陳雪融，唐小燕

(四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都　610041)

?

γ-干擾素釋放試驗(yàn)研究進(jìn)展

陳雪融，唐小燕

(四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都610041)

γ-干擾素釋放試驗(yàn)近年來(lái)在潛伏結(jié)核感染和結(jié)核病的診斷中得到充分應(yīng)用，特別是針對(duì)免疫抑制宿主、兒童等特殊人群的監(jiān)測(cè)受到歡迎，方法學(xué)也在不斷改進(jìn)中。

γ-干擾素釋放試驗(yàn)；結(jié)核；診斷

作為嶄新的免疫檢測(cè)方法，γ-干擾素釋放試驗(yàn)(interferon gamma release assay，IGRA)在診斷結(jié)核潛在感染和發(fā)病中的應(yīng)用在結(jié)核免疫學(xué)診斷領(lǐng)域受到關(guān)注，在診斷潛伏結(jié)核和輔助診斷結(jié)核病中發(fā)揮了重要作用。原理是，結(jié)核分枝桿菌感染機(jī)體后，釋放出大量的特異性抗原，包括早期分泌蛋白靶分子6(early secretory antigenic target 6，ESAT-6)與培養(yǎng)濾液蛋白10(culture filter protein，CFP-10)，抗原被加工呈遞給特異性T淋巴細(xì)胞，特異的記憶性T細(xì)胞再次遇到結(jié)核抗原刺激時(shí)，釋放γ-干擾素。目前國(guó)際上有Quantiferon TB Gold(QFT-G)與T-SPOT試劑盒。QFT-G的第二代為Quantiferon TB Gold In Tube(QFT-GIT)。現(xiàn)將其近年進(jìn)展作一綜述。

1　診斷潛伏結(jié)核感染(latent tuberculous infection，LTBI)

1.1結(jié)核低流行國(guó)家的LTBI篩查研究O’Shea等[1]對(duì)166例排除了活動(dòng)性結(jié)核的從尼泊爾遷入英國(guó)的移民進(jìn)行評(píng)估。做T-SPOT、QFT-GIT和TST檢查。發(fā)現(xiàn)在未作TST之前，不同的IGRA方法學(xué)診斷出LTBI的數(shù)目是有差異的。Erkens等[2]在荷蘭進(jìn)行的一項(xiàng)研究研究納入接受結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(TST受試者)91 334名，接受IGRA受試者4 497名。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用TST診斷為L(zhǎng)TBI者，其IGRA結(jié)果至少60%為陰性；TST陰性者16%IGRA結(jié)果陽(yáng)性；41%在TST后面做IGRA的受試者，IGRA影響最終是否診斷LTBI。因此認(rèn)為，兩部法策略既符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，又有利于發(fā)現(xiàn)預(yù)防性化療真正的目標(biāo)人群。Iqbal等[3]在美國(guó)對(duì)懷疑結(jié)核感染者(分別為89例與132例)以TST和T-SPOT進(jìn)行篩查，計(jì)算診斷結(jié)核感染和預(yù)防性治療需要的費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)與TST相比，T-SPOT反而更為經(jīng)濟(jì)，尤其對(duì)于高危人群比如在美國(guó)以外出生者。

1.2IGRA在特殊人群的LTBI篩查中的應(yīng)用研究在對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的結(jié)核感染篩查的研究中IGRA與TST結(jié)果的一致性并非高度一致。Dorman等[4]在美國(guó)對(duì)2 418名醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行了結(jié)核感染篩查，其中TST陽(yáng)性者5.2%，QFT-GIT陽(yáng)性者4.9%，T-SPOT陽(yáng)性者6.0%，隨訪中IGRA陽(yáng)轉(zhuǎn)者多為假陽(yáng)性。Babayigit等[5]在土耳其檢測(cè)了100例健康工作者TST與QFT-GIT的情況，發(fā)現(xiàn)TST直徑≥15 mm時(shí)兩個(gè)試驗(yàn)一致程度中等。一個(gè)中國(guó)包含917例樣本的研究則認(rèn)為T(mén)ST和IGRA一致性較差[6]。

有作者對(duì)IGRA在艾滋病患者中結(jié)核感染篩查應(yīng)用進(jìn)行了研究。Rose等[7]對(duì)81例HIV陽(yáng)性兒童行QFT，其中18.5%呈陽(yáng)性，17周后復(fù)查79%的病例轉(zhuǎn)為陰性，7例(QFT>1.0 U/mL或 TST陽(yáng)性)接受預(yù)防性化療。提示QFT對(duì)HIV感染兒童是一個(gè)可靠的診斷LTBI的方法，然而與TST結(jié)果及結(jié)核暴露危險(xiǎn)的不一致、重復(fù)試驗(yàn)結(jié)果的陰轉(zhuǎn)，造成了結(jié)果的不可靠。Kussen等[8]在探究IGRA和TST對(duì)140例HIV患者中潛伏性肺結(jié)核檢出率時(shí)發(fā)現(xiàn)，IGRA診斷HIV患者潛伏性肺結(jié)核的敏感性為69%，特異性為90%。

還有作者將IGRA應(yīng)用于移植術(shù)后宿主LTBI篩查的研究[9-11]。發(fā)現(xiàn)IGRA與TST一致率較差至中等，也不能預(yù)測(cè)是否發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核。此類研究樣本量較小，仍需要大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證其研究結(jié)論。

Jung等[12]評(píng)估了IGRA在156例擬使用TNF-α抑制劑的患者中對(duì)潛伏性肺結(jié)核的診斷價(jià)值，并對(duì)IGRA結(jié)果陽(yáng)性的患者在抗癆治療和使用TNF-α抑制劑后復(fù)查IFN-γ釋放試驗(yàn)，結(jié)果提示IGRA可以在TNF-α抑制劑使用的患者中檢測(cè)潛伏結(jié)核并隨訪復(fù)測(cè)，監(jiān)測(cè)其激活情況。

另外IGRA應(yīng)用于旅行者LTBI篩查的研究也見(jiàn)諸報(bào)道。Elfrink等[13]對(duì)516例去結(jié)核高流行國(guó)家旅行13～52周者旅行前后監(jiān)測(cè)IGRA及TST，發(fā)現(xiàn)旅行導(dǎo)致結(jié)核感染的風(fēng)險(xiǎn)是較低的，僅長(zhǎng)期在結(jié)核高流行國(guó)度旅行的人員需要接受IGRA監(jiān)測(cè)。

Torres等[14]為發(fā)現(xiàn)評(píng)估預(yù)防性化療的標(biāo)志物，設(shè)計(jì)了隨機(jī)臨床試驗(yàn)：分為26例結(jié)核病患者接觸者與34例非接觸者2組。每組隨機(jī)地或立即或延遲接受異煙肼治療。以重組Rv1737和來(lái)自免疫顯性蛋白的不同隊(duì)列的重疊合成多肽混合物刺激，進(jìn)行IFN-γ釋放實(shí)驗(yàn)。在異煙肼治療過(guò)程中，對(duì)CFP10、Rv2031、Rv0849、Rv1986、Rv2659c、Rv2693c和重組Rv1737蛋白的IFN-γ反應(yīng)者比例明顯增加(P<0.05)。Rv0849與Rv1737混合的重組蛋白誘導(dǎo)出治療后IFN-γ反應(yīng)者的最高比例。因此，在體外對(duì)這些蛋白反應(yīng)的IFN-γ有可能是評(píng)估潛在結(jié)核感染治療后改變的有用的標(biāo)志物。然而也有作者認(rèn)為IGRA不能用于潛在結(jié)核感染患者治療前后療效的評(píng)估，如Escalante等[15]在對(duì)潛伏性肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療前后的外周血IFN-γ分泌情況進(jìn)行檢測(cè)的研究中發(fā)現(xiàn)，QFT-GIT的結(jié)果在潛伏性肺結(jié)核患者的治療前后無(wú)明顯異常。

1.3指南各國(guó)研究所獲結(jié)論及指南所示有所不同。在加拿大及大多數(shù)歐洲國(guó)家，指南建議IGRA結(jié)合TST以兩步法的形式用于診斷LTBI，而美國(guó)及日本的指南建議以IGRA取代TST[16]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)2014年指南[17]中指出IGRA可用于診斷MTB感染，但不能區(qū)分活動(dòng)性結(jié)核病和LTBI，在中低收入國(guó)家/結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中不應(yīng)推薦用IGRA替代PPD試驗(yàn)作大規(guī)模結(jié)核病篩查。在WHO 2015年的《潛伏結(jié)核感染管理指南》[18]中，IGRA也和TST一道，被推薦用于LTBI的診斷。

2　IGRA輔助診斷結(jié)核病的進(jìn)展

2.1IGRA診斷肺結(jié)核(菌陽(yáng)、菌陰)、肺外結(jié)核的研究劉紅等[19]對(duì)中國(guó)結(jié)核病(含肺結(jié)核與肺外結(jié)核)疑似患者1 084例行T-SPOT.TB檢查，綜合敏感度為86.2%。特異度為91.1%，提示T-SPOT.TB診斷結(jié)核病的敏感度和特異度較高。有研究者結(jié)果則不樂(lè)觀。Park等[20]在韓國(guó)使用IGRA輔助診斷涂陰肺結(jié)核，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在224例涂陰疑診肺結(jié)核患者中，94例確診結(jié)核。IGRA并未顯示特別突出的敏感性(81.9%，95%CI74.13%～89.7%)，與HRCT、PPD皮試相比并不占優(yōu)。波蘭一研究[21]入組126例結(jié)核或社區(qū)獲得性肺病患者，評(píng)估了TST和IGRA對(duì)培陽(yáng)和培陰結(jié)核患者診斷的敏感性等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)IGRA對(duì)培陽(yáng)和培陰結(jié)核的敏感性是類似的，分別為65.1%與55.6%；在重癥結(jié)核患者血中IFN-γ的水平明顯比輕中度結(jié)核低，此研究提示抗原刺激后IFN-γ水平可提示結(jié)核病變的累及程度。

2.2IGRA對(duì)特殊人群結(jié)核病的診斷價(jià)值James等[22]在結(jié)核高流行區(qū)對(duì)100例TB-HIV雙重感染者行QFT-IT與TST檢查。QFT-IT與TST的一致率約52.4%，認(rèn)為兩步法在低收入國(guó)家是經(jīng)濟(jì)而可靠的手段。Sauzullo等[23]報(bào)道抗結(jié)核治療對(duì)QFT-GIT結(jié)果有影響。

關(guān)于IGRA在兒童結(jié)核病中的診斷價(jià)值結(jié)論仍有分歧。在中國(guó)、柬埔寨[24-26]的研究提示IGRA敏感度53.1%～83.9%。Mukherjee等[27]在一個(gè)包括362個(gè)兒童的研究中發(fā)現(xiàn)，以缺鋅為代表的微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏，可能影響胸腔內(nèi)結(jié)核兒童QFT結(jié)果，因此以QFT輔助診斷結(jié)核應(yīng)慎重，特別是在鋅缺乏的結(jié)核高流行地區(qū)。

2.3循證醫(yī)學(xué)研究Clifford等[28]對(duì)30個(gè)抗結(jié)核研究(包括對(duì)活動(dòng)性結(jié)核和潛伏結(jié)核的治療)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)研究在治療結(jié)束后IGRA仍呈陽(yáng)性，但數(shù)值有所下降，且研究之間異質(zhì)性較高，提示IGRA用于抗結(jié)核治療的評(píng)估價(jià)值有限。

2.4指南WHO曾在2011年指南中指出IGRA和PPD試驗(yàn)均不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)MTB感染者發(fā)生結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)[29]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)2014年發(fā)布指南[17]肯定了IGRA輔助診斷菌陰肺結(jié)核和兒童結(jié)核的重要性。

3　IGRA實(shí)驗(yàn)技術(shù)的改進(jìn)

總之，近年結(jié)核的免疫診斷研究取得了有益的進(jìn)展。IGRA在診斷和鑒別診斷結(jié)核感染和發(fā)病中的應(yīng)用進(jìn)一步得到探索，方法學(xué)日漸改進(jìn)，研究趨于大樣本，研究對(duì)象細(xì)化為不同人群，高質(zhì)量的臨床證據(jù)不斷涌現(xiàn)。還特別關(guān)注運(yùn)用IGRA對(duì)抗結(jié)核化療療效評(píng)估，開(kāi)辟了其應(yīng)用的嶄新天地。李亮等[36]指出，IGRA的使用盡管已出臺(tái)專家建議，但適應(yīng)證還需規(guī)范，且需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。相信關(guān)于IGRA還有更多的研究將陸續(xù)問(wèn)世。

[1]O’SHEA M K， FLETCHER T E， BEECHING N J， et al. Tuberculin skin testing and treatment modulates interferon-gamma release assay results for latent tuberculosis in migrants[J]. PLoS One， 2014， 9(5)： e97366.

[2]ERKENS C G， DINMOHAMED A G， KAMPHORST M， et al. Added value of interferon-gamma release assays in screening[J]. Int J Tuberc Lung Dis， 2014， 18(4)： 413-420.

[3]IQBAL AZ， LEIGHTON J， ANTHONY J， et al. Cost-effectiveness of using Quantiferon Gold (QFT-G)?versus Tuberculin Skin Test (TST) among U.S. and foreign born populations at a public health department clinic with a low prevalence of tuberculosis for tuberculous infection in the netherlands[J]. Public Health Nursing， 2014，31：144-152.

[4]DORMAN S E， BELKNAP R， GRAVISS E A， et al. Interferon-γ release assays and tuberculin skin testing for diagnosis of latent tuberculosis infection in healthcare workers in the United States[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2014， 189(1)： 77-87.

[5]BABAYIGIT C， OZER B， OZER C， et al. Performance of QuantiFERON-TB Gold In-Tube test and tuberculin skin test for diagnosis of latent tuberculosis infection in BCG vaccinated health care workers[J]. Med Sci Monit， 2014， 20： 521-529.

[6]耿夢(mèng)杰，宋渝丹，熊勇超，等.結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)和γ干擾素釋放試驗(yàn)檢測(cè)917名醫(yī)務(wù)人員結(jié)核分枝桿菌感染一致性的比較分析[J].中國(guó)防癆雜志，2014，36(2)：121-125.

[7]ROSE W， KITAI I， KAKKAR F， et al. Quantiferon Gold-in-tube assay for TB screening in HIV infected children：influence of quantitative values[Z]， 2014： 516.

[8]KUSSEN G M， DALLA-COSTA L M， ROSSONI A. Raboni SM[Z]， 2015.

[9]JEONG J C， KOO T Y， JEON H J， et al. Utility of QuantiFERON-TB assay for prediction of tuberculosis development in kidney transplant patients in an intermediate-tuberculosis-burden country： lack of evidence for enhanced prediction for short-term tuberculosis development[J]. Transplant Proc， 2014， 46(2)： 583-587.

[10]SHERKAT R， YARAN M， SHOAIE P， et al. Concordance of the tuberculin skin test and T‐SPOT?. TB test results in kidney transplant candidates[J].J Res Med Sci， 2014， 19(Suppl 1)： S26-S29.

[11]MARDANI M， FARSHIDPOUR M， NEKOONAM M， et al. Performance of QuantiFERON TB Gold test compared with the tuberculin skin test for detecting latent tuberculosis infection in lung and heart transplant candidates[J]. Exp Clin Transplant， 2014， 12(2)： 129-132.

[12]JUNG Y J， WOO H I， JEON K， et al. The significance of sensitive interferon gamma release assays for diagnosis of latent tuberculosis infection in patients receiving tumor necrosis factor-alpha antagonist therapy[Z]， 2015： e0141033.

[13]ELFRINK F， HOEK A， MENSEN Me， et al. Screening travellers to high-endemic countries for infection withMycobacteriumtuberculosisusing interferon gamma release assay;a prospective study[Z]， 2014： 515.

[14]TORRES M， GARCA-GARCA L， CRUZ-HERVERT P， et al. Effect of isoniazid on antigen-specific interferon-γ secretion in latent tuberculosis[J]. Eur Respir J， 2015， 45(2)： 473-482.

[15]ESCALANTE P， PEIKERT T， Van KEULEN VP， et al. Combinatorial immunoprofiling in latent tuberculosis infection. toward better risk stratification[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2015， 192：605-617.

[16]THILLAI M， POLLOCK K， PAREEK M， et al. Interferon-gamma release assays for tuberculosis： current and future applications[J]. Expert Rev Respir Med， 2014， 8(1)： 67-78.

[17]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)，中華結(jié)核和呼吸雜志編委會(huì).γ干擾素釋放試驗(yàn)在中國(guó)的應(yīng)用建議[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，37(10)：744-747.

[18]World Health Organization. Guidelines on the management of latent tuberculosis infection[Z]， 2015.

[19]劉紅，黃永杰，王靜，等.結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)在疑似結(jié)核病患者診斷中的價(jià)值研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，37(3)：192-196.

[20]PARK H， SHIN J A， KIM H J， et al. Whole blood interferon-γ release assay is insufficient for the diagnosis of sputum smear negative pulmonary tuberculosis[J]. Yonsei Med J， 2014， 55(3)： 725-731.

[21]WLODARCZYK M， RUDNICKA W， JANISZEWSKA-DROBINSKA B， et al. Interferon-gamma assay in combination with tuberculin skin test are insufficient for the diagnosis of culture-negative pulmonary tuberculosis[J]. PLoS One， 2014， 9(9)： e107208.

[22]JAMES P M， GANAIE F A， KADAHALLI R L. The performance of quantiferon-TB Gold in-tube (QFT-GIT) test compared to tuberculin skin test (TST) in detecting latent tuberculosis infection (LTBI) in the presence of HIV coinfection in a high TB-burden area with BCG-vaccinated population[J]. J Int Assoc Provid AIDS Care， 2014， 13(1)： 47-55.

[23]SAUZULLO I， MENGONI FABIO， ERMOCIDA ANGELA， et al. Interferon-γ release assay in HIV-infected patients with active tuberculosis： impact of antituberculous drugs on host immune response[J]. New Microbiol， 2014， 37(2)： 153-161.

[24]WANG X， WU Y， WANG M， et al. The sensitivity of T-SPOT[J]. TB Assay in Diagnosis of Pediatric Tuberculosis.Fetal Pediatr Pathol， 2014， 33(2)： 123-125.

[25]SCHOPFER K， RIEDER H L， BODMER T， et al. The sensitivity of an interferon-γ release assay in microbiologically confirmed pediatric tuberculosis[J]. Eur J Pediatr， 2014， 173(3)： 331-336.

[26]鮑磊，李濤，盧水華.全血γ干擾素釋放試驗(yàn)在兒童和成人中的結(jié)核病診斷價(jià)值[J].微生物與感染，2014，9(1)：21-27.

[27]MUKHERJEE A， SAINI S， KABRA S K， et al. Effect of micronutrient deficiency on QuantiFERON-TB Gold In-Tube test and tuberculin skin test in diagnosis of childhood intrathoracic tuberculosis[J]. Eur J Clin Nutr， 2014， 68(1)： 38-42.

[28]CLIFFORD V， HE Yu， ZUFFEREY C， et al. Interferon gamma release assays for monitoring the response to treatment for tuberculosis： a systematic review[J]. Tuberculosis (Edinb)， 2015， 95(6)： 639-650.

[29]World Health Organization.Guidelines for intensified tuberculosis case-finding and isoniazid preventive therapy for people living with HIV in resource-constrained settings[DB/OL]. [2012-03-13].http：//whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241500708-eng.pdf

[30]WHITWORTH W C， GOODWIN D J， RACSTER L， et al. Variability of the QuantiFERON?-TB Gold in-tube test using automated and manual methods[J]. PLoS One， 2014， 9(1)： e86721.

[31]GOLETTI D， SANDUZZI A， DELOGU G. Performance of the tuberculin skin test and interferon-γ release assays： an update on the accuracy， cutoff stratification， and new potential immune-based approaches[J]. J Rheumatol Suppl， 2014， 91： 24-31.

[32]SCHEPERS K， MOUCHET F， DIRIX V， et al. Long-incubation-time gamma interferon release assays in response to purified protein derivative， ESAT-6， and/or CFP-10 for the diagnosis ofMycobacteriumtuberculosisinfection in children[J]. Clin Vaccine Immunol， 2014， 21(2)： 111-118.

[33]張麗帆，劉曉清，高微微，等.重組結(jié)核分枝桿菌11000蛋白特異性T細(xì)胞反應(yīng)診斷活動(dòng)性結(jié)核病的應(yīng)用價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94(15)：1161-1164.

[34]CRANMER L M， KANYUGO M， LOHMAN-PAYNE B， et al. Tuberculosis interferon-gamma responses in the breast milk of human immunodeficiency virus infected mothers[J]. Int J Tuberc Lung Dis， 2015， 19(2)： 141-143.

[35]LIAO Mingfeng， YANG Qianting， ZHANG Jieyun， et al. Gamma interferon immunospot assay of pleural effusion mononuclear cells for diagnosis of tuberculous pleurisy[J]. Clin Vaccine Immunol， 2014， 21(3)： 347-353.

[36]李亮，劉宇紅，杜建.結(jié)核病診療進(jìn)展年度回眸(2015年)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39(1)：5-7.

唐小燕，384481688@qq.com

R446.61

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.05.029

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160831.1338.006.html

2016-02-26)