■ 陳玉瓊陳 娟周幫旻韓寬懷林 暉黃金星袁菊芳楊玉玲李桃蓉

醫(yī)務(wù)社工“1234+”模式在不合理滯留住院患者危機(jī)管理中的應(yīng)用

■ 陳玉瓊①陳 娟①周幫旻①韓寬懷①林 暉②黃金星①袁菊芳③楊玉玲③李桃蓉①

醫(yī)務(wù)社工 不合理滯留住院患者 危機(jī)管理 多學(xué)科協(xié)作

為減少不合理滯留住院患者導(dǎo)致的醫(yī)療資源浪費(fèi)，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院通過在醫(yī)院內(nèi)創(chuàng)新“1234+”醫(yī)務(wù)社工模式，將醫(yī)務(wù)社工個案工作法和多學(xué)科協(xié)作引入不合理滯留住院患者危機(jī)管理中，實(shí)踐效果良好。闡述了醫(yī)務(wù)社工參與不合理滯留住院患者危機(jī)管理的實(shí)踐舉措，分析了“1234+”醫(yī)務(wù)社工模式的創(chuàng)新點(diǎn)，介紹了醫(yī)務(wù)社工參與的不合理滯留住院患者多學(xué)科、多部門聯(lián)合危機(jī)管理機(jī)制，并點(diǎn)明了醫(yī)務(wù)社工事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵點(diǎn)。

Author's address：Xindu Hospital of Traditional Chinese Medicine， No.120， Xiangzhanglin Road， Xindu District， Chengdu， 610500， Sichuan Province， PRC

1　背景

北京［1］、深圳［2-3］、天津［4］等地，因?yàn)楦鞣N原因滯留醫(yī)院患者逐年增多。醫(yī)療資源被不合理占用已經(jīng)嚴(yán)重影響到醫(yī)院正常診療秩序。由于滯留原因涉及心理、贍養(yǎng)、撫養(yǎng)及照護(hù)、社會救助制度、工傷、車禍賠付糾紛等多種非醫(yī)療相關(guān)原因［5-10］，醫(yī)院在解決滯留住院患者上處于無力、無奈、無法可依的“三無”窘境。如果處理不謹(jǐn)慎，很容易引發(fā)投訴、上訪、輿論負(fù)面報道，進(jìn)一步使醫(yī)院處于風(fēng)口浪尖，影響醫(yī)院運(yùn)營、品牌和形象。成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院于2014年9月率先在四川省縣級公立醫(yī)院引進(jìn)醫(yī)務(wù)社工項(xiàng)目試點(diǎn)，逐漸探索出具有新都特色的醫(yī)務(wù)社工“1234+”模式，并運(yùn)用該模式從人文關(guān)懷角度探索更合理、更積極的不合理滯留住院患者危機(jī)管理方法。

2　醫(yī)務(wù)社工“1234+”模式

2.1醫(yī)務(wù)社工“1234+”模式簡介

醫(yī)務(wù)社工“1234+”模式：1支隊(duì)伍——1支能夠熟練運(yùn)用專業(yè)知識和技能開展醫(yī)務(wù)社會工作的專業(yè)隊(duì)伍；2方參與——政府力量和社會力量相輔相成、共建共管；3個理念——專業(yè)化、組織化、人性化服務(wù)理念；4項(xiàng)機(jī)制——資金保障機(jī)制、專業(yè)督導(dǎo)機(jī)制、多方參與評價機(jī)制、研究培養(yǎng)機(jī)制；“1234+”——整合可以整合的平臺、資源，聯(lián)合可以聯(lián)合的力量，走出一條具有新都特色的醫(yī)務(wù)社工模式。

2.2醫(yī)務(wù)社工介入不合理滯留住院患者危機(jī)處理的策略

不合理滯留住院患者是指疾病治療后符合出院條件，但因贍養(yǎng)、住房、經(jīng)濟(jì)和社會糾紛等非醫(yī)療因素滯留醫(yī)院的患者。不合理滯留住院患者危機(jī)處理社工隊(duì)伍由2名專職社工組成，均具有社會工作本科學(xué)歷和中級社工資格。醫(yī)務(wù)社工以個案工作形式參與不合理滯留住院患者處理，對滯留患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，發(fā)掘患者自身資源，調(diào)動患者能動性，引導(dǎo)患者通過合法途徑表達(dá)訴求；探索利用紅十字會等群團(tuán)組織以及專業(yè)社工聯(lián)盟協(xié)助滯留患者尋找家屬，調(diào)解家庭糾紛，勸導(dǎo)家屬承擔(dān)贍養(yǎng)責(zé)任；鏈接社會資源，尋求民政、司法、社會等多方援助；協(xié)調(diào)各級政府和部門落實(shí)各級法律政策和規(guī)章制度，為滯留患者維權(quán)提供幫助。

2.3典型案例舉例

患者B，男，63歲。2013年7月20日因突然“昏迷半小時”入院，經(jīng)診斷為右側(cè)外囊區(qū)腦出血，入住醫(yī)院外科治療，經(jīng)過短期治療已達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)，但是因無親屬照顧且無處可去而滯留醫(yī)院。患者離異后獨(dú)居，有一女兒目前失聯(lián)，故不屬于民政救濟(jì)人群?；颊哌z失身份證件，無收入來源，經(jīng)濟(jì)困難。2015年3月，醫(yī)務(wù)社工介入后，轉(zhuǎn)換工作思維和方式，積極鏈接紅十字會資源，了解公安局、民政局、人力資源與社會保障局、司法局、殘疾人聯(lián)合會、衛(wèi)生計生委、檔案館、轄區(qū)鎮(zhèn)政府、社區(qū)辦公室、住房與城鄉(xiāng)建設(shè)局等部門相關(guān)政策，咨詢相關(guān)法律，尋找患者家屬，不斷挖掘和提升患者自身資源與能力。為其辦理二代身份證、戶口簿、殘疾證，按政策辦理退休手續(xù)并領(lǐng)取養(yǎng)老金，解決了其生計問題。經(jīng)過11個月的努力，最終協(xié)調(diào)其入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。離院前，醫(yī)院還減免其部分醫(yī)療費(fèi)用，捐贈康復(fù)器械并發(fā)動醫(yī)護(hù)人員為其捐款。

3　討論

3.1醫(yī)務(wù)社工“1234+”模式創(chuàng)新點(diǎn)和意義

3.1.1創(chuàng)新組織管理體系，契合醫(yī)改導(dǎo)向。構(gòu)建了政府和社會力量共同參與的具有雙重性質(zhì)的組織管理體系，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)社會工作的公益性質(zhì)，與提升醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)、堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性和改善醫(yī)患關(guān)系的導(dǎo)向相契合。由衛(wèi)生行政管理部門和當(dāng)?shù)丶t十字會作為購買主體，可充分發(fā)揮行業(yè)主管單位和社會團(tuán)體的監(jiān)督管理作用，廣泛儲備、鏈接資源。社工機(jī)構(gòu)在保證其第三方獨(dú)立性的前提下，規(guī)范服務(wù)內(nèi)容、工作流程、經(jīng)費(fèi)支付和績效評估，有利于為服務(wù)對象提供高質(zhì)量的醫(yī)務(wù)社工服務(wù)。

3.1.2明確功能定位，確保專業(yè)化服務(wù)。醫(yī)務(wù)社工“1234+”模式突出打造專業(yè)化、組織化和人性化的新型醫(yī)院服務(wù)理念，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)從“生理治療”向“全人健康”理念轉(zhuǎn)變。醫(yī)務(wù)社工的服務(wù)定位為政策咨詢、個案服務(wù)、群體康樂活動、健康宣教活動、鏈接社會資源、醫(yī)護(hù)關(guān)懷等，同時協(xié)助醫(yī)院招募、培訓(xùn)、管理志愿者；服務(wù)范圍為以區(qū)級公立醫(yī)院為主，同時在基層社區(qū)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期開展活動；服務(wù)對象為需要幫助的應(yīng)急創(chuàng)傷患者、患者家屬、醫(yī)護(hù)人員等。

3.1.3整合各方力量，促進(jìn)醫(yī)患和諧。社會工作實(shí)務(wù)和研究關(guān)注滯留醫(yī)院患者群體，為醫(yī)院解決不合理滯留患者問題提供一條可選擇路徑，將院校、醫(yī)院、專業(yè)社會組織等各方力量進(jìn)行整合，有效解決了醫(yī)務(wù)服務(wù)“績效不高”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員緊缺無法承擔(dān)醫(yī)務(wù)社會服務(wù)的難題，降低了不合理滯留住院患者給臨床帶來不良事件的風(fēng)險，促進(jìn)了專業(yè)社會組織的發(fā)展和社會治理機(jī)制創(chuàng)新，對建設(shè)和諧醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)社會公平正義有積極作用。

3.2醫(yī)務(wù)社工介入滯留患者危機(jī)干預(yù)的特點(diǎn)

醫(yī)務(wù)社工開拓了一條解決不合理滯留住院患者問題的新途徑，主要特點(diǎn)：（1）醫(yī)務(wù)社工為前沿。由醫(yī)務(wù)社工聯(lián)合醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理人員作為處理滯留患者的一線人員，減輕了臨床醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)。（2）轉(zhuǎn)變工作指導(dǎo)思想和方法。由專職社會工作者全面評估患者滯留醫(yī)院的原因，并制定相應(yīng)計劃，進(jìn)行全程協(xié)調(diào)、處理、跟進(jìn)服務(wù)，通過專業(yè)社工方法來處理患者因家庭、社會等原因造成的滯留問題，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷。（3）多方參與。以醫(yī)務(wù)社工為紐帶，鏈接政府、紅十字會、社區(qū)、高校、醫(yī)院、社會人士等，多方參與，共同協(xié)作，有利于醫(yī)院與社會建立銜接機(jī)制。

3.3社工個案工作法與法律訴訟途徑在滯留患者危機(jī)干預(yù)中的區(qū)別與聯(lián)系

社工個案工作法與法律訴訟途徑解決滯留住院患者問題比較：（1）醫(yī)務(wù)社會工作方法帶有很強(qiáng)的社會福利性質(zhì)，采取柔性、靈活的工作方式，而法律途徑更為權(quán)威、嚴(yán)謹(jǐn)、程序化。（2）立案難、判決難、執(zhí)行難的滯留患者個案，適用于醫(yī)務(wù)社工介入。因?yàn)榉稍V訟耗時、費(fèi)力，即使判決下達(dá)，法院強(qiáng)制執(zhí)行也不符合公立醫(yī)院的社會責(zé)任和擔(dān)當(dāng)，不容易取得社會理解而遭受責(zé)備，同時患者可能因無能力承擔(dān)或嚴(yán)重抵觸導(dǎo)致一些極端行為，經(jīng)濟(jì)判罰無法執(zhí)行，最終結(jié)果是“醫(yī)患雙輸”。（3）適用性不同。如果涉及醫(yī)療質(zhì)量和其他醫(yī)患分歧，醫(yī)院應(yīng)及時介入?yún)f(xié)商或通過醫(yī)療調(diào)解委員會調(diào)解、人民法院訴訟等方式解決糾紛［11］。

4　建議

4.1建立醫(yī)院聯(lián)合醫(yī)務(wù)社工的不合理滯留住院患者危機(jī)處理協(xié)調(diào)組織體系

醫(yī)院聯(lián)合醫(yī)務(wù)社工成立多學(xué)科協(xié)作、多部門聯(lián)動的個案協(xié)調(diào)小組，主要成員包括醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、臨床科室主任及護(hù)士長，醫(yī)務(wù)社工、醫(yī)院法律顧問等，有需要時可以向衛(wèi)生計生委、民政局、殘聯(lián)、紅十字會、公安、法院等相關(guān)部門和組織進(jìn)行政策咨詢和資源鏈接，尋求內(nèi)力與外智的最佳結(jié)合。

4.2構(gòu)建不合理滯留住院患者危機(jī)預(yù)警機(jī)制和干預(yù)機(jī)制

不合理滯留醫(yī)院的患者是個案，此類風(fēng)險發(fā)生頻率雖然不高，但是一但發(fā)生會給醫(yī)院帶來較大影響。因此，建立不合理滯留住院患者預(yù)警機(jī)制和危機(jī)干預(yù)機(jī)制，科學(xué)應(yīng)對，防患于未然的意義更大。預(yù)警機(jī)制包括患者出院計劃溝通與安排；住院時間超過30天患者管理；醫(yī)務(wù)社工對入、出院患者探訪；醫(yī)院危機(jī)管理、醫(yī)患溝通、風(fēng)險教育、醫(yī)療質(zhì)量安全培訓(xùn)；雙向轉(zhuǎn)診、專家會診、多學(xué)科多部門協(xié)作等資源儲備。

干預(yù)機(jī)制主要建立在醫(yī)院聯(lián)合醫(yī)務(wù)社會工作者建立個案協(xié)調(diào)小組的多學(xué)科聯(lián)動機(jī)制的基礎(chǔ)上，主要包括通過醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)介、患者及家屬主動求助、社工臨床發(fā)掘途徑，發(fā)現(xiàn)潛在個案；經(jīng)接案評估后，對于不予接案的患者，醫(yī)務(wù)社工可轉(zhuǎn)介或簡短咨詢；經(jīng)評估可立案后，個案工作小組需開展立案資料收集，介入患者診療過程，建立社工與患者的專業(yè)關(guān)系；開展患者心理及社會診斷，確定主要問題和滯留原因；擬定介入計劃、策略；干預(yù)效果評估，確定結(jié)案或跟進(jìn)服務(wù)；個案工作資料歸檔。

不合理滯留住院患者多學(xué)科、多部門聯(lián)動危機(jī)管理機(jī)制見圖1。

4.3開展醫(yī)院危機(jī)管理、醫(yī)患溝通、風(fēng)險教育、醫(yī)療質(zhì)量安全培訓(xùn)

醫(yī)務(wù)社工和醫(yī)護(hù)人員要不斷加強(qiáng)醫(yī)院危機(jī)管理、醫(yī)患溝通、風(fēng)險教育和醫(yī)療質(zhì)量安全培訓(xùn)，要正確認(rèn)識滯留住院患者給臨床、醫(yī)院、社會帶來的影響和危害。雖然滯留住院患者問題癥結(jié)不在醫(yī)院，但是醫(yī)院作為患者滯留這一行為的利益相關(guān)方，可能蒙受醫(yī)療欠費(fèi)不斷增長，床位、病房被占用的損失，且造成急診患者入院困難。醫(yī)院要本著維護(hù)醫(yī)療秩序的立場，采取穩(wěn)健的態(tài)度和各方探討可行的處理途徑，例如法律訴訟［12］、醫(yī)務(wù)社工處理，減免部分醫(yī)療費(fèi)用，提供出院車輛，協(xié)調(diào)養(yǎng)老、救濟(jì)機(jī)構(gòu)等。積極開展醫(yī)護(hù)人員危機(jī)處理注意事項(xiàng)和技巧培訓(xùn)，例如，避免因催促費(fèi)用、語言沖突等引發(fā)醫(yī)患矛盾升級。

4.4開展不合理滯留住院患者研判

開展不合理滯留住院患者研判，主要包括臨床醫(yī)護(hù)層面和醫(yī)務(wù)社工層面。例如，臨床醫(yī)護(hù)開展滯留住院患者回顧性分析、超長住院患者統(tǒng)計、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)等，歸納不合理滯留住院患者特點(diǎn)及分類；重視患者出院計劃溝通與安排，對住院超過30天患者進(jìn)行報告與分析［5］；早期識別高風(fēng)險不合理滯留住院患者，盡量做到早預(yù)警，早報告，及時轉(zhuǎn)介醫(yī)務(wù)社工。

4.5疏堵結(jié)合，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理

要解決不合理滯留住院患者問題，需要疏堵結(jié)合。一是醫(yī)院要選擇醫(yī)務(wù)社工介入時機(jī)，建立滯留患者處理渠道和流程，成立滯留患者處理個案小組。二是建立雙向轉(zhuǎn)診，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、上級（?？疲┽t(yī)院、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院、社會福利機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)合作。三是控制造成患者滯留的醫(yī)療因素，堵住新增滯留患者。醫(yī)院要堅(jiān)持提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)對住院時間超過30天患者的監(jiān)管，防范醫(yī)療不良事件，避免醫(yī)療糾紛導(dǎo)致患者滯留醫(yī)院［13］。

4.6大力發(fā)展醫(yī)務(wù)社工事業(yè)

目前試點(diǎn)醫(yī)務(wù)社工項(xiàng)目覆蓋的醫(yī)療機(jī)構(gòu)面小，醫(yī)務(wù)社工專業(yè)機(jī)構(gòu)還處于起步階段，專業(yè)人才儲備少。醫(yī)務(wù)社工的健康發(fā)展需要政策引導(dǎo)，明確社工人才隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃、醫(yī)務(wù)社工設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)、工作目標(biāo)、任務(wù)和保障措施尤為重要。特別是在醫(yī)務(wù)社工發(fā)展的初期階段，樹立醫(yī)務(wù)社工的良好品牌，明確專業(yè)價值，對贏得醫(yī)院、臨床醫(yī)護(hù)、患者及患者家屬、社會的接納和肯定作用明顯。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)社工實(shí)務(wù)研究，完善醫(yī)務(wù)社工職責(zé)、職業(yè)道德和倫理研究已迫在眉睫。建議將醫(yī)務(wù)社會工作納入醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革范疇，納入社會工作管理體系，建立政府主導(dǎo)下的部門、醫(yī)院、社會組織等多方參與的醫(yī)務(wù)社會工作推進(jìn)制度。

圖1　不合理滯留住院患者多學(xué)科、多部門聯(lián)動危機(jī)管理機(jī)制

［1］ 樊榮，匡莉萍.占床不占理［J］.中國醫(yī)院院長，2014（19）：86-87.

［2］ 吳俊.廣東：病好了卻不肯出院，醫(yī)院成“救助站”［EB/OL］.（2014-01-27）［2016-02-25］. http：//news.xinhuanet.com/local/2014-01/26/ c_119140742.htm.

［3］ 郭振綱.醫(yī)院成“救助站”，不該“錯配”的社會責(zé)任［N］.工人日報，2014-01-29（3）.

［4］ 朱虹.天津集中清理長期無力搶占病房者 賴院不出 醫(yī)患雙輸［N］.人民日報，2013-05-13（23）.

［5］ 井玲，王芳，彭明強(qiáng).某院1033例住院時間超30天患者原因分析及對策［J］.中國醫(yī)院，2014，18（4）：28-29.

［6］ 梁麗芬.36例不愿出院患者心理特點(diǎn)分析與護(hù)理干預(yù)［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2009（7）：890-891.

［7］ 李建軍，唐麗，高峰，等.我國出院計劃的現(xiàn)狀及思考［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2015（6）：628-633.

［8］ 符美玲，陳登菊，張偉，等.從長期住院研究談構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”照護(hù)體系的必要性［J］.中國醫(yī)院，2013，17（11）：21-23.

［9］ 宋紅梅.骨科患者押床歸因分析及護(hù)理管理對策［J］.中外醫(yī)療，2014（9）：142-143.

［10］ 高煒.患者長期滯留醫(yī)院不單純是經(jīng)濟(jì)問題［J］.中國衛(wèi)生，2015（4）：102.

［11］ 王志剛.癱瘓少女被醫(yī)院起訴騰床［J］.法律與生活，2014（9）：38-39.

［12］ 張廣.“老賴”占床咋辦 告他［N］.健康報，2015-03-12（6）.

［13］ 王淼，高長青，賀濤，等.大型綜合性醫(yī)院超長住院患者管理策略［J］.中國醫(yī)院，2013，17（3）：42-43.

陳玉瓊：成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院副院長、主任護(hù)師

E-mail：2819505113@qq.com

Medical social workers applying “1234+” mode for crisis management of irrational delayed discharges

/ CHEN Yuqiong， CHEN Juan， ZHOU Bangmin， HAN Kuanhuai， LIN Hui， HUANG Jinxing， YUAN Jufang， YANG Yuling， LI Taorong// Chinese Hospitals. -2016，20（10）：64-66

medical social work， irrational delayed discharges， crisis management， multidisciplinary treatment（MDT）

In order to reduce health resources waste caused by irrational delayed discharges and keep normal healthcare order， "1234+" mode for medical social worker which combined with case study and multi discipline treatment has been created and applied in crisis management of irrational delayed discharges and has got good effect. The innovation， practice and experiences and the mechanism of "1234+" mode have been discussed and the key point on medical social worker development has also analyzed.

①成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，610500 四川省成都市新都區(qū)香樟林路120號

②成都市新都區(qū)紅十字會，610500 四川省成都市新都區(qū)香城南路60號文廣中心

③成都眾翼社會工 作服務(wù)中心，610500 成都市新都區(qū)新都大道8號西南石油大學(xué)科技園大廈607

2016-04-12］（責(zé)任編輯 鮑文琦）