■ 董 屹王 晨李 娜郭 蕊楊 佳

衛(wèi)生政策對(duì)北京市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)患信任的影響分析

■ 董 屹①王 晨①李 娜①郭 蕊②楊 佳②

醫(yī)患信任 衛(wèi)生政策 三級(jí)醫(yī)院

醫(yī)患信任是醫(yī)患關(guān)系的核心要素，而衛(wèi)生政策在其中發(fā)揮著關(guān)鍵的引導(dǎo)作用。研究發(fā)現(xiàn)，北京市三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)患信任總體水平較好，患者信任集中表現(xiàn)在醫(yī)院聲譽(yù)、技術(shù)能力和醫(yī)院級(jí)別上。這一結(jié)果得益于國(guó)家和北京市出臺(tái)的諸多衛(wèi)生政策使三級(jí)醫(yī)院在人才建設(shè)發(fā)展、高端醫(yī)療設(shè)備配備等方面的政策傾斜。然而，衛(wèi)生政策的不完善，即醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建定位清晰和回歸公益性定位準(zhǔn)確缺少扎實(shí)的舉措給醫(yī)院的醫(yī)患信任產(chǎn)生了不可忽視的影響。

Author's address：Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University， No.6， Tiantan Xili， Dongcheng District， Beijing， 100050， PRC

醫(yī)患信任是醫(yī)患關(guān)系的核心要素，而衛(wèi)生政策的公平、正義和可及是構(gòu)建醫(yī)患信任的重要前提和基礎(chǔ)［1］。新醫(yī)改以來(lái)，國(guó)家和北京市衛(wèi)生行政部門(mén)出臺(tái)了一系列旨在讓人民群眾享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、提升服務(wù)水平、打造服務(wù)團(tuán)隊(duì)、提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性和可及性的衛(wèi)生政策，進(jìn)而使人民群眾提升健康獲得感的同時(shí)，醫(yī)患信任水平也得以提高。然而，一些衛(wèi)生政策的實(shí)施效果還有未盡人意之處，構(gòu)建和鞏固醫(yī)患信任依然任重道遠(yuǎn)。北京市作為全國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源與各地患者高度集中的地區(qū)，探討衛(wèi)生政策對(duì)醫(yī)患信任的影響不僅有助于今后衛(wèi)生政策的持續(xù)完善并增強(qiáng)其執(zhí)行力，對(duì)于全國(guó)其他地區(qū)也將起到積極的示范與指導(dǎo)作用?；诖耍疚闹荚诹私獗本┦腥?jí)醫(yī)院醫(yī)患信任現(xiàn)狀，并探討衛(wèi)生政策對(duì)其醫(yī)患信任的重要影響，為衛(wèi)生政策制定者的科學(xué)決策提供支持。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

2014年5月12~30日，首都醫(yī)科大學(xué)基于信任理論的首都國(guó)際化大都市醫(yī)患關(guān)系研究課題組以“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源最集中”與“患者就醫(yī)高度集中”為選取標(biāo)準(zhǔn)，在北京市醫(yī)療最密集的資源核心區(qū)（東城區(qū)、西城區(qū)）選取X醫(yī)院、Z醫(yī)院和B醫(yī)院3所三甲醫(yī)院作為研究現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行為期15天的實(shí)地觀察和個(gè)人深入訪談。課題組采取質(zhì)性研究中目的性抽樣方法，在每所醫(yī)院選取6名管理者（黨委書(shū)記、院長(zhǎng)）、12名醫(yī)務(wù)人員（涉及內(nèi)科、外科和中醫(yī)科并按初、中、高級(jí)職稱(chēng)1∶1∶1比例抽?。?、24名患者（分為門(mén)診和住院）和6名其他工作人員（護(hù)士、門(mén)衛(wèi)、送餐員等）共計(jì)144人作為研究對(duì)象。

1.2調(diào)查方法

本研究以質(zhì)性研究中的實(shí)地觀察和個(gè)人深入訪談作為調(diào)查方法。課題組自行設(shè)計(jì)并經(jīng)幾輪專(zhuān)家研討修訂半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，對(duì)3所醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員、患者和其他人員進(jìn)行實(shí)地觀察和深入訪談。訪談內(nèi)容包括：受訪對(duì)象基本情況、醫(yī)患信任現(xiàn)狀、衛(wèi)生政策出臺(tái)和實(shí)施情況對(duì)醫(yī)患信任的影響等。

1.3統(tǒng)計(jì)分析方法

課題組在對(duì)訪談對(duì)象錄音進(jìn)行整理后，采用主題框架法分析定性數(shù)據(jù)，并對(duì)其中部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行量化處理，并通過(guò)引用訪談對(duì)象的典型表述對(duì)訪談問(wèn)題進(jìn)行歸類(lèi)并逐一分析。

1.4質(zhì)量控制方法

為保證本研究的數(shù)據(jù)質(zhì)量，課題組首先于2014年4月前往本次實(shí)地觀察醫(yī)院之一 （X醫(yī)院） 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)訪談，并基于訪談效果對(duì)訪談提綱通過(guò)多輪專(zhuān)家論證會(huì)和課題組會(huì)議研討及時(shí)做出調(diào)整；同時(shí)，在正式實(shí)地觀察前對(duì)課題組成員進(jìn)行觀察培訓(xùn)。

2　結(jié)果

2.1政策環(huán)境中醫(yī)患信任總體水平較好

政策是國(guó)家或政黨為實(shí)現(xiàn)一定歷史時(shí)期目標(biāo)而制定的行為準(zhǔn)則，國(guó)家衛(wèi)生政策亦如此。由于信任本身是嵌入在社會(huì)結(jié)構(gòu)和制度之中的一種功能化的社會(huì)機(jī)制［2］，其必然會(huì)受到政策的影響。就北京市而言，受以往國(guó)家政策影響等原因，其醫(yī)療資源在全國(guó)處塔尖地位。北京市22所市屬三級(jí)醫(yī)院有18所在中心城區(qū)，占比81.8%，而核心區(qū)醫(yī)療資源則更加密集，以東城區(qū)為甚［3］?；诖耍n題組在東城區(qū)選取2所三級(jí)甲等醫(yī)院、西城區(qū)1所三級(jí)甲等醫(yī)院作為研究現(xiàn)場(chǎng)。研究發(fā)現(xiàn)，144名受訪對(duì)象認(rèn)為醫(yī)患信任總體水平較好（表1）。

表1　3所醫(yī)院醫(yī)患信任現(xiàn)狀評(píng)價(jià)

可以說(shuō)，醫(yī)患信任總體水平較好與北京大醫(yī)院每天慕名而來(lái)、擦肩摩踵的患者相吻合，更與北京市大醫(yī)院的診斷實(shí)力相吻合。據(jù)2011年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)顯示，2010年北京市醫(yī)院入院與出院診斷符合率99.5%，住院手術(shù)前后診斷符合率99.7%，病理檢查與臨床診斷符合率93.9%。這得益于公立醫(yī)院的龐大建設(shè)規(guī)模、高級(jí)別的診療水平和學(xué)術(shù)聲譽(yù)等方面受到了國(guó)家和北京市出臺(tái)的衛(wèi)生政策的托舉。醫(yī)院是救死扶傷的場(chǎng)所，能否有效的診療疾病是患者信任與否的首位因素。就北京市而言，公立醫(yī)院由于受到幾十年的政策傾斜，在全市、乃至全國(guó)都享有良好的聲譽(yù)和實(shí)力，從而也使醫(yī)患信任處于較好水平。在受訪的72名患者中，其信任主要表現(xiàn)在聲譽(yù)信任、技術(shù)能力信任以及醫(yī)院級(jí)別3個(gè)方面（表2）。

2.2衛(wèi)生政策頒發(fā)實(shí)施對(duì)構(gòu)建醫(yī)患信任的推動(dòng)作用

2.2.1衛(wèi)生政策為醫(yī)院人才建設(shè)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。人力資源是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的第一資源，也是核心資源。公立醫(yī)院總體較好的醫(yī)患信任現(xiàn)狀與它擁有優(yōu)秀的人才隊(duì)伍密切相關(guān)。對(duì)此，X醫(yī)院患者表示：“北京是核心地區(qū)，最權(quán)威的醫(yī)生都在這里，必須信任”。研究的3所醫(yī)院擁有院士、長(zhǎng)江學(xué)者和知名專(zhuān)家教授組成的階梯式醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，每所醫(yī)院獲得高級(jí)技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)務(wù)人員達(dá)到400多人，很多醫(yī)生在全國(guó)都享有很高的知名度。觀察發(fā)現(xiàn)，在問(wèn)及患者信任醫(yī)生的主要因素時(shí)，受訪患者認(rèn)為首位是醫(yī)生的技術(shù)水平（表3）。

現(xiàn)實(shí)中，由優(yōu)秀醫(yī)學(xué)專(zhuān)家組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)是國(guó)家多年人才政策培養(yǎng)和選拔的結(jié)果，也得益于衛(wèi)生政策的出臺(tái)與實(shí)施?？梢钥隙ǖ卣f(shuō)，公立醫(yī)院屬于承擔(dān)國(guó)家、區(qū)域和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主力軍，歷來(lái)受到黨和政府以及各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的高度重視，而人才培養(yǎng)、引進(jìn)、選拔又是重中之重的事情。通過(guò)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，伴隨新醫(yī)改推進(jìn)，3所醫(yī)院除享受中國(guó)科學(xué)院、中國(guó)工程院院士推選、教育部的長(zhǎng)江學(xué)者計(jì)劃、“杰青”等政策外，國(guó)家和北京市衛(wèi)生行政部門(mén)還有一系列人才政策等。這些政策的出臺(tái)實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了北京三級(jí)醫(yī)院群英薈萃以及各領(lǐng)風(fēng)采的居頂級(jí)診療塔尖地位的局面。2013年，北京市屬三級(jí)醫(yī)院門(mén)診量達(dá)9271萬(wàn)人次，外地患者占30%。在觀察3所醫(yī)院中，每天門(mén)診量達(dá)到近萬(wàn)人。在訪談中有患者表示：“醫(yī)生的技術(shù)是信任醫(yī)生的原因，能不能把病治好是患者最關(guān)心的。”

2.2.2衛(wèi)生政策為高精尖醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)打開(kāi)窗口。研究發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院硬件設(shè)備之精良亦是贏得患者信任的重要因素。優(yōu)秀的醫(yī)療隊(duì)伍和在國(guó)內(nèi)外居領(lǐng)先的診療設(shè)備相得益彰，國(guó)家一系列關(guān)于三級(jí)醫(yī)院設(shè)備配置和管理的政策出臺(tái)讓醫(yī)院發(fā)展如虎添翼。觀察發(fā)現(xiàn)，3所醫(yī)院都擁有PET-CT、SPECT-CT、3.0T核磁共振儀等價(jià)值十幾億的醫(yī)療設(shè)備，而這與政策支持密不可分，如原衛(wèi)生部關(guān)于《乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備階梯配置指導(dǎo)意見(jiàn)（2009-2011年）》（衛(wèi)辦規(guī)才發(fā)［2009］182號(hào)）中就規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置大型醫(yī)用設(shè)備機(jī)型應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)力、學(xué)科發(fā)展和群眾健康需求等因素按階梯逐級(jí)有序?qū)?yīng)配置”，還包括大型醫(yī)用設(shè)備的具體分型等。可以說(shuō)，“人才”與“設(shè)備”的兼?zhèn)涫贡本┤?jí)醫(yī)院擁有了讓患者仰視慕名和希求健康的聲譽(yù)信任和技術(shù)信任的同時(shí)，也成為了“全國(guó)看病中心”。北京市年診療近2.2億人次，日均70萬(wàn)外地患者來(lái)看?。?］，這一情況讓北京的公立醫(yī)院不堪重負(fù)。

表2　受訪患者對(duì)三甲醫(yī)院的信任表現(xiàn)

表3　受訪患者信任醫(yī)生的原因

2.3衛(wèi)生政策的不完善對(duì)醫(yī)患信任的制約作用

據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2014年《深化醫(yī)改：文件匯編》所整理的文件數(shù)量顯示，新醫(yī)改以來(lái)，國(guó)家層面出臺(tái)的政策文件有200多個(gè)，北京市政府和衛(wèi)生行政部門(mén)出臺(tái)的政策文件也有幾十個(gè)。諸多政策出臺(tái)旨在解決群眾“看病難，看病貴”問(wèn)題，在讓人民群眾真正享受到“醫(yī)改紅利”的同時(shí)，也讓醫(yī)院“回歸公益性、調(diào)動(dòng)積極性”，構(gòu)筑醫(yī)患信任。但同時(shí)，政策亦有不完善之處，也不同程度地影響了醫(yī)患之間的信任。

2.3.1衛(wèi)生政策中醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建定位清晰缺少扎實(shí)的舉措，大醫(yī)院人滿(mǎn)為患，影響了醫(yī)患之間的信任。早在1989年，原衛(wèi)生部就出臺(tái)了《醫(yī)院分級(jí)管理辦法（試行草案）》和《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》，明確規(guī)定三級(jí)醫(yī)院是向幾個(gè)地區(qū)提供高水平專(zhuān)科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教育教學(xué)、科研任務(wù)區(qū)域性以上的醫(yī)院，一級(jí)醫(yī)院是直接向一定人口的社區(qū)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院。然而，該政策由于諸多因素并沒(méi)有得到很好的貫徹落實(shí)。2009年新醫(yī)改啟動(dòng)后，面對(duì)越來(lái)越嚴(yán)重的醫(yī)療資源“倒三角”狀況，國(guó)家提出了“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的改革目標(biāo)，國(guó)家財(cái)政向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入大量資金，也先后出臺(tái)了向城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生室傾斜的有關(guān)政策，但收效并不明顯。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院在《醫(yī)改藍(lán)皮書(shū)》中就指出：“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有進(jìn)一步集中在城市尤其是大城市的趨勢(shì)”，“對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的診療技術(shù)普遍缺乏信任”［5］。公立醫(yī)院依然人滿(mǎn)為患，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)可羅雀。如2003-2013年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院診療人次占比［6］詳見(jiàn)圖1。

觀察發(fā)現(xiàn)，門(mén)診醫(yī)生每天要面對(duì)幾十甚至上百名患者，每天繁忙的工作使很多醫(yī)生在工作中不敢喝水、不上廁所。在有限的時(shí)間里，工作量繁重與診療時(shí)間短形成了鮮明對(duì)比，也成為患者不信任醫(yī)生的原因之一。在受訪26名門(mén)診患者中，診療平均時(shí)間11分鐘，最短只有2分鐘。訪談中，B醫(yī)院患者表示：“排隊(duì)要等好幾個(gè)小時(shí)，看上大夫，一共治了兩三分鐘就讓出去了”。在Z醫(yī)院，有的患者為了看病，頭一天夜晚12點(diǎn)多就開(kāi)始排隊(duì)，而且外地患者占到了相當(dāng)比例。由于醫(yī)生工作量超滿(mǎn)荷，醫(yī)患溝通就顯得不足，如X醫(yī)院患者表示：“病人抱著很大希望來(lái)就診，但被醫(yī)生幾句話(huà)就打發(fā)了”，B醫(yī)院患者表示，“患者通過(guò)看病醫(yī)生談話(huà)方式、語(yǔ)氣怎樣，技術(shù)解釋得是否專(zhuān)業(yè)，是不是讓人心服口服，決定信不信這個(gè)醫(yī)生”。因此，當(dāng)滿(mǎn)腹疑問(wèn)的患者遇到無(wú)暇應(yīng)對(duì)的醫(yī)生，其醫(yī)患信任會(huì)打上折扣。然而，目前存在的“越到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則藥品種類(lèi)越少”，致使每天有三分之一的患者來(lái)三級(jí)醫(yī)院主要尋求買(mǎi)藥服務(wù)，這無(wú)疑給醫(yī)院門(mén)診帶來(lái)不小的壓力。而且，三級(jí)醫(yī)院本應(yīng)著力解決疑難重癥的診斷與治療，但現(xiàn)狀卻是“大小病通吃”。這種局面，一方面是醫(yī)院收益的需要，另一方面是患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的不信任。

面對(duì)這樣違背醫(yī)改初衷的現(xiàn)實(shí)，國(guó)務(wù)院辦公廳2015年3月出臺(tái)了《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2010年）》，提出“醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、質(zhì)量不高，機(jī)構(gòu)與布局不合理，服務(wù)體系碎片化，部分公立醫(yī)院?jiǎn)误w規(guī)模不合理擴(kuò)張等問(wèn)題依然突出”［7］。這是首次在國(guó)家層面上制定的醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)劃，重在調(diào)整結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)整合、促進(jìn)均衡。隨后，國(guó)務(wù)院辦公廳在2015年9月出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，其中明確提出要建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治”的分級(jí)診療體系［8］。北京市在2014年提出要建立“以人民健康需求為導(dǎo)向的服務(wù)體系”，“構(gòu)建合理的分級(jí)醫(yī)療體系”，“建立‘金字塔’型的分級(jí)醫(yī)療體系”［9］。這些政策的出臺(tái)，當(dāng)然對(duì)于緩解北京三級(jí)醫(yī)院的就診壓力起到重要作用，對(duì)增進(jìn)醫(yī)患信任也如雨露甘霖，但效果如何，還需要時(shí)間的檢驗(yàn)。

圖1　2003-2013年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院診療人次占比

2.3.2衛(wèi)生政策的回歸公益性定位準(zhǔn)確缺少切實(shí)可行的舉措，醫(yī)患的不同壓力，影響了醫(yī)患之間的信任。在國(guó)家改革開(kāi)放的大背景下，20世紀(jì)80年代中期，醫(yī)改開(kāi)始了“摸著石頭過(guò)河”的歷程。1985年，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》，報(bào)告指出要“放寬政策，簡(jiǎn)政放權(quán)，多方集資，把衛(wèi)生工作搞活”。在這樣的改革思路下，核心是放權(quán)讓利，擴(kuò)大公立醫(yī)院自主權(quán)。衛(wèi)生行政部門(mén)先后出臺(tái)了“藥品加成留用政策”和“對(duì)使用新設(shè)備和新儀器，開(kāi)展新服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)放開(kāi)”等政策，以彌補(bǔ)政府對(duì)公立醫(yī)院投入的不足。由于政府對(duì)于公立醫(yī)院補(bǔ)償模式的改變，政府責(zé)任的“缺位”，使公立醫(yī)院在建設(shè)發(fā)展“不找市長(zhǎng)找市場(chǎng)”的政策背景下開(kāi)始追逐經(jīng)濟(jì)效益。2009年，新醫(yī)改正式啟動(dòng)，中共中央、國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，認(rèn)為公立醫(yī)院“公益性淡化”，要“回歸公益性”，明確“推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革”，“逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助3個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道”，“推行醫(yī)藥分開(kāi)，逐步取消藥品加成”，“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)”等。新醫(yī)改為人們描繪了一個(gè)美好藍(lán)圖。到2011年，原北京市衛(wèi)生局官員指出：“從當(dāng)前看，藥品收入占了醫(yī)院總收入的50%，少的也能有40%，這使得一些醫(yī)院很關(guān)注自身的藥品運(yùn)行和收益情況”［10］。2012年5月，北京市委辦公廳印發(fā)了《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案》［11］，其主要舉措就是在三級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)“醫(yī)藥分開(kāi)”，最主要目的是切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品銷(xiāo)售之間的利益聯(lián)系，切斷醫(yī)院對(duì)藥品加成的依賴(lài)。但問(wèn)題是，如果取消藥品加成收入，財(cái)政補(bǔ)貼就必須跟上。如果跟不上，醫(yī)院為了維持自身運(yùn)行和建設(shè)，就可能導(dǎo)致更加依賴(lài)高新項(xiàng)目，加重患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，而事實(shí)也是如此。新醫(yī)改以來(lái)，雖然患者用于支付醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)數(shù)降低，而絕對(duì)數(shù)卻逐年上升。有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重由2008年的40.4%下降到2012年的34.4%（下降的原因是因?yàn)閭€(gè)人絕對(duì)衛(wèi)生支出的漲幅低于政府和社會(huì)絕對(duì)衛(wèi)生支出的漲幅）。但從實(shí)際支出金額來(lái)看，個(gè)人衛(wèi)生支出的金額從2008年的5875.86億元上升到2012年的9654.44億元，增加了3778.69億元［4］。政府對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用的漲幅投入相當(dāng)?shù)牟糠质怯糜诔青l(xiāng)居民醫(yī)保。就北京市而言，2013年醫(yī)院診療人次占比為67%，其中三級(jí)醫(yī)院占比高達(dá)45%、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占比不足22%。2013年北京市醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出中65%用于門(mén)診補(bǔ)償支出，其中只有12%流向了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，88%流向了大醫(yī)院。在流向三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保資金中，高達(dá)58%用于門(mén)診。也就是說(shuō)，患者在云集大醫(yī)院的同時(shí)，不僅把醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用大部分用在了大醫(yī)院，也在大醫(yī)院費(fèi)用攀升中個(gè)人要承受日益增多的費(fèi)用。面對(duì)生命的一唯，面對(duì)健康的不可預(yù)，使醫(yī)患信任不能不變得敏感。

在觀察訪談中，就政府投入方面，Z醫(yī)院管理者表示：“這些年的醫(yī)改，一直覺(jué)得不成功。原來(lái)我們醫(yī)院100%全額撥款，后來(lái)降到20%撥款，一大堆的錢(qián)都要我們自己承擔(dān)?！盭醫(yī)院醫(yī)生表示：“政府的投入情況，直接影響醫(yī)院和醫(yī)生的生存問(wèn)題。政府增加投入，保障醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)生的生計(jì)，醫(yī)生就能全心全意的看病，不用考慮養(yǎng)活醫(yī)院的問(wèn)題?！盭醫(yī)院的管理者認(rèn)為：“投入不足你把問(wèn)題轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院了，說(shuō)醫(yī)院亂開(kāi)藥，多開(kāi)（檢查）造成的，什么原因，醫(yī)院還得生存啊?！盭醫(yī)院受訪患者表示：“同樣成分和功效的藥物，品種紛繁復(fù)雜，價(jià)格卻參差不齊，看同一個(gè)病，不同的大夫開(kāi)不同的藥，患者花不同的錢(qián)，難怪患者不信醫(yī)生，如果不能從根本上改變醫(yī)生吃回扣、醫(yī)院亂加成、藥品招標(biāo)形同虛設(shè)的問(wèn)題，那就不能讓患者滿(mǎn)意”。Z醫(yī)院醫(yī)生表示：“醫(yī)生也要養(yǎng)家糊口，如果醫(yī)生不能通過(guò)自己正當(dāng)?shù)脑\療過(guò)程獲取應(yīng)有的價(jià)值，必然會(huì)通過(guò)其他途徑獲取。比如說(shuō)，面癱患者一般不用做CT，但是完成任務(wù)，增加科室收入，同時(shí)也為了自我保護(hù)，所以一般都給病人做CT”等。于是，大檢查、大處方或多科室開(kāi)處方、紅包、回扣等逐利行為降低了患者對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的整體信任。由此可見(jiàn)，公立醫(yī)院“回歸公益性”，其醫(yī)改的定位是準(zhǔn)確和順應(yīng)民意的，但它是一個(gè)系統(tǒng)改革、涉及各方面利益格局的調(diào)整，而目前系統(tǒng)舉措不利也不可避免地影響了醫(yī)患之間的信任。

［1］ 劉月樹(shù).我國(guó)醫(yī)患信任問(wèn)題探析：因由與重建［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，4（51）：120.

［2］ 尼克拉斯·盧曼.信任：一個(gè)社會(huì)復(fù)雜性簡(jiǎn)化機(jī)制［M］.瞿鐵鵬，李強(qiáng)，譯.上海人民出版社，2005：123.

［3］ 中國(guó)新聞網(wǎng).北京醫(yī)療資源過(guò)度集中，市長(zhǎng)“對(duì)癥下藥”［EB/OL］.（2015-04-08）［2016-7-26］. http：//www.chinanews.com/ jk/2015/04-08/7193041.shtml.

［4］ 東方網(wǎng).北京成“全國(guó)看病中心”，折射醫(yī)療資源失衡［EB/OL］.（2014-05-20）［2016-6-26］. http：//pinglun.eastday.com/ p/20140520/u1a8098142.html.

［5］ 中國(guó)社會(huì)科學(xué)網(wǎng).醫(yī)改藍(lán)皮書(shū)：中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報(bào)告（2014-2015）［EB/OL］.（2014-11-25）［2016-7-26］.http：//www.cssn.cn/ts/ ts_scfj/201412/t20141225_1456671.shtml.

［6］ 健康界.朱恒鵬：看病不求人，為何中國(guó)這么難？［EB/OL］. （2015-02-27）［2016-5-23］. http：//www.cn-healthcare.com/ article/20150227/content-470628.html.

［7］ 國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于印發(fā)全國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）的通知［Z］.國(guó)辦發(fā)［2015］14號(hào).

［8］ 國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)［Z］.國(guó)辦發(fā)［2015］70號(hào).

［9］ 北京市人民政府.關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見(jiàn)［Z］.京政發(fā)［2014］30號(hào).

［10］ 時(shí)代醫(yī)藥招商網(wǎng).方來(lái)英：北京醫(yī)療資源不均衡問(wèn)題年底有望解決［EB/OL］.（2011-08-12）［2016-7-4］.http：//www.iesoo.com/ consulting/consultingShow_23225.htm.

［11］ 中共北京市委辦公廳.北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案［Z］.京發(fā)［2012］15號(hào).

王 晨：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院院長(zhǎng)

E-mail：wangchen-tr2002@163.com

Study on the impact of healthcare policy in doctor-patient trust in tertiary hospital in Beijing

/ DONG Yi，WANG Chen， LI Na， GUO Rui， YANG Jia// Chinese Hospitals. -2016，20（10）：52-55

doctor-patient trust， healthcare policy， tertiary hospital

Doctor-patient trust plays a pivotal role in doctor-patient relationship， and health policy is one of leading factors in it. The study found that the doctor-patient trust in tertiary hospitals is overall good. And the trust concentrated expression in patients with hospital reputation，technical ability and tertiary level. The results came from the support from policies conducted by national and Beijing's health administration departments in terms of hospital construction and development in the talent， equipped with advanced medical equipment and other aspects. However， health policy was not completed such as lack of implementable countermeasures to assure role and public interest in healthcare system deeply impacts doctor-patient trust.

北京市哲社規(guī)劃辦特別委托項(xiàng)目（13JDSHD001）

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，100050 北京市東城區(qū)天壇西里6號(hào)

②首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，100069 北京市豐臺(tái)區(qū)右安門(mén)外西頭條10號(hào)

2016-08-01］（責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美）