質(zhì)瘤的鑒別

有研究表明，對低級(jí)別膠質(zhì)瘤，切除越徹底，預(yù)后越好；而對高級(jí)別膠質(zhì)瘤，在保留神經(jīng)功能的前提下盡可能切除腫瘤對患者的預(yù)后有優(yōu)勢［8］。因此，術(shù)中膠質(zhì)瘤的準(zhǔn)確分級(jí)對腦手術(shù)方案的制訂至關(guān)重要，尤其是位于功能區(qū)的腫瘤。錯(cuò)誤的腫瘤分級(jí)會(huì)誤導(dǎo)手術(shù)治療，造成治療不夠或治療過度［9］。

本組104例膠質(zhì)瘤患者，膠質(zhì)瘤Ⅰ級(jí)3例，以周邊無腦組織水腫為特征。膠質(zhì)瘤Ⅳ級(jí)31例，以病灶內(nèi)部回聲極不均質(zhì)、伴壞死囊變及周邊明顯增厚腦組織水腫為特征，診斷并不困難。而膠質(zhì)瘤Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)聲像圖中，形態(tài)、邊界和內(nèi)部回聲差別不明顯，膠質(zhì)瘤Ⅱ級(jí)病灶內(nèi)部發(fā)生壞死囊變的概率高于膠質(zhì)瘤Ⅲ級(jí)，膠質(zhì)瘤Ⅲ級(jí)周邊腦組織明顯水腫增厚的比例高于膠質(zhì)瘤Ⅱ級(jí)。膠質(zhì)瘤水腫的具體原因還未明確，可能與血管生成程度及成熟程度有關(guān)，級(jí)別越高，惡性程度越高，血管分化越不成熟，內(nèi)皮細(xì)胞越少，基底膜越不完整，血管通透性越大，靜脈側(cè)支循環(huán)很難建立，水腫越嚴(yán)重［10］。

綜上所述，術(shù)中超聲在膠質(zhì)增生鑒別診斷和膠質(zhì)瘤分級(jí)中有一定的應(yīng)用價(jià)值。如術(shù)前經(jīng)顳窗即能準(zhǔn)確判斷膠質(zhì)瘤的惡性程度，對臨床治療方案選擇的意義將更大，這也是今后研究的方向。

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Value of ultrasound in operation of gliomas

WANG Yong1， WANG Zhiqiu2， CHEN Li1， PAN Huiwen1， WANGYi1 （1.Department of Ultrasound， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Department of Neurosurgery， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）
Correspondence to: WANG Yi E-mail: y_wang1111@hotmail.com

Objective: To evaluate the value of intraoperative ultrasound in grading the malignancy of gliomas. Methods: Grey-scale ultrasound was used to analyze the characteristics of 11 gliosis and 104 gliomas of different grades. Results: The gliosis and the gliomas of different grades had characteristic sonographic appearances. There was no significant difference in morphology，boundary and calcification of the lesions， while the echogenicity， cystic degeneration and thickness of edematous cerebral tissues around the lesions were significant different （P＜0.05）. Conclusion: Intraoperative ultrasound is valuable in evaluating malignancy of gliomas.

Intraoperative ultrasound； Glioma； Gliosis

R445.5

A

1008-617X（2016）03-0233-04

王怡 E-mail：y_wang1111@hotmail.com

（2016-08-20）