■ 胡燕平李樂樂張 晟

實(shí)施醫(yī)?？傤~預(yù)付后對(duì)某三甲醫(yī)院影響的實(shí)證分析

■ 胡燕平①李樂樂②張 晟①

總額預(yù)付制 醫(yī)保費(fèi)用 醫(yī)療保險(xiǎn)

目的：研究分析實(shí)施醫(yī)保總額預(yù)付制后對(duì)某三甲醫(yī)院的影響。方法：利用對(duì)比分析方法，以某醫(yī)院2014年運(yùn)營數(shù)據(jù)為基期，與2015年的醫(yī)?？傤~預(yù)付對(duì)比情況數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果：某醫(yī)院在醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)?？偭靠刂瀑M(fèi)用、藥費(fèi)、藥占比、人次藥費(fèi)及次均費(fèi)用等方面都有合理改善。結(jié)論：醫(yī)院干預(yù)措施有成效，總額預(yù)付制實(shí)施效果良好，對(duì)于醫(yī)院降低運(yùn)營成本、規(guī)范醫(yī)療行為以及合理控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)取得了顯著效果。同時(shí)，在總額預(yù)付制下醫(yī)院各個(gè)科室之間的次均費(fèi)用增降不一，科室之間發(fā)展不平衡。

Author's address：China-Japan Friendship Hospital. No.2， Yinghuayuan East Road， Chaoyang District， Beijing， 100029， PRC

國家在“十二五”期間，將全面深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革作為一項(xiàng)重要任務(wù)，其中深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革是關(guān)鍵性問題之一。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付是醫(yī)療保險(xiǎn)的重要內(nèi)容，關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)各方的利益。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式有很多種，現(xiàn)在國際上通用的主要有按服務(wù)項(xiàng)目支付、基于診斷相關(guān)組的預(yù)付費(fèi)制度以及總額預(yù)付制，旨在通過對(duì)醫(yī)保支付方式改革來增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的約束和激勵(lì)［1］。

1　總額預(yù)付制實(shí)施背景及意義

在人口老齡化嚴(yán)重的發(fā)展時(shí)期，我國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用也在不斷地增長(zhǎng)，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革迫在眉睫。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式主要是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人在獲得醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)療服務(wù)提供方支付醫(yī)療費(fèi)用的行為，而醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的途徑和方法被稱為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式［2］。支付方式改革的目標(biāo)在于既能把醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)控制在合理的范圍內(nèi)，又能激勵(lì)衛(wèi)生服務(wù)提高醫(yī)療服務(wù)效率，減少誘導(dǎo)需求，滿足需方對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需要，促使醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)健康協(xié)調(diào)發(fā)展［3］。

2　醫(yī)?？傤~預(yù)付制主要做法

2.1總額預(yù)付制試點(diǎn)工作

2011年7月，北京市發(fā)布《關(guān)于開展職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付試點(diǎn)工作的通知》，提出首先在北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)。隨后在 2012 年，又將試點(diǎn)擴(kuò)大到 33所醫(yī)院，包括了市屬、部隊(duì)以及區(qū)縣的二級(jí)醫(yī)院等。2013年底，有199所二、三級(jí)醫(yī)院采用總額預(yù)付支付方式，試點(diǎn)范圍覆蓋到北京市全部二、三級(jí)醫(yī)院。總額預(yù)付制已經(jīng)成為了北京市醫(yī)保機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩胶?，倒逼定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理，降低醫(yī)療成本的重要手段［4］。某醫(yī)院2014年同期指標(biāo)使用率為98.74%，2015年同期指標(biāo)使用率為99.10%，同期增長(zhǎng)0.36%。說明某院醫(yī)?；鹗褂眯瘦^高，基本能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)?；鸬氖罩胶猓_(dá)到了降低醫(yī)療成本、控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲的效果。某醫(yī)院2014年與2015年總額預(yù)付與實(shí)際使用對(duì)比情況詳見表1。

2.2總額預(yù)付制的制度設(shè)計(jì)

總額預(yù)付制堅(jiān)持“總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、超額分擔(dān)”的原則。根據(jù)當(dāng)年醫(yī)?；鸬氖杖肭闆r確定支出預(yù)算，并以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年醫(yī)保應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施定額管理，按月將部分預(yù)算金額支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，若最終出現(xiàn)超額則按兩個(gè)檔次與醫(yī)院進(jìn)行分擔(dān)； 其次，在每年的預(yù)算基數(shù)上設(shè)置合理的增速，盡可能滿足參保者就醫(yī)需求，避免醫(yī)院因預(yù)算不足而推諉病人。從給醫(yī)院制定每年醫(yī)?；鹬笜?biāo)的總體計(jì)算公式來說，全市各級(jí)醫(yī)院基金指標(biāo)按每年不同的增速來計(jì)算。指標(biāo)額 = 基數(shù) × （ 1 + 增速） +結(jié)余/超支核定額。根據(jù)醫(yī)保中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，某醫(yī)院2013-2016年總額預(yù)付分別為6.79億元、7.65億元、8.4億元、9.24億元，基本上每年以10%的速度增長(zhǎng)，增長(zhǎng)幅度屬正常范圍。

3　總額預(yù)付實(shí)施對(duì)醫(yī)院影響實(shí)證分析

采用對(duì)比研究方法，以某醫(yī)院2014年運(yùn)營數(shù)據(jù)為基期，利用某醫(yī)院2014年與2015年的醫(yī)?？傤~預(yù)付對(duì)比情況數(shù)據(jù)，選擇了某醫(yī)院運(yùn)營較好的4大科室（口腔科、消化科、心內(nèi)科及腫瘤科），分別從醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保總量控制費(fèi)用、藥費(fèi)、藥占比、就診人次、人次藥費(fèi)及次均藥費(fèi)等方面研究分析了實(shí)施醫(yī)保總額預(yù)付后對(duì)三級(jí)醫(yī)院的影響。

3.1醫(yī)療總費(fèi)用

醫(yī)療總費(fèi)用是指病患在醫(yī)院就醫(yī)過程中所花費(fèi)的總額，并且能夠反映醫(yī)院的整體收入情況。根據(jù)表2可以看出，2015年與2014年同期對(duì)比，口腔科、消化科及腫瘤科醫(yī)療總費(fèi)用在增加，但是醫(yī)療總費(fèi)用絕對(duì)值增加不顯著。此外，心內(nèi)科醫(yī)療總費(fèi)用出現(xiàn)了大幅降低。從醫(yī)療總費(fèi)用可以反映出醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)增量情況。大部分科室在總額預(yù)付制下醫(yī)療總費(fèi)用是一個(gè)良性發(fā)展的趨勢(shì)，但也存在個(gè)別科室醫(yī)療服務(wù)量下降的情況。主要原因是隨著醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平的提高，專業(yè)學(xué)科影響能力越來越大，腫瘤科與消化科收治的疑難重癥病例數(shù)增加，一定程度上使醫(yī)療總費(fèi)有所增加。

3.2醫(yī)保總量控制費(fèi)用

總量控制是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況、醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況、醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入總量等指標(biāo)確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用年度支付總額，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后撥付合理的部分，這是一個(gè)能夠反映患者權(quán)益變化、醫(yī)院管理水平等多方面的指標(biāo)。根據(jù)表3所示，2015年與2014年同期醫(yī)?？偭靠刂瀑M(fèi)用對(duì)比，口腔科、消化科、心內(nèi)科及腫瘤科醫(yī)?？偭靠刂瀑M(fèi)用都在合理范圍內(nèi)穩(wěn)步增長(zhǎng)，這說明總額預(yù)付對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用具有顯著效果。主要原因是醫(yī)保辦對(duì)各科室醫(yī)?？偭靠刭M(fèi)的嚴(yán)格監(jiān)督與管理，及時(shí)將不合理、不合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行管控，保證患者的合法權(quán)益。

3.3藥費(fèi)及藥占比

藥品費(fèi)用在我國醫(yī)院的收入中占有重要的地位，藥占比就是藥品收入占醫(yī)院總收入的比重，在一定程度上能夠反映出醫(yī)院的醫(yī)療行為及用藥是否合理合規(guī)。與2014年比較，2015年口腔科、消化科、心內(nèi)科及腫瘤科的藥品費(fèi)用都有所上升，但是上升比例都控制在合理的范圍，并沒有太大的變化，詳見表4。與2014年比較，2015年消化科與腫瘤科藥占比下降，其中消化科藥占比下降明顯，而口腔科與腫瘤科藥占比稍有增加，但是增幅并不明顯?？芍攸c(diǎn)借鑒消化科經(jīng)驗(yàn)，說明醫(yī)院在用藥行為上越來越合理，雖然藥品費(fèi)用及藥占比的變化可能受到很多因素的影響，但是總額預(yù)付制的實(shí)施對(duì)于醫(yī)院用藥行為影響也十分重要。

3.4就診人次

就診人次是反映醫(yī)院服務(wù)量的重要指標(biāo)之一。在實(shí)施總額預(yù)付制度之后，醫(yī)院2015年比2014年同期就診人次都有所增加，醫(yī)院服務(wù)量的絕對(duì)值在不斷上升。其中消化科與心內(nèi)科的影響較為顯著，就診人次比例增長(zhǎng)約為8%，詳見表5。說明總額預(yù)付實(shí)施后達(dá)到了良好的效果，有利于醫(yī)院服務(wù)量的增長(zhǎng)。其主要原因是醫(yī)?？傤~預(yù)付制實(shí)施后，科室一方面規(guī)范醫(yī)療行為，另一方面又努力提高專業(yè)技術(shù)能力，保證良好的醫(yī)療服務(wù)水平，促使越來越多的病患前來就診。

3.5人次藥費(fèi)及次均費(fèi)用

人次藥費(fèi)是指每人每次在醫(yī)院就診過程中所發(fā)生的藥品費(fèi)用總和。醫(yī)院2015年與2014年同期人次藥費(fèi)消化科與心內(nèi)科略有下降，口腔科與腫瘤科略有上升，詳見表6。這與科室的性質(zhì)有關(guān)系，口腔科以門診為主，人次藥費(fèi)有所上升，但是幅度都在合理空間內(nèi)。說明總額預(yù)付對(duì)于醫(yī)院的用藥行為有所約束。但是2016年開始北京市取消藥品加成，醫(yī)院各個(gè)科室需要加強(qiáng)重點(diǎn)專科發(fā)展。

表2　某院2014年與2015年同期醫(yī)療總費(fèi)用對(duì)比情況（萬元）

表3　某院2014年與2015年同期醫(yī)?？偭靠刂瀑M(fèi)用對(duì)比（萬元）

表4　某院2014年與2015年同期藥費(fèi)對(duì)比（萬元）

表5　某院2014年與2015年同期就診人次對(duì)比（人次）

次均費(fèi)用是指每次就醫(yī)過程中平均發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，這是反映醫(yī)院平均看病水平的重要指標(biāo)。醫(yī)院2015年與2014年同期次均費(fèi)用對(duì)比，口腔科、心內(nèi)科及腫瘤科都略有增加，消化科次均費(fèi)用有所降低，詳見表7。說明醫(yī)院的各個(gè)科室發(fā)展不均衡，學(xué)科特色高低不等，需要在總額預(yù)付制的約束下打造科室的品牌效應(yīng)，建立以病人為中心的學(xué)科及服務(wù)體制，提高醫(yī)院的服務(wù)水平和質(zhì)量。主要原因是科室對(duì)于總額預(yù)付制下醫(yī)保付費(fèi)制度缺少合理的認(rèn)識(shí)與重視，沒有及時(shí)對(duì)于科室的發(fā)展規(guī)劃與政策的變化相結(jié)合，造成醫(yī)院各個(gè)科室發(fā)展不平衡的現(xiàn)象。

4　某醫(yī)院在總額預(yù)付管理方面的措施

實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制后，某醫(yī)院之所以在口腔科、消化科、心內(nèi)科及腫瘤科等大科室的醫(yī)療行為約束與管理上取得了較大的成果，主要是在實(shí)施總額預(yù)付管理制度上擁有比較健全的措施及相應(yīng)的管理制度。

（1）建立健全相應(yīng)的信息化平臺(tái)、管控、反饋制度。利用醫(yī)院的計(jì)算機(jī)信息化系統(tǒng)，建立醫(yī)保信息平臺(tái)，每月發(fā)布醫(yī)保指標(biāo)到醫(yī)生工作站，供科室隨時(shí)發(fā)現(xiàn)本科室的問題，及時(shí)與科室溝通討論，對(duì)不合理的醫(yī)療行為及發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行管控，使科室能夠及時(shí)合理地進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，形成良性循環(huán)的反饋調(diào)整制度。

（2）科室指標(biāo)的個(gè)性化培訓(xùn)及管理。醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室及時(shí)將總額預(yù)付的管理制度及每周、每月的醫(yī)保通報(bào)發(fā)放到科室，針對(duì)各科室的不同進(jìn)行個(gè)性化培訓(xùn)，保證每個(gè)科室的醫(yī)護(hù)人員都能夠及時(shí)了解最新動(dòng)態(tài)醫(yī)保指標(biāo)，保證在醫(yī)保政策和制度的范圍內(nèi)合理合規(guī)有序行醫(yī)，建立起良好的培訓(xùn)和溝通互動(dòng)機(jī)制。

（3）以醫(yī)療保險(xiǎn)拒付項(xiàng)目為抓手，深入科室進(jìn)行規(guī)范醫(yī)療，配合醫(yī)療保險(xiǎn)總量控費(fèi)制度正常運(yùn)行。醫(yī)院每周都會(huì)根據(jù)醫(yī)保中心反饋的醫(yī)保拒付項(xiàng)目，約談拒付項(xiàng)目比較多的科室和醫(yī)生，對(duì)其進(jìn)行政策講解與培訓(xùn)，同時(shí)對(duì)于醫(yī)生實(shí)行扣錢扣分制度和獎(jiǎng)勵(lì)制度相結(jié)合。既能引起醫(yī)生的重視，又能調(diào)動(dòng)積極性，在進(jìn)行總額預(yù)付管理上成果良好。

（4）積極探索有益的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方案與制度。醫(yī)院除了按照國家政策積極實(shí)行總額預(yù)付制度外，還積極響應(yīng)國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革要求，進(jìn)行DRGs-PPS等更為先進(jìn)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，使之與總額預(yù)付制度結(jié)合，更能發(fā)揮其作用，保證醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。

5　討論

5.1總額預(yù)付制實(shí)施效果良好

利用對(duì)比分析法，通過選取某醫(yī)院較為優(yōu)勢(shì)的口腔科、消化科、心內(nèi)科及腫瘤科4個(gè)科室，對(duì)4個(gè)科室2015年與2014年同期數(shù)據(jù)對(duì)比分析，某醫(yī)院在醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保總量控制費(fèi)用、藥費(fèi)、藥占比、人次費(fèi)用等方面都有所改善。說明總額預(yù)付制下對(duì)于醫(yī)院降低運(yùn)營成本，規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)取得了顯著效果。同時(shí)，在總額預(yù)付制下某醫(yī)院的各個(gè)科室之間次均費(fèi)用增降不一，科室之間發(fā)展不平衡，需要醫(yī)院的管理者注意。

表6　某院2014年與2015年同期人次藥費(fèi)對(duì)比（元）

表7　某院2014年與2015年同期次均藥費(fèi)對(duì)比（元）

5.2總額預(yù)付制降低了醫(yī)?；颊呓?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

醫(yī)療保險(xiǎn)的基本功能之一，就是要給患者提供合理的經(jīng)濟(jì)支持，減輕患者就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？傤~預(yù)付制對(duì)于規(guī)范醫(yī)院的診療行為、合理合規(guī)用藥具有很好的效果，使醫(yī)院的人次費(fèi)用和人次藥費(fèi)都有所降低?？傤~預(yù)付制下醫(yī)?？傎M(fèi)用及醫(yī)?？偭靠刂瀑M(fèi)用都在合理的范圍內(nèi)波動(dòng)?？傤~預(yù)付制對(duì)于合理控制醫(yī)療費(fèi)用、降低醫(yī)?；颊咴诰歪t(yī)過程中的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要作用，保證了患者的合理權(quán)益，較好地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的基本功能［5］。

5.3建立合理的醫(yī)師考核指標(biāo)體系

在總額預(yù)付制下，臨床醫(yī)師普遍都具有較大的控費(fèi)壓力，甚至醫(yī)師的控費(fèi)能力直接與工資獎(jiǎng)金掛鉤，使得醫(yī)院發(fā)生道德危機(jī)，很多醫(yī)師對(duì)于疑難重癥病人進(jìn)行推脫和分解住院等行為。這些行為雖然使得醫(yī)院的平均住院日、次均費(fèi)用等指標(biāo)降低了，但是這不利于以患者為中心解決看病難和看病貴等問題。因此，醫(yī)院應(yīng)該重視發(fā)展自己的優(yōu)勢(shì)學(xué)科，打造品牌，建立以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)體系。同時(shí)，多做調(diào)研，廣泛聽取臨床醫(yī)師的意見，形成良好的臨床與管理協(xié)調(diào)運(yùn)營機(jī)制，建立合理的臨床醫(yī)師考核指標(biāo)體系。

［1］ 晏晨陽，鄭興東，蔡劍飛，等.醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)院的影響及對(duì)策［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（3）：161-163.

［2］ 楊天佳，石應(yīng)康，程永忠.平均住院日定義和標(biāo)準(zhǔn)探討［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，16（4）：14-16.

［3］ 孫樹學(xué)，孫晶晶，魏俊麗，等.北京市醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付試點(diǎn)效果評(píng)價(jià)［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31（9）：23-25.

［4］ 劉憶.醫(yī)保總額預(yù)付制運(yùn)行效果研究——基于北京市4家醫(yī)院的微觀數(shù)據(jù)［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2014，7（11）：37-42.

［5］ 薛笑塵，劉輝.總額預(yù)付制度下加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保往來款管理的對(duì)策［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34（5）：87-88.

李樂樂：清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院碩士研究生

E-mail：lilele1211@163.com

The empirical analysis of the impact on implementation global budget payment in a top tertiary hospital

/ HU Yanping， LI Lele， ZHANG Shen// Chinese Hospitals. -2016，20（10）：43-45

global budget payment， medical insurance cost， medical insurance

Objectives： To analyze the impact of global budget payment in a tertiary hospital. Methods： Taking financial data in 2014 in the hospital as a baseline， data before and after implementing global budget payment were compared. Results： Total medical cost， total medical insurance payment cost， drug cost， ratio of drug to total medical cost， drug cost per capita and average cost per capita were rational improved after implementing global budget. Conclusions： Global budget payment can effectively reduce cost， standardize medical behavior and rational reduce medical expense. It also shows that there are gaps between departments on reduce rate of average medical cost per capita.

①中日友好醫(yī)院，100029 北京市朝陽區(qū)櫻花園東街2號(hào)

②清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，100084 北京市海淀區(qū)清華園1號(hào)

2016-07-06］（責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美）