李孝紅，潘秀園，黃燕芬，池海蘭，劉曉真

(中山市人民醫(yī)院綜合三科，廣東 中山　528403)

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·護理園地·

魚骨法分析腫瘤患者PICC置管后血栓形成的因素

李孝紅，潘秀園，黃燕芬，池海蘭，劉曉真

(中山市人民醫(yī)院綜合三科，廣東 中山528403)

目的：應用魚骨法探討腫瘤患者PICC置管后血栓形成及影響因素。方法：納入我科行PICC置管的腫瘤患者共236例。全面分析納入患者PICC置管后血栓形成情況及相關(guān)因素。魚骨法分析顯示醫(yī)護人員、患者、家屬、置管前準備、置管過程及置管后護理及宣教在血栓形成中的作用。結(jié)果：236例患者中確定血栓形成者46例，占19.49%；血管阻塞程度不足50%者37例，占80.43%；超過50%者9例，占19.57%；由于血栓形成造成計劃外拔管者5例，占總血栓形成的比率為10.87%；血栓形成造成上臂腫脹者28例，占60.87%；未出現(xiàn)上臂腫脹但超聲顯示有血栓形成者18例，占39.13%。46例確診PICC相關(guān)血栓形成患者中，置管1周內(nèi)血栓形成為高發(fā)階段，尤其是第1～2天。1周內(nèi)血栓形成者26例，占總血栓形成的56.52%。置管后各個階段均有血栓形成發(fā)生，但發(fā)生率較第1周明顯下降。經(jīng)貴要靜脈置管發(fā)生血栓的比例為5.95%，正中靜脈為45.71%，頭靜脈為56.25%。與硅膠管比較，其他材質(zhì)管道發(fā)生血栓的比例明顯較高。結(jié)論：魚骨圖方法分析腫瘤患者PICC置管后血栓形成因素簡單明了，可對有效管理腫瘤患者PICC置管后血栓防治提供有效、直觀方法，為PICC管道在腫瘤患者中的應用提供有力保證。

腫瘤患者；PICC；血栓形成；魚骨法

魚骨圖是通過多層次分析問題、解決問題的一種處理方法，能發(fā)現(xiàn)問題的根本原因，又被稱為因果圖。該方法被廣泛應用于技術(shù)、管理等各個領(lǐng)域，包括臨床醫(yī)學。外周中心靜脈管道(peripherally inserted central catheter，PICC)是經(jīng)貴要靜脈、肘正中靜脈或者頭靜脈留置的中心靜脈管道，導管末端位于上腔靜脈與右心房入口處。由于該管道具有長久留置、多次注藥等特點，被廣泛應用于腫瘤患者。但靜脈血栓是PICC置管后的常見危險并發(fā)癥之一[1]，是增加患者精神壓力和經(jīng)濟負擔的主要原因。PICC置管相關(guān)血栓是在血管內(nèi)壁上或是導管外壁形成的血凝塊，是一種急性非化膿性炎癥，輕者局部腫脹，嚴重者需要拔出導管。我們采取魚骨法分析我科腫瘤患者置管后發(fā)生靜脈血栓時間及影響因素等，為更好管理PICC管道提供思路。

1　資料與方法

1.1一般資料納入2012年1月至2013年12月我科PICC置管腫瘤患者共236例，其中：男139例，女97例；年齡51.4±10.4歲；腫瘤類型：胃腸癌52例，鼻咽癌55例，宮頸癌47例，肺癌46例，淋巴瘤16例，其他20例。排除標準：非首次置PICC管；凝血功能紊亂；年齡超過75歲。所有患者均簽署知情同意書，該研究已通過我院倫理委員會批準。

1.2血栓形成判斷及監(jiān)測方法血栓形成：(1)顯性血栓：術(shù)肢置管后出現(xiàn)腫脹、肌肉酸痛，行血管超聲檢查證實有血栓形成。(2)隱性血栓：若患者不出現(xiàn)腫脹等癥狀，置管1周、1月、3月、6月、12月后行血管超聲多普勒檢查觀察血流情況，評估是否有血栓形成。

1.3方法應用魚骨法分析腫瘤患者PICC置管過程及置管后導致靜脈血栓形成的多種因素，從醫(yī)護人員、患者及家屬、置管前后等細節(jié)分析PICC置管血栓形成的影響因素及處理方法。魚骨圖見圖1。

圖1　PICC置管患者血栓形成分析魚骨圖

1.4統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)錄入SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2　結(jié)　　果

2.1患者PICC靜脈血栓形成分析236例患者中確定血栓形成者46例，占19.49%；血管阻塞程度不超過50%者37例，占80.43%；超過50%者為9例，占19.57%；由于血栓形成致計劃外拔管者5例，占總血栓形成的10.87%；血栓形成致上臂腫脹者28例，占60.87%；未出現(xiàn)上臂腫脹但超聲顯示有血栓形成者18例，占39.13%。

2.2患者PICC靜脈血栓形成時間第1～2天10例，第5天9例，第7天7例，第28天3例，第2月4例，第3月3例，第6月4例，第9月4例，第12月2例。46例確診PICC相關(guān)血栓形成患者中，置管1周內(nèi)血栓形成為高發(fā)階段，尤其是第1～2天。1周內(nèi)血栓形成者26例，占總血栓形成的56.52%。置管后各個階段均有血栓形成發(fā)生，但發(fā)生率較第1周明顯下降。

2.3患者血栓形成與置管部位及管道類型置管部位：經(jīng)貴要靜脈置管185例，其中發(fā)生血栓11例，占5.95%；經(jīng)正中靜脈置管35例，其中發(fā)生血栓16例，占45.71%；經(jīng)頭靜脈置管16例，其中發(fā)生血栓9例，占56.25%。管道類型：使用硅膠管201例，其中發(fā)生血栓16例，占7.96%；使用其他類型管道35例，其中發(fā)生血栓30例，占85.71%。與硅膠管比較，其他材質(zhì)管道發(fā)生血栓的比例明顯升高。

3　討　　論

3.1PICC質(zhì)控小組的主導作用所有PICC置管均在科護士長主導、執(zhí)行PICC質(zhì)控小組制定的集束化護理策略，包括選擇目標血管、導管種類等。PICC質(zhì)控小組在PICC置管前后起核心主導作用。質(zhì)控小組負責管道建立、維護、患者及家屬的宣教等全面工作，提高護理質(zhì)量[2-3]。以往我科研究結(jié)果顯示，采用通過查閱文獻、根據(jù)既往PICC導管出現(xiàn)的問題以及咨詢腫瘤專家制定的集束化護理方案能明顯提高腫瘤患者經(jīng)外周中心靜脈置管的質(zhì)量[4]。

3.2確定目標血管及選取合適導管類型目標血管選擇根據(jù)個體差異而定，原則為管徑粗大且血流豐富的上腔靜脈[5]，右貴要靜脈解剖上粗直，且靜脈瓣少，右側(cè)匯入上腔靜脈的路徑也短，因此右側(cè)貴要靜脈為臨床首選血管[6]。目前導管類型以硅膠管為主，美國疾控中心聲明，硅膠管比以聚氯乙烯、聚乙烯為材料的導管發(fā)生血栓阻塞的概率下降[7]。從本研究結(jié)果可以看出，與正中靜脈、頭靜脈比較，經(jīng)貴要靜脈置管發(fā)生靜脈血栓的比例明顯降低；同時硅膠管發(fā)生靜脈血栓的比例也明顯下降。

3.3封管方法有關(guān)不同封管液對預防PICC血栓形成的Meta分析顯示，與生理鹽水比較，采用肝素液封管能防止和減少血栓形成及堵管發(fā)生[8]。本研究涉及管道封管均采用脈沖式、正壓封管方式，當輸液前后及輸入黏稠度較大液體時均給予沖管，使液體在管內(nèi)形成湍流，防止堵管，同時對管道進行定期沖管和封管，這樣可以避免由于導管、藥物以及血管等因素造成的靜脈血栓形成。

3.4患者認知度及隨訪PICC置管患者很多情況下在病情穩(wěn)定時選擇居家護理，由于護理條件相對差，發(fā)生血栓形成的危險性增加。置管前后詳細告知患者及家屬管道維護、及時發(fā)現(xiàn)不良反應等。若出現(xiàn)穿刺口紅腫、肢體腫脹、不適等癥狀，及時到醫(yī)院處理。研究資料顯示，加強患者及家屬的護理培訓可以顯著降低腫瘤患者PICC導管出院期間血栓發(fā)生[9]。

4　小　　結(jié)

PICC置管在腫瘤患者廣泛應用，由于PICC管道留置時間長，臨床也經(jīng)常出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，其中血栓形成是較常見并發(fā)癥，嚴重者由于血栓脫落造成栓塞，危及生命。我們采用魚骨法分析PICC置管血栓形成的影響因素，結(jié)果顯示PICC質(zhì)控小組、目標血管和導管選擇以及患者認知度、出院隨訪在血栓形成方面有較大影響，因此，在臨床上需要加強上述幾個方面管理，盡可能避免血栓并發(fā)癥發(fā)生。另外，目前尚未有關(guān)于PICC置管后血栓形成的隨機、前瞻、對照研究，應進一步實施該方面研究以提供更可靠資料，從而減少置管后血栓形成的發(fā)生。

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中山市醫(yī)學科研基金項目(編號：J2012028)

李孝紅，lixiaohong201411@163.com

R473.73

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10.11851/j.issn.1673-1557.2016.05.018

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160831.1338.002.html

2015-08-14)