烏蘭娜日，鐘海燕

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 呼和浩特　010050)

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呼氣末正壓通氣對OSAHS患者全麻術(shù)中呼吸功能的影響

烏蘭娜日，鐘海燕

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 呼和浩特010050)

目的：探討呼氣末正壓通氣(PEEP)在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者行腭咽成型術(shù)中應(yīng)用的可行性。方法：選取我院2014年11月至2015年6月?lián)衿谛须裱食尚托g(shù)的患者40例，隨機(jī)將其分為對照組和研究組，每組各20例。對照組采用常規(guī)通氣，呼氣末壓力0 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；研究組采用PEEP (呼氣末壓力壓力5 cmH2O)。分別在入室(T0)、插管后(T1)、蘇醒期拔管前(T2)、拔管后(T3)記錄心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血流動力學(xué)及呼吸力學(xué)指標(biāo)，觀察嗆咳、躁動和術(shù)后不良事件的發(fā)生情況。結(jié)果：與T0比較，2組T2、T3時(shí)氧分壓(PaO2)值均下降(P<0.05)；研究組隨時(shí)間推移，氣道峰壓(Ppeak)和氣道平臺壓力(Pplat)顯著增加(P<0.01)；與對照組比較，研究組T1、T2、T3的PaO2、Ppeak及Pplat顯著增加(P<0.05)。2組T1、T2、T3與T0時(shí)比較，HR、MAP均無顯著性差異(P>0.05)；研究組患者HR 和 MAP 較對照組下降但無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論：PEEP對全麻下 OSAHS手術(shù)患者的呼吸功能具有改善作用，且加用 PEEP 對患者血流動力學(xué)參數(shù)的影響不明顯，可在臨床推廣應(yīng)用。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；呼氣末正壓通氣；全麻；呼吸功能

隨著生活習(xí)慣的改變以及人口老齡化程度的加重，我國阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleeping apnea hypopnea syndrome，OSAHS)的發(fā)病率顯著升高。腭咽成型術(shù)(uvolopalatopharyngoplasty，UPPP)是治療中重度OSAHS的有效治療方法之一。手術(shù)多采用全身麻醉，對心肺功能有一定的影響。OSAHS 患者在睡眠過程中反復(fù)發(fā)生上呼吸道梗阻或低通氣， 使機(jī)體處于慢性缺氧狀態(tài)，長期的低氧血癥引起多器官、多系統(tǒng)功能損害，降低患者對手術(shù)的耐受性。有研究表明[1]，即使患者術(shù)前無心肺功能障礙，在全麻狀態(tài)下也會發(fā)生肺不張或氣道陷閉，不同程度地影響肺泡的氧合功能。因此，選擇合適的保護(hù)性肺通氣策略成為臨床麻醉的熱點(diǎn)。本研究擬探討一種更適合OSAHS患者全麻術(shù)中的通氣模式，為臨床應(yīng)用提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2014年11月至2015年6月?lián)衿谛蠻PPP的OSAHS患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡22～56歲，性別不限，體質(zhì)量55～110 kg。OSAHS患者均行整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography， PSG， 澳大利亞ResMed 公司)，根據(jù)2002 年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(草案)》[2]，選擇OSAHS分級中度或重度的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并基礎(chǔ)的肺部疾病，如慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫等肺部疾?。恍g(shù)前有上呼吸道感染及嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病等；術(shù)前動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果異常，胸片有肺不張表現(xiàn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組，每組各20例。對照組采用常規(guī)通氣，呼氣末壓力0 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；研究組采用呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure，PEEP)，呼氣末壓力5 cmH2O。本研究已獲我院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2麻醉方法術(shù)前禁食、禁飲8 h以上。入室后，連接MP50型多功能監(jiān)測系統(tǒng)(Philips公司，荷蘭)常規(guī)監(jiān)測BP、HR、ECG和SpO2，開放外周靜脈通路。在局麻下行橈動脈穿刺置管術(shù)，監(jiān)測有創(chuàng)血壓并作血?dú)夥治?。麻醉深度監(jiān)測采用Vista監(jiān)測儀(Aspect公司)

監(jiān)測雙頻腦電指數(shù)(BIS)值。

常規(guī)麻醉誘導(dǎo)：麻醉誘導(dǎo)前20～30 min時(shí)靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.005～0.010 mg/kg；面罩吸入純氧10 min。靜脈注射異丙酚2.0～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg和羅庫溴銨0.6～0.8 mg/kg，經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管后連接Fabius GS麻醉機(jī)(Drager Medical公司，德國)。2組均設(shè)置潮氣量6～8 mL/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比1∶2。研究組行呼氣末正壓通氣，PEEP=5 cmH2O。麻醉維持：靜脈輸注異丙酚4～6 mg/h和瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)。Bis監(jiān)測麻醉深度，維持?jǐn)?shù)值在40～60。分別于T0(入室)、T1(插管后)、T2(蘇醒期拔管前)、T3(拔管后)各時(shí)點(diǎn)，采集動脈血樣，應(yīng)用GEM Premier 3000全自動血?dú)夥治鰞x(Instrumentation Laboratory公司，美國)進(jìn)行血?dú)夥治?，記錄各時(shí)點(diǎn)氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氣道平臺壓力(Pplat)和氣道峰壓(Ppeak)。術(shù)后隨訪24 h，觀察不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)比較采用方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。

2　結(jié)　　果

2.12組一般資料比較結(jié)果詳見表1。

2組年齡、體質(zhì)量、BMI、手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較無顯著性差異(P>0.05)。

2.22組各時(shí)點(diǎn)MAP及心率的比較結(jié)果詳見表2。

表1　2組一般資料比較

表2　2組各時(shí)點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

2組T1、T2、T3與 T0的MAP與HR組內(nèi)比較均無顯著性差異(P>0.05)。組間各項(xiàng)比較亦無顯著性差異(P>0.05)。

2.32組各時(shí)點(diǎn)呼吸力學(xué)指標(biāo)的比較結(jié)果詳見表3。

組內(nèi)比較：與T0 比較，2組T2、T3時(shí)的 PaO2值顯著下降(P<0.05)；研究組內(nèi)隨時(shí)間的推移Ppeak 和 Pplat 顯著增加(P<0.01)，而對照組內(nèi)Ppeak 和 Pplat 無顯著性差異(P>0.05)。組間比較：與對照組比較，研究組T1、T2、T3時(shí)的 PaO2、Ppeak 及 Pplat均顯著增加(P<0.05)，PaCO2無顯著性差異(P>0.05)。

2.4不良反應(yīng)2組術(shù)后24 h內(nèi)均未見心腦血管意外、氣胸或肺水腫等不良反應(yīng)的發(fā)生。

3　討　　論

OSAHS 患者除存在困難氣道外，還常伴有呼氣儲備量減小、胸肺順應(yīng)性下降、氣體交換異常等呼吸功能受損的表現(xiàn)；長期處于缺氧復(fù)氧、氧化應(yīng)激的狀態(tài)，引起機(jī)體多器官系統(tǒng)的一系列病理生理改變， 導(dǎo)致心肺腦等重要臟器的儲備功能降低以及自身代償能力的下降，降低了患者在全麻術(shù)中的耐受性。全麻患者會有不同程度的肺不張，而OSAHS患者進(jìn)行全身麻醉時(shí)，肺不張的情況明顯加重，并且持續(xù)時(shí)間延長。另外由于存在氣道萎陷，術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間也延長，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生概率亦升高。因此，保護(hù)OSAHS患者的肺功能，減少肺損傷是臨床麻醉的重點(diǎn)。

表3　2組各時(shí)點(diǎn)呼吸力學(xué)指標(biāo)的比較

組　別Pplatρ/cmH2OT0T1T2T3Ppeakρ/cmH2OT0T1T2T3對照組149±16155±18158±17162±20153±18157±15162±16160±19研究組161±22188±232)220±202)236±182)162±17186±202)224±181)240±162)

注：1) 與同組T0比較P<0.05；2) 與對照組比較P<0.05

PEEP已被應(yīng)用于老年患者、肥胖患者的全麻術(shù)中以及胸科手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)中。低水平的PEEP能夠提高肺的順應(yīng)性以及改善肺的氧合功能，對全身麻醉患者使用PEEP策略能改善肺功能和氣體交換，在一定程度上改善通氣血流比值，有利于氧合[3]。本研究結(jié)果顯示，PEEP 時(shí)可增加 PaO2值，一定程度增大氣道壓力，對患者的換氣功能具有肯定的改善，使肺組織能夠更好地發(fā)揮氧合作用。盡管我們無法直接測量復(fù)張肺的容積，但是肺順應(yīng)性的增加是由于肺萎陷減少所引起的，這也與PaO2值的增加相一致。本試驗(yàn)結(jié)果表明，PEEP能提高患者全麻機(jī)械通氣期間的氧合功能，雖然增加了患者的吸氣平臺壓力，但研究組患者吸氣平臺壓力均小于30 cmH2O，該壓力并不增加氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)。此外，與對照組相比，研究組同時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR值下降，但無顯著性差異(P>0.05)。甘亞倩等[4]研究結(jié)果顯示，在加用8 cmH2O PEEP時(shí)對血流動力學(xué)的影響并不明顯，與本研究結(jié)果一致， 表明在潮氣量一定的情況下加用低水平PEEP對血流動力學(xué)并無明顯影響。

PEEP通氣對肺功能的保護(hù)機(jī)理首先可能與其降低了炎性反應(yīng)有關(guān)[5]。Cepkova等[6]認(rèn)為ALI患者實(shí)施PEEP后，可明顯緩解血漿中炎性因子的進(jìn)一步升高，防止肺功能的惡化。Wolthuis等[7]將低水平的PEEP應(yīng)用于術(shù)前無肺損傷合并癥的全麻患者，通過低水平的PEEP與單純間歇正壓通氣比較，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PEEP組可明顯限制肺部炎性因子的升高，能更好地保護(hù)肺臟。其次可能與保護(hù)內(nèi)皮功能有關(guān)。已有研究證實(shí)[8-9]，經(jīng)持續(xù)正壓通氣治療的OSAHS患者血漿中ET-1、NO和CAM-1等反映內(nèi)皮功能的指標(biāo)明顯較治療前降低。但全麻術(shù)中PEEP的應(yīng)用是否對內(nèi)皮功能的改善有作用尚未有明確報(bào)道，有待進(jìn)一步研究。

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Effect of PEEP Ventilation on Respiratory Function during General Anesthesia in Patients with OSAHS

WULAN Nari， ZHONG Haiyan

(Department of Anesthesiology， First Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Huhhot，Inner Mongolia 010050，China)

Objective:To explore the feasibility of end-expiratory pressure (PEEP) ventilation during uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) in patients with obstructive sleeping apnea hypopnea syndrome(OSAHS).Methods: 40 OSAHS patients receiving UPPP under general anesthesia from November 2014 to June 2015 were enrolled and randomly divided into two groups： control group (PEEP=0 cmH2O) and research group (PEEP=5 cmH2O)， 20 cases in each group. HR， MAP， hemodynamic and respiratory parameters were recorded at T0 (into the operation room)， T1 (after intubation)， T2 (recovery period before extubation)， T3 (after extubation). The occurrence of cough， agitation and postoperative adverse events were observed. Results:Compared with T0， PaO2significantly decreased in the two groups at T2， T3 (P<0.05); Ppeak， Pplat increased significantly in research group with the passage of time(P<0.05); compared with the control group， PaO2， Ppeak， Pplat significantly increased in research group at T1， T2， T3 (P<0.05);compared with T0， HR and MAP had no statistical differences at T1， T2， T3 in the two groups(P>0.05); MAP and HR decreased in research group compared with the control group， but the differences were not statistically significant (P>0.05). Conclusion: PEEP ventilation can improve respiratory function under general anesthesia without obvious influence of hemodynamic parameters in OSAHS patients. Therefore， it is worthy of clinical application.

obstructive sleeping apnea syndrome；positive end-expiratory pressure; general anesthesia; respiratory function

烏蘭娜日，wulan131313@163.com

R563.8

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.05.006

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160912.1018.010.html

2015-09-02)