房莉穎，吳 林

小劑量阿替普酶對老年急性次大面積肺栓塞的療效

房莉穎，吳 林

目的 研究小劑量阿替普酶對老年急性次大面積肺栓塞的療效和安全性。方法 選擇2013年2月～2015年12月在我院診治的老年急性次大面積肺栓塞患者80例，隨機(jī)分為兩組，各40例。對照組給予華法林和低分子肝素治療；觀察組在此基礎(chǔ)上，靜脈泵入小劑量（50mg）阿替普酶，兩組均治療2 w后，比較兩組治療前和治療后的療效及動脈血氣和右心功能的變化。結(jié)果 觀察組的治療總有效明顯高于對照組（P＜0.05）；與治療前相比，治療后兩組的氧分壓、二氧化碳分壓、肺泡動脈氧分壓差、D-二聚體、肌鈣蛋白和腦鈉肽均得到了明顯改善（P＜0.05），且觀察組的改善程度更明顯（P＜0.05）；治療后兩組的肺動脈壓、右室直徑和三尖瓣反流壓差均得到了明顯改善（P＜0.05），且觀察組的改善程度更明顯（P＜0.05）。結(jié)論 小劑量阿替普酶對老年急性次大面積肺栓塞有較好的療效，能明顯改善動脈血氣和右心功能，且不良反應(yīng)少，安全有效。

急性次大面積肺栓塞；阿替普酶；療效；安全性

急性肺栓塞是由于肺動脈分支或肺動脈主干被內(nèi)源性或外源性栓子堵塞，導(dǎo)致心功能不全和肺循環(huán)障礙的病理、生理綜合征［1］。如患者的收縮壓稍下降，但心臟超聲可見右心功能不全和/或心臟生物標(biāo)記物水平升高，則被定義為次大面積肺栓塞。急性次大面積肺栓塞中，約有10%的患者會發(fā)生休克，造成死亡率的增加［2］。急性次大面積肺栓塞患者如無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早采取溶栓治療。阿替普酶作為一種纖溶酶原激活物，能與纖維蛋白選擇性結(jié)合，在血栓形成部位有效使纖溶酶原激活為纖溶酶，溶解血栓，使閉塞的血管再通［3-4］。目前，對于如何標(biāo)準(zhǔn)化治療本病，尤其在溶栓以及抗凝藥物的使用問題上尚有較大的爭議。本研究探討了小劑量阿普酶對老年急性次大面積肺栓塞的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 病例資料 80例老年急性次大面積肺栓塞患者來自陜西省第四人民醫(yī)院2013年2月～2015年12月，均符合急性次大面積肺栓塞癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，根據(jù)就診先后順序編號，采用奇偶數(shù)法隨機(jī)分為兩組。觀察組40例，男23例，女17例；平均年齡（67.6±10.2）歲；伴下肢靜脈疾病16例，呼吸系統(tǒng)疾病5例，冠心病6例，吸煙史13例；發(fā)病到入院時間平均（1.2±0.3）d。對照組40例，男22例，女18例；平均年齡（68.1±12.3）歲；伴下肢靜脈疾病 15例，呼吸系統(tǒng)疾病6例，冠心病7例，吸煙史12例；發(fā)病到入院時間平均（1.1±0.4）d。本研究獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。兩組的基線資料具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均給予一般性支持療法：包括絕對臥床、經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧、抗休克等治療。對照組給予口服3～5mg/d華法林，如國際標(biāo)準(zhǔn)化比值范圍在2.0～3.0之間時，就停用華法林；并在腹壁皮下注射0.4 ml低分子肝素鈉，每12 h皮下注射1次。觀察組在此基礎(chǔ)上，把50 mg阿替普酶 （德國 Boehringer Mannheim公司，S20020035）溶于50ml生理鹽水中，靜脈泵入，時間2 h，1次/d。兩組均治療2 w。

1.3 檢測指標(biāo) 分別在治療前和治療后，采用丹麥ABL500血氣分析儀檢測動脈氧分壓（PO2）和二氧化碳分壓（PCO2），計算肺泡動脈氧分壓差；采集靜脈血，用乳凝集法檢測D-二聚體，雙抗體夾心法檢測肌鈣蛋白，熒光免疫法檢測腦鈉肽。試劑盒均購自美國R2DZagnostz′cs公司；采用飛利浦IU Elite超聲心動圖檢測肺動脈壓、右室直徑和三尖瓣反流壓差。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)［5］（1）痊愈：呼吸困難和胸部疼痛消失，螺旋CT肺動脈造影顯示血栓大部分溶解消失；（2）有效：呼吸困難和胸部疼痛有所改善，螺旋CT肺動脈造影顯示血栓小部分溶解消失；（3）無效：呼吸困難和胸部疼痛沒有任何改善，螺旋CT肺動脈造影顯示血栓沒有消失；（4）惡化：呼吸困難和胸部疼痛更為嚴(yán)重，螺旋CT肺動脈造影顯示增加新的血栓。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.00軟件分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用例和百分率表示，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較 觀察組的治療總有效率明顯高于對照組（P＜0.05，表1）。

表1　兩組臨床療效的比較（例）

2.2 兩組動脈血氣和相關(guān)指標(biāo)的比較 與治療前相比，治療后兩組的氧分壓、二氧化碳分壓、肺泡動脈氧分壓差、D-二聚體、肌鈣蛋白和腦鈉肽均得到了明顯改善（P＜0.05），且觀察組改善程度更明顯（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組右心功能的比較 與治療前相比，治療后兩組的肺動脈壓、右室直徑和三尖瓣反流壓差均得到了明顯改善（P＜0.05），且觀察組改善程度更明顯（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組有1例出現(xiàn)血尿，降低華法林劑量后癥狀消失。觀察組1例鼻出血，經(jīng)簡單的對癥處理后，出血得到有效控制。無消化道出血和顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

急性肺栓塞是僅次于高血壓與冠心病的致死性心血管疾病，具有較高的發(fā)病率和死亡率。臨床表現(xiàn)包括胸悶、胸疼、呼吸困難、咯血，嚴(yán)重者甚至?xí)炟?、休克引起死亡?-8］。目前主要采取的治療方法有溶栓治療、抗凝治療、手術(shù)治療和介入治療［9］。對于次大面積肺栓塞患者，由于存在潛在高危風(fēng)險，主要采用溶栓治療［10］。通過溶栓治療能溶解肺部血栓，降低肺動脈阻力，及早恢復(fù)肺組織血液再灌注，改善機(jī)體氧合功能和右室功能，恢復(fù)心肺的正常生理功能，從而降低患者的死亡率與復(fù)發(fā)率［11-12］。

表2　兩組動脈血氣和相關(guān)指標(biāo)的比較（n=40）

表3　兩組右心功能的比較（n=40）

目前臨床使用的溶栓藥物主要有鏈激酶、尿激酶和阿替普酶等。阿替普酶由于療效確切，已被廣泛用于急性心肌梗死的溶栓治療中，近年來其在急性肺栓塞的治療應(yīng)用受到越來越多的關(guān)注［13］。阿替普酶是通過基因工程技術(shù)制備的第二代溶栓藥物，具有簡便、快速、安全性高、操作簡單、無抗原性的優(yōu)點［14］。通過將血栓中無活性的纖溶酶原激活為有活性的纖溶酶，使網(wǎng)狀不溶性纖維蛋白降解，從而使血栓得到溶解［15］。阿替普酶100mg大劑量應(yīng)用時，血漿纖溶活性過強(qiáng)，對纖維蛋白的高選擇性有可能降低甚至失去，使出血風(fēng)險增加。且老年人一般合并癥較多，機(jī)體代謝能力降低，這就增大了溶栓治療的風(fēng)險，因此，本研究采用劑量為50 mg，即說明書建議用量的一半。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的治療總有效率為92.5%，明顯高于對照組的67.5%（P＜0.05），說明采用50 mg阿替普酶并聯(lián)合應(yīng)用華法林和低分子肝素鈉治療，臨床療效顯著高于單純抗凝治療。與治療前相比，兩組的氧分壓、二氧化碳分壓、肺泡動脈氧分壓差、D-二聚體、肌鈣蛋白和腦鈉肽均得到了明顯改善（P＜0.05），兩組的肺動脈壓、右室直徑和三尖瓣反流差壓均得到了明顯改善（P＜0.05），且觀察組的改善程度更為明顯（P＜0.05）。表明采取小劑量的阿替普酶進(jìn)行溶栓治療，可以在短時間內(nèi)快速改善患者的右室功能不全及血流動力學(xué)，阻止了慢性肺栓塞的發(fā)生，進(jìn)而改善患者預(yù)后水平，效果明顯優(yōu)于單純的抗凝治療。

觀察組僅出現(xiàn)1例鼻出血，經(jīng)簡單的對癥處理后出血得到有效控制，無消化道出血和顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，表明阿替普酶溶栓治療的安全性好。原因可能是阿替普酶能選擇性地只激活血栓部位表面的纖溶酶原，對血栓的靶位溶解較強(qiáng)，而不激活血液循環(huán)中其他部位的纖溶酶原，對機(jī)體整個凝血系統(tǒng)的影響輕微，不會產(chǎn)生纖溶亢進(jìn)，所以出血并發(fā)癥的發(fā)生率較低。

綜上所述，小劑量阿替普酶對老年急性次大面積肺栓塞有較好的療效，能明顯改善動脈血氣和右心功能，且不良反應(yīng)少，安全有效，是治療急性次大面積肺栓塞的理想藥物。

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Effects of lowdose alteplase on acute submassive pulmonary embolism in senile patients

Fang Liying1，Wu Lin2
1.Department of Respiratory，the Fourth People′s Hospital of Shaanxi，Xi′an，Shaanxi，710043，China；2.Department of Emergency，Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University，Xi′an，Shaanxi，710032，China

Objective To study the effects and safety of lowdose alteplase on acute submassive pulmonary embolism in senile patients.Methods A total of 80 senile patients with acute submassive pulmonary embolism admitted to our hospital from February 2013 to December 2015 were selected and randomly divided into two groups（n=40，respectively）.The control group was treated with warfarin and low molecular heparin；the observation group was additionally treated with lowdose （50 mg）alteplase by intravenous pump；the two groupswere treated for two weeks.The efficacy and changes in arterial blood gases and right heart function before and after the treatment were compared.Results The overall response rate（ORR）in the observation group was higher than that in the control group（P＜0.05）；the arterial blood gases，partial pressure of carbon dioxide，alveolar-arterial oxygen tension difference，D-dimer，troponin and brain natriuretic peptide （BNP）after the treatmentwere significantly improved（P＜0.05），and those in the observation group improved more obviously（P＜0.05）；the pulmonary arterial pressure，right ventricular diameter and tricuspid regurgitation differential pressure were significantly improved（P＜0.05），and the improvement in the observation group was more obvious（P＜0.05）.Conclusion Lowdose alteplase is effective for acute submassive pulmonary embolism in senile patients，can improve arterial blood gases and right ventricular function，and is safe and effective，causing few adverse reactions.

acute submassive pulmonary embolism；alteplase；effects；safety

R 563.5

A

1004-0188（2016）10-1147-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.10.020

2016-03-10）

710043西安，陜西省第四人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科（房莉穎）；第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院急診科（吳 林）

吳 林，電話：18966920909；E-mail：wulin_0909@sina. com