顧頊中國人壽再保險有限責(zé)任公司上海分公司

醫(yī)保個人賬戶資金余額購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品方案設(shè)計

顧頊中國人壽再保險有限責(zé)任公司上海分公司

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度體系下，基金收入逐年增加，個人賬戶資金余額逐年增加，開發(fā)個人賬戶資金在基本醫(yī)療費用支出之外的用途，包括購買商業(yè)健康保險等，已得到國家和地方政策支持并在多個地區(qū)開始試點。目前各地采用的強制參保、半強制參保或自愿參保模式在運行過程中各有優(yōu)勢，通過產(chǎn)品方案設(shè)計聚焦參保率，為個人提供對接基本醫(yī)療的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，增加產(chǎn)品吸引力，并做好風(fēng)險管控，將為保險公司實現(xiàn)業(yè)務(wù)新增量帶來新的可能。

一、基本醫(yī)療制度下個人賬戶現(xiàn)狀

1998年12月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，正式開啟了我國基本醫(yī)療保障體系的建設(shè)。十余年來，我國在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度之外還設(shè)立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。隨著城鎮(zhèn)化的發(fā)展，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)不斷增加，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險總收入持續(xù)超過總支出，基本醫(yī)療基金累計結(jié)存余額逐年提高，并且個人賬戶積累資金余額也不斷提高。至2014年底，個人賬戶累積資金已達到3913億元。

面對個人賬戶資金余額的不斷積累，如何進一步提高個人賬戶資金使用效率開始成為各地政府在深化醫(yī)療體制改革過程中關(guān)心的問題。各地規(guī)定在支付醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)符合范圍的醫(yī)療費用之外，放開個人賬戶資金用于支付醫(yī)保定點零售藥房購買藥品等符合規(guī)定的費用，并且在部分個人賬戶結(jié)余較高的地區(qū)開始試點放開個人賬戶資金用于在定點醫(yī)療機構(gòu)的所有個人負擔(dān)（含目錄外）醫(yī)療費用、家庭其他成員醫(yī)療費用支出及辦理健身卡等。在部分地區(qū)也已試點放開了個人賬戶資金余額購買商業(yè)保險，以期盤活個人賬戶資金，發(fā)揮資金使用的杠桿作用。

二、政策鼓勵個人賬戶購買商業(yè)健康保險作為基本醫(yī)療補充及其實踐

（一）國家及地方政策

國家出臺各項政策鼓勵商業(yè)健康保險積極與基本醫(yī)療保險銜接，形成多層次醫(yī)療保障體系，以商業(yè)健康保險解決基本醫(yī)保之外的需求。2009年3月國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，其中已經(jīng)提到加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式商業(yè)健康保險為補充、覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。之后，2013年10月下發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》、2014年8月的《加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》、2014年10月的《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》等文件也一再提到，大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險有機銜接的商業(yè)健康保險，鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)保之外的需求。各省級政府及部分大中城市政府也陸續(xù)出臺相關(guān)落實國家政策的方案。如2014年11月的《上海市人民政府貫徹〈國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見〉的實施意見》中，明確提出“探索開展醫(yī)保個人賬戶資金購買商業(yè)健康保險試點”，從政策層面上為醫(yī)保個人賬戶資金用于購買商業(yè)健康保險奠定基礎(chǔ)。2015年，上海市發(fā)改委將支持商業(yè)保險發(fā)展納入上海市2015年深化醫(yī)改工作要點，擬研究擴大職工醫(yī)保個人賬戶資金使用范圍，探索開展醫(yī)保個人賬戶資金購買商業(yè)健康保險試點。

?圖1　2010—2014年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療參保人數(shù)及基本醫(yī)療基金變化情況

（二）各地實踐情況

在各地研究探索擴大職工醫(yī)保個人賬戶資金使用范圍的趨勢下，自2009年開始，已經(jīng)有多個省（市）陸續(xù)出臺相關(guān)政策，擴展醫(yī)保個人賬戶余額用于購買商業(yè)保險。總體來看，各地實踐可以分為以鎮(zhèn)江為代表的完全強制投保（參與）模式、以蘇州為代表的完全自愿投保模式和以深圳為代表的半自愿投保模式。

1.鎮(zhèn)江模式

2009年，鎮(zhèn)江醫(yī)改辦發(fā)文提出，拓展個人賬戶功能，建立補充醫(yī)療保險，切實降低參保人員個人自費負擔(dān)。同年，建立鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險自費醫(yī)療補充保險，規(guī)定市區(qū)范圍內(nèi)所有參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工和退休人員，以及其他參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險的人員（含一至六級革命傷殘軍人）、參加離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌的離休人員，均適用該項自費醫(yī)療補充保險；并規(guī)定自費醫(yī)療補充保險資金實行單獨核算，專賬記載，?？顚Ｓ?，由市醫(yī)保部門制定實施細則，并通過招投標(biāo)方式向商業(yè)保險公司進行再保險，資金由市財政等部門負責(zé)監(jiān)管。鎮(zhèn)江將醫(yī)保個人賬戶劃分為一級賬戶和二級賬戶（個人賬戶余額3000元以上部分進入二級賬戶），并規(guī)定二級賬戶可用于支付家庭成員醫(yī)療費用、支付自費醫(yī)療補充保險的保險費等。因此，鎮(zhèn)江采取了市醫(yī)保部門經(jīng)辦自費醫(yī)療補充保險、其保險費可以由個人賬戶二級賬戶支付、商業(yè)保險公司參與運營的方式，擴展了個人賬戶余額的用途。

具體自費醫(yī)療補充保險方面，規(guī)定自費醫(yī)療補充保險金繳納標(biāo)準(zhǔn)為：在職人員為年工資總額的0.3%，退休人員為年退休金總額的0.3%；參保人員繳納的自費醫(yī)療補充保險金，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年1月1日前統(tǒng)一從參保人員醫(yī)療保險個人賬戶中一次性全額代扣；參保人員在住院期間使用超出醫(yī)保基本目錄范圍的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材及人工器官所發(fā)生的醫(yī)療費用，由自費醫(yī)療補充保險金補償40%。目前鎮(zhèn)江城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋約88萬人，由于采用了統(tǒng)一從個人賬戶全額代扣的方式，因此，由個人賬戶全額代扣的自費醫(yī)療補充保險應(yīng)該也達到了全覆蓋。

鎮(zhèn)江模式由于采用完全強制參保模式，所以參保率很高，而且，通過擴展個人賬戶余額使用范圍，降低了個人自費負擔(dān)醫(yī)療費用。但該模式為政府醫(yī)保部門主導(dǎo)，方案的籌資水平、資金使用等均為政府相關(guān)部門核算管理，商業(yè)保險公司參與程度有限，主要可承擔(dān)方案總體風(fēng)險波動影響及運營管理等方面。

2.蘇州模式

2012年，蘇州人社局發(fā)文拓展職工醫(yī)療保險個人賬戶使用功能，參保人員可將個人賬戶資金一次性轉(zhuǎn)入“陽光健身卡”或用于購買商業(yè)補充醫(yī)療保險。醫(yī)保個人賬戶往年結(jié)余金額在3000元以上、6000元以下的，可使用限額1000元；往年結(jié)余金額在6000元以上的，可使用限額2000元。蘇州人社局要求，商業(yè)健康保險產(chǎn)品應(yīng)該符合提高醫(yī)療救助力度、減輕參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)、與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇錯位發(fā)展的基本原則，并經(jīng)過中國保監(jiān)會批準(zhǔn)后，報蘇州市人力資源和社會保障局備案。被保險人可以是參保人本人，參保人也可以為其直系親屬購買，符合條件的醫(yī)?？s25萬張。目前包括中國人壽、太平洋人壽、東吳人壽等公司分批在蘇州各區(qū)人社局獲得備案銷售資格，產(chǎn)品責(zé)任類型包括兩全、重疾、醫(yī)療、意外、定壽等，保險期限既有長期又有一年期，涵蓋產(chǎn)品包括單個產(chǎn)品及主附險產(chǎn)品組合形式，產(chǎn)品單價為500元/份或以下。據(jù)了解，截至2014年8月，投保人數(shù)約為1.3萬人，以醫(yī)保卡計算的投保率約3%。

蘇州模式下，基本醫(yī)療參保人可自愿投保，產(chǎn)品種類多，選擇余地大。但醫(yī)?？▊€人賬戶余額還有購藥、辦理健康卡等其他用途，雖已經(jīng)過近3年的宣傳拓展，個人賬戶商業(yè)健康保險的參保率目前仍然較低。

但值得注意的是，蘇州除了采取這種多家保險公司參與、保險產(chǎn)品經(jīng)過批準(zhǔn)、參保人自愿投保的模式外，蘇州工業(yè)園區(qū)2013年1月1日起實施商業(yè)補充醫(yī)療保險。園區(qū)人社局通過招標(biāo)確定的商業(yè)保險機構(gòu)作為園區(qū)補充醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)承辦機構(gòu)，參加職工基本醫(yī)療和居民基本醫(yī)療的參保人都作為商業(yè)補充醫(yī)療保險的參保人，職工醫(yī)保參保人員的補充醫(yī)療保險保費由社保經(jīng)辦機構(gòu)從參保人員醫(yī)療個人賬戶中按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)扣繳，居民醫(yī)保參保人員的補充醫(yī)療保險保費與居民醫(yī)保的保費同步合并收繳。個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為15元，此外醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶分別從職工統(tǒng)籌賬戶和居民統(tǒng)籌賬戶中劃撥部分資金。這實質(zhì)是強制投保。在賠付標(biāo)準(zhǔn)方面，在一個保險年度內(nèi)，參保人員自付醫(yī)療費用累計滿6000元后即可享受800元的賠付，并對其6000元以上的部分實行分段累進賠付，最高賠付比例為80%，在一個保險年度內(nèi)的賠付金額不封頂。自費費用越大，此項保險的賠付力度也將相應(yīng)增加。據(jù)了解，僅蘇州工業(yè)園區(qū)單獨一個區(qū)，參加此項補充醫(yī)療保險的人數(shù)達到90萬人，覆蓋面廣，投保率高。

3.深圳模式

2015年4月，深圳人社局發(fā)文制定《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險試行辦法》，該方案允許利用個人賬戶余額出資購買該補充醫(yī)療保險。深圳模式以廣覆蓋為主要目標(biāo)，不對參保人的年齡和健康狀況設(shè)限，個人賬戶余額達到上年度深圳市在崗職工年均工資5%以上的職工，若不提出拒絕參加的聲明，則由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)助統(tǒng)一辦理參加手續(xù)，保險費在參保人個人賬戶中劃扣；個人賬戶余額不達以上標(biāo)準(zhǔn)的職工可以自愿申請投保，居民和外來從業(yè)人員也可自行投保。重特大疾病補充醫(yī)療保險的承辦商業(yè)保險公司（以下簡稱承辦機構(gòu)）和籌資標(biāo)準(zhǔn)，采取政府采購的方式確定，委托承辦時間不少于2年。保險責(zé)任包括兩項，一是基本醫(yī)保目錄內(nèi)且由個人承擔(dān)的費用累計超過1萬元的，超過部分賠付70%；二是深圳市人社局另行編制《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品目錄》，使用該目錄范圍內(nèi)藥品所發(fā)生的費用賠付70%，且支付金額以15萬元為限，目前考慮把在臨床上比較普遍使用的治療腫瘤的一些靶向藥納入目錄。據(jù)了解，開辦首年，平安養(yǎng)老獲得此項業(yè)務(wù)，保費為20元/年，深圳市符合條件的人群共有1158萬人，其中符合統(tǒng)一投保條件的有210萬人。在放開投保之前深圳市政府在報紙、短信、電視等多個渠道宣傳該保險，使參保人了解保險方案內(nèi)容，使個人賬戶自動扣費的半強制投保流程能夠順利實施。至2016年3月，投保人數(shù)約500萬人，參保率超過40%。

?表鎮(zhèn)江、蘇州、深圳三地醫(yī)?？▊€人賬戶余額用于商業(yè)保險情況

深圳模式采用廣覆蓋、半強制模式，保險公司競標(biāo)運營，保險產(chǎn)品方案由人社局統(tǒng)一制定，且規(guī)定合同期內(nèi)承辦機構(gòu)的重特大疾病補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)凈利潤率控制在5%以內(nèi)。合同期滿后，超出部分轉(zhuǎn)入下一個承辦機構(gòu)核算保險費，因此參保率高，但產(chǎn)品利潤空間相對受限。然而，在業(yè)務(wù)本身的利潤之外，經(jīng)辦保險公司還看重數(shù)據(jù)信息價值及相關(guān)的客戶價值挖掘，期望獲得基本醫(yī)療參保人群的相關(guān)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)，并對投?？蛻暨M行二次開發(fā)。

除以上提及的鎮(zhèn)江完全強制模式、蘇州自愿購買模式、深圳半強制模式外，據(jù)不完全統(tǒng)計，重慶、云南、中山、福州、南京、常州、南通、淮安、鹽城、揚州、大連、沈陽等多地都已出臺政策放開個人賬戶余額購買商業(yè)保險，大部分地區(qū)采用了類似蘇州的自愿購買模式，各地批準(zhǔn)準(zhǔn)入的產(chǎn)品和承辦公司各不相同。

三、醫(yī)?？ㄓ囝~購買商業(yè)健康保險方案設(shè)計思路

（一）醫(yī)?？ㄓ囝~購買商業(yè)健康保險的商業(yè)規(guī)模預(yù)計

根據(jù)目前個人賬戶運行情況、國家及地方政策鼓勵開放個人賬戶余額使用范圍及各地試點實踐情況，醫(yī)?？ㄓ囝~購買商業(yè)健康保險項目的相關(guān)產(chǎn)品具有相當(dāng)?shù)氖袌銮熬啊?014年參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的人口數(shù)達到2.8億人，其中在職職工人口2.1億人，個人賬戶累積余額達到3913億元。如果用低保費額度按照強制或半強制方式要求參保人群參與相關(guān)項目，例如參照深圳模式下人均保費20元、總參保率按照50%計算，則僅考慮在職職工投保的總體市場規(guī)?？蛇_21億元；如果用高保費額度按照自愿方式要求參保人群參與相關(guān)項目，例如參照蘇州模式下人均保費500元、總參保率按照5%計算，則僅考慮在職職工投保的總體市場規(guī)模可達52億元。而以上21億元及52億元分別占個人賬戶累積余額的0.5%和1.3%，對整體個人賬戶的安全運行不會產(chǎn)生較大影響。再考慮到個人賬戶累積余額過去五年連續(xù)約20%左右的增長情況，開發(fā)個人賬戶余額購買商業(yè)保險的總體保費規(guī)模仍會隨著參保率及保障范圍提升而進一步增加。

（二）產(chǎn)品方案目標(biāo)

根據(jù)以上市場規(guī)模分析我們可以發(fā)現(xiàn)，參保率是影響總體業(yè)務(wù)規(guī)模的重要參數(shù)，如何提高參保率是產(chǎn)品方案需要考慮的重要方面。而提高參保率則必須提高投保人對保險方案的認同度，并爭取獲得政府醫(yī)保賬戶管理部門及基本醫(yī)保運行部門的支持，幫助推動廣大醫(yī)保參保人對個人賬戶商業(yè)健康保險的認知了解，并在投保、理賠等運營環(huán)節(jié)中予以支持，才能使整體的參保流程順暢，從而提高參保率，提升業(yè)務(wù)規(guī)模。

因此，可以從以下兩方面來確定產(chǎn)品方案設(shè)計需要達到的目標(biāo)：

1.從獲得最終參保人認同的角度出發(fā)，產(chǎn)品設(shè)計需要考慮提高基本醫(yī)保參保人的健康保障額度，解決參保人最為關(guān)心的醫(yī)療費用負擔(dān)問題，并且盡可能地提高保費保額的杠桿比，提供高保障、廣覆蓋的方案，這樣才能獲得參保人的認同。

2.從獲得政府主管機構(gòu)支持的角度出發(fā)，產(chǎn)品設(shè)計需要考慮解決基本醫(yī)保所未能覆蓋的保障責(zé)任，形成與基本醫(yī)保相銜接的產(chǎn)品方案，通過盤活個人賬戶資金使用，在不危及整體資金穩(wěn)健使用的前提下，降低整體個人負擔(dān)醫(yī)療費用波動對個人財務(wù)安全的影響，使個人賬戶資金在時間維度和空間維度上形成風(fēng)險分散，避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，從而降低整體社會成本。在時間維度上，個人賬戶資金可以用于個人對于未來疾病醫(yī)療費用負擔(dān)的長期累積，這一點上，原有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的個人賬戶制度設(shè)計上已經(jīng)考慮了時間累計效應(yīng)，商業(yè)健康保險僅需要在保障責(zé)任范圍上與基本醫(yī)保形成補充即可；在空間維度上，個人賬戶資金的商業(yè)健康保險運行模式可以實現(xiàn)不同的個人醫(yī)療費用風(fēng)險轉(zhuǎn)移與均擔(dān)，通過當(dāng)期個人承擔(dān)金額較小的定額保險費用支出，在不同參保人之間形成風(fēng)險共擔(dān)，避免個人過度負擔(dān)大額醫(yī)療費用的財務(wù)風(fēng)險，這一點上，大額費用風(fēng)險的轉(zhuǎn)移作用已突破了原有個人賬戶設(shè)計功能，是商業(yè)健康保險在基本保障制度中功能的體現(xiàn)。

（三）可能的解決方案

根據(jù)以上產(chǎn)品方案目標(biāo)，設(shè)計醫(yī)保卡余額購買商業(yè)健康保險的產(chǎn)品具體方案必須要對基本醫(yī)療保障體制下個人醫(yī)療費用負擔(dān)情況進行分析，從而抓住參保人和政府真正關(guān)注的痛點。

?圖2　2009—2013年衛(wèi)生總費用構(gòu)成

根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒相關(guān)數(shù)據(jù)，個人衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費用中的占比近年來較為穩(wěn)定并略有下降，維持在34%左右，在整體衛(wèi)生費用中個人現(xiàn)金支付的額度仍然較高，且個人衛(wèi)生支出總費用仍在逐年上升。因此解決個人衛(wèi)生負擔(dān)也是醫(yī)?？ㄙ徺I商業(yè)健康保險產(chǎn)品的設(shè)計出發(fā)點。以筆者參與某市醫(yī)?？ㄓ囝~購買保險項目的經(jīng)驗為例，筆者對項目得到的本地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)進行了分析，結(jié)果顯示，醫(yī)保支付費用、自負費用、醫(yī)保外自費費用在近年來上升較快，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保自費費用與自負費用占比接近，且年輕人員自費費用占比更高，顯示了較高的自費醫(yī)療費用支付意愿；住院次均自負費用和自費費用在近年來連續(xù)呈現(xiàn)兩位數(shù)的增長趨勢，人均負擔(dān)住院自負費用和自費費用更是呈現(xiàn)兩倍于次均費用的增長率；近年來各日歷年、各年齡段的住院費用都存在高費用額度的長尾分布；高費用段的自費費用占比低于低費用段自費費用占比，體現(xiàn)出高費用段下醫(yī)療費用負擔(dān)加重情況下的支出意愿降低或者支付能力不足。因此該項目最終選擇將住院自費費用納入醫(yī)保卡余額購買保險的保障范圍內(nèi)，切實降低參保個人承擔(dān)的自費住院醫(yī)療費用，避免因病致貧現(xiàn)象的發(fā)生。

整體來看，醫(yī)?？椖康姆桨冈O(shè)計應(yīng)該優(yōu)先考慮對接基本醫(yī)療保障，由商業(yè)保險保障基本醫(yī)療診療項目的個人負擔(dān)費用和擴大基本醫(yī)療診療項目范圍的個人負擔(dān)費用，例如基本醫(yī)保目錄范圍的自負費用部分超過基本醫(yī)保目錄的，可限定保險僅賠付自費費用部分；可通過限定僅承擔(dān)住院部分相關(guān)醫(yī)療費用而將保障范圍集中在發(fā)生頻率相對低而金額相對較高的住院費用，而對發(fā)生頻率相對較高而額度相對較低、不會對個人財務(wù)狀況形成沖擊的門急診費用不予承擔(dān)，或者在門急診費用中僅擴展因大病（惡性腫瘤、尿毒癥等可引起大額門急診支付而無需住院）門診而需個人承擔(dān)的醫(yī)療費用責(zé)任，從而使風(fēng)險轉(zhuǎn)移功效更為明確地集中在大額醫(yī)療費用部分；為了提高保費保額的杠桿比，可將保障責(zé)任范圍集中在特定疾病的醫(yī)療費用責(zé)任或者特定昂貴藥物費用責(zé)任。

從方案對于長期個人健康風(fēng)險的轉(zhuǎn)移而言，也可在解決自費醫(yī)療費用過高問題后，考慮擴展目前基本醫(yī)保尚未保障的長期責(zé)任，例如增加長期護理、疾病后康復(fù)金、重大疾病后收入補償?shù)认嚓P(guān)保障，從而形成對基本醫(yī)保責(zé)任范圍的擴展。

而從各地實踐經(jīng)驗觀察，一年期、保自費費用、有免賠、有共付比例、對接基本醫(yī)保的方案，由于保費低、保額高，獲得了政府的強力推廣，能夠在實施地區(qū)進行強制或半強制投保，大幅降低了商業(yè)保險公司在承保環(huán)節(jié)的風(fēng)險篩選和銷售推動的成本，也能夠使保險公司與政府合作更為緊密，包括在后續(xù)理賠流程和資金結(jié)算環(huán)節(jié)上與基本醫(yī)療的融合。而長期限、高費用、保疾病、定額賠付的方案，則更加類似普通的個人健康保險產(chǎn)品，往往參保人為較為富裕的、醫(yī)保余額水平較高的人群，參保率相對較低，但能夠在強制或半強制模式上形成有益的自愿投保的補充產(chǎn)品方案。

因此，對醫(yī)保個人賬戶余額購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品方案，或可考慮以強制模式下低保費短期費用產(chǎn)品為基礎(chǔ)，以自愿模式下高保費長期定額產(chǎn)品為補充，形成與基本醫(yī)療在保障責(zé)任方面的對接。當(dāng)然，具體方案設(shè)計必須要與地方政府主管機構(gòu)密切溝通，抓住主管機構(gòu)關(guān)注的重點難點，分步實施，才能更有成效。

（四）方案設(shè)計的數(shù)據(jù)分析準(zhǔn)備

對于醫(yī)?？▊€人賬戶產(chǎn)品，由于目前基本醫(yī)保尚在區(qū)域統(tǒng)籌的醫(yī)改過程中，各地基本醫(yī)保政策和運行仍存在較大差異，因此開展地區(qū)的方案設(shè)計，必須因地制宜對當(dāng)?shù)厍闆r開展分析，特別要對產(chǎn)品方案相關(guān)風(fēng)險因素進行評估，采用精算方法予以定價。

從筆者所參與過的項目方案測算來看，與地區(qū)醫(yī)保主管部門保持有效溝通、請醫(yī)保主管部門初期提供醫(yī)?；緮?shù)據(jù)情況是方案測算非常必要的基礎(chǔ)。相關(guān)數(shù)據(jù)收集的范圍包括：城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；蚧踞t(yī)保參保人員的年齡、參保人數(shù)分布情況，包括過去幾個年度的變化情況，從而對基本人群結(jié)構(gòu)能夠有充分認識；參保職工的分年齡的個人賬戶余額分布情況，不僅包括平均余額，最好還能分別提供個人賬戶余額的分位點分布數(shù)據(jù)，以便對參保人群個人賬戶余額分布情況及可能的商業(yè)保險投保人群規(guī)模能夠合理估計；此外還需對醫(yī)療費用分布情況予以收集，數(shù)據(jù)范圍與初步設(shè)定的產(chǎn)品方案密切相關(guān)，例如如果考慮住院費用報銷類保障責(zé)任，則需對分年齡的住院人數(shù)分布、住院人均費用分布、變化趨勢、費用段結(jié)構(gòu)等數(shù)據(jù)予以收集，并可以將基本醫(yī)保參保人群相對應(yīng)的發(fā)病率及次均費用水平與保險人群相比較，對照核保選擇效應(yīng)在強制及自愿模式下的差異，并可測算不同費用段起付線和共付比例對保費水平的影響；如果初步設(shè)計的產(chǎn)品方案包括對特定疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤等疾?。┑馁M用報銷或定額給付，則還需針對特定疾病的發(fā)病率或流行率進行分析，需要結(jié)合基本醫(yī)療中針對疾病的診斷代碼分類獲得相關(guān)人群信息，或根據(jù)腫瘤登記等其他數(shù)據(jù)來源對數(shù)據(jù)進行歸納整理。

在獲得相關(guān)數(shù)據(jù)并進行分析后，便可著手進行產(chǎn)品方案的價格測算。例如針對住院費用補償?shù)漠a(chǎn)品，可采用如下方法進行測算：

住院發(fā)生率=住院人次數(shù)/總參保人數(shù)（需同時考慮符合參加商業(yè)健康保險的人員資格，例如個人賬戶余額超過一定金額等門檻要求）

人次均住院費用=保障責(zé)任范圍內(nèi)的費用總額（考慮免賠額及共付比例影響）/住院總?cè)舜螖?shù)

住院費用補償年總成本=住院發(fā)生率×人次均住院費用

人均住院費用補償成本=住院費用補償年總成本/參?？?cè)藬?shù)

保險費率=調(diào)整后人均住院費用補償成本（經(jīng)風(fēng)險因子調(diào)整、經(jīng)趨勢因子調(diào)整、經(jīng)死亡等脫退率因子、利率因子精算調(diào)整）

在數(shù)據(jù)分析及定價測算中，還必須注意數(shù)據(jù)結(jié)果可能不能充分反映的風(fēng)險，例如醫(yī)療費用分布可能因醫(yī)保政策改變而改變，如分級診療制度的引入可能改變住院率及就醫(yī)醫(yī)院等級和相關(guān)費用分布；設(shè)定參保門檻（如蘇州模式下個人賬戶余額超過3000元后可投保500元）后因人群的經(jīng)濟條件和就醫(yī)行為模式與基本醫(yī)保全體人群不同，醫(yī)療費用分布可能發(fā)生較大差異；增加商業(yè)保險保障后，可能因保障范圍擴大而使參保人群的現(xiàn)有行為模式發(fā)生變化，例如對于自費支付費用的意愿在能夠獲得保險賠償后更加強烈，從而造成費用不斷提高等風(fēng)險。因此除一般的趨勢分析外，在定價時還需考慮具體方案運行模式及宏觀環(huán)境變化等風(fēng)險因素對于產(chǎn)品最終價格的影響。

（五）運營管理方面思考

在醫(yī)保卡個人賬戶余額產(chǎn)品方案設(shè)計中，僅完成產(chǎn)品形態(tài)和定價遠遠不夠，必須對運營模式予以特別設(shè)計，使設(shè)定方案能夠達到預(yù)期的參保目標(biāo)和社會效益。在投保、承保、理賠模式的選擇上，保險公司需要關(guān)注與基本醫(yī)療模式的對接，如基本醫(yī)療的個人繳費為每月扣繳，承保時除在職外無其他核保要求，理賠上做到實時結(jié)算，而如果費用補充型產(chǎn)品能夠?qū)崿F(xiàn)與基本醫(yī)保相近似的運行模式，將會給參保人帶來極大的便利，從而提高參保率。在具體運營流程設(shè)計上，自愿投保模式接近壽險個險運營，在投保方面需考慮與醫(yī)保系統(tǒng)扣費的對接，如果能夠?qū)崿F(xiàn)在線查詢個人賬戶余額、在線投保，將為參保人帶來極大便利，從而使參保率和對商業(yè)保險的滿意度提升，同時也有利于今后保險公司推送其他產(chǎn)品。強制或半強制模式接近團險運營，在投保、理賠方面都對便利性提出更高要求，需要商業(yè)保險公司與醫(yī)保運營系統(tǒng)的實時對接，可能會產(chǎn)生額外的系統(tǒng)成本，此外如果理賠實時結(jié)算也對保險公司的責(zé)任認定、系統(tǒng)控費等風(fēng)險閾值提出了較高要求。

（六）開發(fā)醫(yī)?？ㄓ囝~產(chǎn)品的商業(yè)價值

從商業(yè)保險公司角度出發(fā)，開發(fā)可使用醫(yī)?？ㄓ囝~購買的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，是開拓新類型業(yè)務(wù)來源、挖掘新客戶、尋求新業(yè)務(wù)增長點的重要方式。產(chǎn)品開發(fā)本身如果做好風(fēng)控研究和運營管理，能夠在盈利性方面維持較平穩(wěn)的水準(zhǔn)，且對于保險公司某個分支機構(gòu)而言，如果能夠提高參保率，將較大提升保費增量；此類業(yè)務(wù)的保費來源于個人醫(yī)?？ㄓ囝~，非個人現(xiàn)金支出，在產(chǎn)品有足夠吸引力的情況下參保個人的購買意愿會較一般的健康保險產(chǎn)品更強，將會使保險公司獲得一批新客戶；而且醫(yī)?？ńY(jié)存余額的個人往往為有固定職業(yè)收入、收人條件相對較好、個人健康狀況相對較好的客戶群體，保險公司如果能夠吸引此類人員投保醫(yī)保卡余額產(chǎn)品，能夠進一步挖掘此類優(yōu)質(zhì)客戶群體對于保險的認同，進行客戶二次開發(fā)；此類業(yè)務(wù)由于惠及城鎮(zhèn)職工人群范圍較廣，在產(chǎn)品開發(fā)及經(jīng)辦過程中保險公司會與政府相關(guān)部門密切合作，特別在運營管理方面，保險公司有機會對接基本醫(yī)保體系，并在廣覆蓋的投保模式中能夠加強保險公司對于醫(yī)院等醫(yī)療系統(tǒng)的話語權(quán)，在健康保險新產(chǎn)品開發(fā)方面尋求新的解決方案。

四、結(jié)語

總體來看，隨著基本醫(yī)療制度的不斷完善，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的個人賬戶余額不斷累積增長，擴大個人賬戶余額使用范圍、允許購買商業(yè)健康保險將有利于盤活個人賬戶資金、分散健康風(fēng)險，并且具有可觀的市場前景。在具體個人賬戶余額商業(yè)保險產(chǎn)品方案設(shè)計時，需要加強與政府主管機構(gòu)的溝通合作，并滿足個人分散健康風(fēng)險、政府主管機構(gòu)提高資金運用總體效益和醫(yī)療社會效益的目標(biāo)，優(yōu)先考慮對接基本醫(yī)療制度的補充自費醫(yī)療費用類保險產(chǎn)品，然后再考慮在基本醫(yī)療診療范圍外擴展其他如疾病收入補償、康復(fù)、護理等醫(yī)療責(zé)任，根據(jù)各地基本醫(yī)療運行和經(jīng)濟環(huán)境的不同在產(chǎn)品責(zé)任、定價測算、運營流程等多方面因地制宜設(shè)計方案，才有可能提高方案的參保率，并進一步挖掘拓展客戶價值，提升整體醫(yī)?？ㄓ囝~產(chǎn)品的商業(yè)價值和社會價值。