王延群，丁志功，姚　飛，胡成進(jìn)

高敏D-二聚體及凝血四項(xiàng)檢測(cè)在妊娠晚期的臨床應(yīng)用

王延群，丁志功，姚飛，胡成進(jìn)＊

目的探討妊娠晚期D-二聚體（D-D）及凝血四項(xiàng)結(jié)果在不同孕周和年齡段中的變化。方法收集濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院2014年8月—12月302例正常妊娠晚期血漿標(biāo)本和50名未孕女性健康體檢者做對(duì)照。檢測(cè)D-二聚體含量、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）和纖維蛋白原含量（FIB）。根據(jù)妊娠年齡分三組：A組（18～25歲）、B組（26～30歲）、C組（31～46歲）；另根據(jù)孕周數(shù)分為三組：Ⅰ組（31～37周）、Ⅱ組（38～40周）、Ⅲ組（41～42周），分別進(jìn)行多組間比較和兩兩比較。結(jié)果妊娠晚期各組D-D及FIB均明顯高于健康對(duì)照組（P＜0.01）A、B、C三組間比較D二聚體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=11.35，P＜0.01），其中C組D-D水平分別高于A組和B組（P＜0.05），A、B兩組比較D-D無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組與C組比較PT結(jié)果有所縮短（P＜0.05），B組與A組比較FIB含量有所增高（P＜0.05），APTT與TT結(jié)果各組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三組間比較凝血四項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），D-D差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=8.97，P＜0.05），其中Ⅰ組D-D水平分別低于Ⅱ組和Ⅲ組（P＜0.01），Ⅱ、Ⅲ兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論妊娠晚期孕婦機(jī)體處于高凝狀態(tài)，D-D水平及凝血四項(xiàng)較健康非孕女性有所變化，妊娠年齡越大，其D-D水平越高。因此，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-D及其他凝血指標(biāo)的變化，有利于臨床合理的治療和用藥。

D-二聚體；凝血四項(xiàng)；年齡；孕周

DOI:10.14172/j.issn1671-4008.2016.10.007

血漿D-二聚體（D-dimer，D-D）是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，其含量的高低反映體內(nèi)繼發(fā)性纖溶活性的強(qiáng)度，可作為體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一［1］，長(zhǎng)期被應(yīng)用于靜脈血栓和肺栓塞的排除診斷。凝血四項(xiàng)（PT、APTT、TT、FIB）對(duì)內(nèi)源性凝血因子和外源性凝血因子的濃度變化或缺乏、血液中有抗凝物質(zhì)、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、血栓前狀態(tài)、篩查有重要意義［2］。孕婦由于體內(nèi)環(huán)境的改變，引起多臟器及系統(tǒng)功能的生理性變化，血液呈現(xiàn)不同程度的高凝狀態(tài)，這種變化有利于分娩過(guò)程和產(chǎn)后的迅速止血，但也易導(dǎo)致DIC的發(fā)生［3］。因此D-D及凝血四項(xiàng)的檢測(cè)對(duì)于孕婦具有十分重要的意義。該研究通過(guò)檢測(cè)妊娠晚期血漿D-D含量及凝血四項(xiàng)的結(jié)果，觀察其在不同孕周和年齡中的變化及其臨床意義。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年9月—2014年12月于濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院產(chǎn)科妊娠分娩的患者302例，另選取健康體檢未孕女性50名作為對(duì)照。

根據(jù)妊娠年齡分為三組：A組71例，年齡18～25歲，平均23.7歲；B組144例，年齡26～30歲，平均27.5歲；C組87例，年齡31～46歲，平均34.3歲。

另根據(jù)妊娠孕周數(shù)分為三組：Ⅰ組58例，孕31～37周，平均（36+2）周；Ⅱ組168例，孕38～40周，平均（39+1）周；Ⅲ組76例，孕41～42周，平均（40+6）周。

健康對(duì)照組50例，年齡20～37歲，平均27.4歲。

以上研究對(duì)象均排除炎癥感染、靜脈栓塞、肝腎疾病、血液病、惡性腫瘤、妊娠高血壓、糖尿病，均未接受肝素、華法林等抗凝治療。健康體檢女性標(biāo)本采集時(shí)均處于非月經(jīng)期，未有抗凝藥物等使用史。

1.2試劑和儀器Sysmex CA-7000全自動(dòng)血凝分析儀（日本Sysmex公司），600A型低速離心機(jī)（安新縣白洋離心機(jī)廠）。D-二聚體Innovance試劑盒、凝血四項(xiàng)試劑盒、質(zhì)控品、定標(biāo)品均購(gòu)自Siemens公司。

1.3檢測(cè)方法取1.8 ml靜脈血于真空抗凝管（含109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝劑0.2 ml）中，采血操作均按照《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［4］進(jìn)行，室溫下以3000 r/ min（相對(duì)離心力1760×g）離心15 min，排除溶血、黃疸、脂血等標(biāo)本。嚴(yán)格按照Sysmex CA-7000血凝儀及試劑說(shuō)明書(shū)操作，分析前均進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，質(zhì)控合格后進(jìn)行檢測(cè)。2 h內(nèi)完成檢測(cè)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)正態(tài)分布的資料用（±s）表示，多組間比較采用方差分析；對(duì)偏態(tài)分布的資料用M（P25，P75）表示，多組間比較用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，兩組間比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有孕產(chǎn)婦均按時(shí)完成檢查，期間無(wú)孕婦因其他疾病影響檢測(cè)結(jié)果。凝血四項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果的比較見(jiàn)表1，D-D檢測(cè)結(jié)果的比較見(jiàn)表2。

表 1　各組研究對(duì)象凝血四項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果（±s）

表 1　各組研究對(duì)象凝血四項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果（±s）

分組　n　PT（S）　APTT（S）　TT（S）　FIB（g/L）健康對(duì)照　50 11.96±0.78　26.95±2.64 17.01±1.31 3.318±0.521按年齡分組A組　71 11.67±0.59　26.85±1.77 17.32±0.84 3.783±0.689 B組　144 11.76±0.68　26.81±2.17 17.28±0.88 4.043±0.752 C組　87 11.92±0.73　26.79±2.31 17.31±0.96 3.875±0.808按孕周分組Ⅰ組　58 11.81±0.63　26.46±1.99 17.38±0.88 3.934±0.787Ⅱ組　168 11.81±0.69　26.89±2.17 17.29±0.96 3.940±0.734Ⅲ組　76 11.77±0.69　26.44±2.00 17.16±0.80 3.834±0.825

表 2　各組研究對(duì)象D-二聚體檢測(cè)結(jié)果

2.1D-二聚體檢測(cè)結(jié)果妊娠晚期各組與健康對(duì)照比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P均＜0.01）。根據(jù)年齡分組，三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （H=11.35，P＜0.01），其中C組分別與A組、B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），A組與B組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；根據(jù)孕周分組，三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=8.97，P＜0.05），其中Ⅰ組分別與Ⅱ組、Ⅲ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），Ⅱ組與Ⅲ組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2凝血四項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果妊娠晚期FIB含量均高于健康對(duì)照組（P均＜0.01），根據(jù)年齡分組，A組與C組比較PT結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.021），A組與B組比較FIB結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P= 0.018），APTT與TT結(jié)果各組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)孕周分組，三組間比較凝血四項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

3　討論

妊娠是一種正常的特殊生理過(guò)程，由于孕婦生理結(jié)構(gòu)的改變，各種凝血因子均有不同程度的變化，機(jī)體的凝血和纖溶功能隨之發(fā)生變化，這些變化反映在凝血指標(biāo)上，表現(xiàn)為凝血功能增強(qiáng)，抗凝和纖溶功能減弱，出現(xiàn)妊娠期高凝狀態(tài)。血液在凝固過(guò)程中，纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成交聯(lián)纖維蛋白，D-D是交聯(lián)纖維蛋白形成的最小降解產(chǎn)物，半衰期長(zhǎng)，檢出率高，它的升高特異地反映體內(nèi)纖溶活性增強(qiáng)［5］。高凝狀態(tài)引起的繼發(fā)性纖溶，有利于清除子宮螺旋動(dòng)脈和靜脈竇內(nèi)的血栓，加速子宮內(nèi)膜再生和修復(fù)，從而避免血栓性疾病發(fā)生。但纖溶系統(tǒng)的過(guò)度激活會(huì)增加產(chǎn)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致DIC的發(fā)生。因此，監(jiān)測(cè)孕婦血中D-D水平有助于預(yù)測(cè)或監(jiān)控產(chǎn)婦可能發(fā)生的并發(fā)癥及DIC形成［6］。

該實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，妊娠晚期患者D-D水平及FIB含量均顯著高于健康對(duì)照組，表明存在纖維蛋白形成和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。在妊娠晚期，孕婦血漿FIB水平升高，使紅細(xì)胞、血小板聚集增強(qiáng)，促進(jìn)血液黏度增加，增強(qiáng)止血功能，有利于增加產(chǎn)后胎盤(pán)纖維蛋白樣層的FIB沉積，為減少產(chǎn)后出血提供了有利條件［7］。D-D水平隨著妊娠年齡的增加而升高，其中C組分別與A組、B組比較明顯升高（P＜0.05），但是A組與B組比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。C組的PT結(jié)果略高于A組（P＜0.05），但FIB水平較適齡產(chǎn)婦有所減低，這可能與高齡孕婦機(jī)體功能逐漸衰退容易合并或出現(xiàn)子宮肌瘤、高血壓、前置胎盤(pán)及產(chǎn)程延長(zhǎng)等因素有關(guān)［8，9］。這些因素的出現(xiàn)，一定程度使機(jī)體有出血傾向進(jìn)而激活凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)，從而導(dǎo)致血漿D-D的升高及PT時(shí)間的延長(zhǎng)。因此，D-二聚體隨孕婦年齡的變化規(guī)律有助于了解不同年齡孕婦的纖溶活性，其定量檢測(cè)對(duì)預(yù)防孕婦尤其是高齡孕婦出血的發(fā)生有一定的指導(dǎo)意義［10］。

根據(jù)孕周分析，孕婦PT、APTT結(jié)果較健康對(duì)照組有所縮短，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組間比較PT、APTT、TT、FIB指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），但D-D水平隨著孕周進(jìn)展逐漸增高，其中Ⅰ組（孕31～37周）分別與Ⅱ組（孕38～40周）、Ⅲ（孕31～37周）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但是Ⅱ組與Ⅲ組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有報(bào)道［11］，正常妊娠早期孕婦的D-D水平即有明顯增加。由于該實(shí)驗(yàn)病例均為妊娠晚期入院待產(chǎn)的患者，因此孕周范圍也相對(duì)較窄，為31～42周，僅孕31～37周較38周以后有顯著性差異，但38～40周與41～42周比較無(wú)顯著性差異。分析原因可能是孕38周時(shí)，胎兒已經(jīng)接近或完全成熟，孕婦各種生理指標(biāo)變化很小或無(wú)明顯變化，只等分娩；抑或是該實(shí)驗(yàn)選取病例數(shù)量有限等原因有待研究。張一鳴等［12］研究顯示，正常妊娠孕婦于孕20～24周時(shí)血漿D-D明顯升高，整個(gè)妊娠期呈進(jìn)行性增加，作為血栓形成的分子標(biāo)志物D-D在孕10～14周時(shí)即與相應(yīng)組的正常妊娠婦女和自身孕前存在差異。

從結(jié)果可以看出妊娠晚期患者D-D水平及其他凝血指標(biāo)的變化，并隨著年齡和孕周的變化而變化，所以，只有連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-D及凝血四項(xiàng)等其他指標(biāo)并結(jié)合臨床，才能更好地服務(wù)患者，有利于臨床合理的治療和預(yù)防。

［1］霍梅，林琳華，黃明，等.反復(fù)自然流產(chǎn)婦女凝血指標(biāo)檢測(cè)的臨床意義［J］.現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（3）：110-111.

［2］李健茹，劉光明，陳世豪.臨產(chǎn)孕婦D-二聚體與4項(xiàng)凝血指標(biāo)的變化及其臨床意義［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8（3）：309-310.

［3］鄧若蘭，吳瑛婷.正常妊娠婦女血D-二聚體的檢測(cè)［J］.J Diagn Concepts Pract，2011，10（1）：62-63.

［4］葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程［M］.第3版.南京：東南大學(xué)出版社，2006：121-122.

［5］黃媛，陳建魁，朱曉華，等.肝癌患者凝血指標(biāo)檢測(cè)極其臨床意義［J］.現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（1）：97-98.

［6］侍慶，建平，王敏敏.產(chǎn)后出血致彌散性血管內(nèi)凝血的早期實(shí)驗(yàn)診斷探討［J］.上海醫(yī)學(xué)，2002，25（10）：635-638.

［7］劉剛英.孕婦妊娠不同時(shí)期血漿D-二聚體和凝血四項(xiàng)的變化情況［J］.中國(guó)婦幼保健，2013，28（20）：3255-3256.

［8］嚴(yán)海燕，周暉，曾華，等.早期妊娠D-二聚體異常的臨床關(guān)聯(lián)因素探討［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床2010，7（21）：2341-2342.

［9］秦彩娟.妊娠高血壓綜合征D-二聚體T淋巴細(xì)胞亞群與C反應(yīng)蛋白的相關(guān)性研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（17）：22-25.

［10］薛恒，陳秋莉，黃銘燕，等.不同年齡孕婦妊娠晚期D-二聚體的表達(dá)及臨床意義［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（34）：60-61.

［11］李偲園，郭濤，趙云，等.正常妊娠婦女及妊娠期高血壓疾病患者血漿D-二聚體改變的前瞻性研究［J］.臨床血液學(xué)雜志，2008，21（4）：351-352.

［12］張一鳴，蔣雅琴，袁佩.孕婦血漿纖維蛋白原、D-二聚體和ATⅢ動(dòng)態(tài)檢測(cè)的臨床意義［J］.臨床檢驗(yàn)雜志，2007，25（3）：229.

［2016-04-15收稿，2016-05-13修回］［本文編輯：吳蓉］

Application of detection of highly-sensitive D-dimer and 4 coagulation-indexes in late trimesterpregnancy

WANG Yan-qun，DING Zhi-gong，YAO Fei，et al.Dept.of Laboratory Diagnosis，the General Hospital of Jinan Military Region，Jinan，Shandong 250031，China

ObjectiveTo discuss the changes of plasma D-dimer（D-D）and coagulation changes of pregnant women with different gestational ages during the third trimester and the age of pregnancy.MethodsThe 302 pregnant women and 50 non-pregnant women underwent healthy exam.in author's hospital from Aug.2014 to Dec.2014 were enrolled this study.The D-dimer level，prothrombin time（PT），activated partial thromboplastin time（APTT），thrombin time（TT）and fibrinogen level were detected by immunoassay.According to the age they were divided into three groups，group A（18-25age），group B（26-30age）and group C（31-46age）；also divided into three groups，groupⅠ （31-37weeks），groupⅡ （38-40weeks）and groupⅢ （41-42weeks）according to gestational weeks. The detected data difference of each group were compared and then their efficacy were evaluate.ResultsD-D and fibrinogen levels in late pregnant women were higher than who in healthy unpregnant（P＜0.05）；Also there were significant statistic difference among group A，group B，group C（H=11.35，P＜0.01）.The concentrations of D-D were higher in group C than that in the other two groups（P＜0.05）.The prothrombin time of group A were shorter than group C（P＜0.05）.The concentrations of fibrinogen were higher in group B than that of the other groups（P＜0.05）.The results of APTT and TT were no significant statistic difference among group A，group B，group C（P＞0.05）.The coagulation changes were no significant statistic difference in each groups（P＞0.05）.The D-D level were lower in groupⅠthan that of the other groups（P＜0.05）.There were no significant statistic difference between groupⅡ and groupⅢ（P＞0.05）.ConclusionPregnant women are in hypercoagulable stae，D-D levels are significantly higher than healthy non-pregnant wemen（P＜0.05）.The D-D level in pregnant wemen are higher with the advance of pregnancy and age.Monitoring the plasma D-D level and coagulation changes is helpful for clinical diagnosis.

D-dimer；Coagulation changes test；Age；Gestational weeks

R446.6

A

250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷科（王延群，丁志功，姚飛，胡成進(jìn)）

胡成進(jìn)，Email：hcj6289@163.com