■ 朱士俊劉衛(wèi)榮

醫(yī)院集團化的思考

■ 朱士俊①劉衛(wèi)榮②

醫(yī)院集團化 分診轉(zhuǎn)診 分級診療

醫(yī)院集團化在世界范圍內(nèi)已經(jīng)成為醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的重要發(fā)展模式。通過整合醫(yī)療資源，可有效提高集團內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，增強醫(yī)院集團的綜合競爭力。闡述了醫(yī)院集團化的定義、發(fā)展背景、組建方案、優(yōu)勢和問題，旨在尋找更有效的方法促進醫(yī)院集團化健康發(fā)展，進一步優(yōu)化資源配置，提升醫(yī)院服務(wù)能力，為人民群眾的健康服務(wù)。

由于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足且分布不均衡，大量優(yōu)質(zhì)人力資源、先進技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備等集中在大城市的三級醫(yī)院，吸引大量病人前往就診，而基層醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力不足，得不到患者認可，醫(yī)療資源被閑置；政府對公立醫(yī)院財政投入不足，且引導(dǎo)、控制和整體規(guī)劃力度不足，致使公立醫(yī)院追求經(jīng)濟收益而忽視公益性。因此，如何利用有限的資源滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，如何發(fā)揮政府作用恢復(fù)公立醫(yī)院公益性是我國醫(yī)改需要思考和解決的重要問題［1］。

在新一輪醫(yī)改中，中央明確要求加強公立醫(yī)院公益性，保證基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性和適宜性；調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，推進分級診療制度和醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，進一步完善醫(yī)療服務(wù)體系，合理優(yōu)化布局和結(jié)構(gòu)，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”等一系列社會公眾問題［2］。縱觀國內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀，醫(yī)院集團化作為一種醫(yī)療資源重組模式，不失為一種有效的改進方法。

1　集團化和醫(yī)院集團化的定義

在企業(yè)管理中，集團化被定義為“以母公司為基礎(chǔ)，以產(chǎn)權(quán)關(guān)系為紐帶，通過合資、合作或股權(quán)投資等方式，將3個及以上的獨立法人聯(lián)系在一起，采用協(xié)同運作的方式使集團成員之間在研發(fā)、采購、制造、銷售、管理等環(huán)節(jié)緊密聯(lián)系，實現(xiàn)組織目標［3］”。

醫(yī)院集團化是指3所或者3所以上具有法人資格的醫(yī)院，經(jīng)協(xié)商談判聯(lián)合組成具有隸屬關(guān)系或連鎖經(jīng)營的醫(yī)院組織，即多所醫(yī)院在具有共同的文化、資本和管理經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，建立統(tǒng)一的組織機構(gòu)和共同遵守的章程，設(shè)立相同的法人代表和統(tǒng)一的財務(wù)管理，實現(xiàn)信息共享、共同發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)一體。醫(yī)院集團化是現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展到一定歷史階段的必然產(chǎn)物，是提高衛(wèi)生資源合理性和利用率的必然選擇，是增強醫(yī)院管理和服務(wù)能力的一種重要途徑。

2　醫(yī)院集團化發(fā)展的背景

2.1醫(yī)院集團化國際發(fā)展經(jīng)驗

從國際經(jīng)驗來看，醫(yī)院的運營往往都向集團化方向發(fā)展。其發(fā)展有兩種主導(dǎo)方式。

2.1.1以英國、新加坡為代表的政府主導(dǎo)的集團化。20世紀90年代，英國衛(wèi)生行政管理部門（NHS）為了提高醫(yī)院經(jīng)營效率，推動醫(yī)院競爭，采取了一系列有利于醫(yī)療機構(gòu)權(quán)力下放的管理策略，使得醫(yī)院有條件自主經(jīng)營并成立相當規(guī)模的醫(yī)院托拉斯，有效規(guī)范了醫(yī)療秩序，提升了醫(yī)院效率。同樣是以公立醫(yī)院為主體的新加坡醫(yī)療體系也進行了集團化運作。1999年，在新加坡政府的主導(dǎo)下成立了兩個公立醫(yī)院集團——National Health Group 和Singapore Health Services（2008年后又分為6大醫(yī)療集團），在競爭中解決了中小醫(yī)院資源利用率低的問題，并通過價格和醫(yī)保手段建立了分診制度，更好地完成了醫(yī)療資源縱向整合，實現(xiàn)了資源優(yōu)化配置。

2.1.2以德國、美國為代表的市場競爭主導(dǎo)的集團化。德國于20世紀70年代推行的醫(yī)保支付方式改革，促使私立醫(yī)院逐漸取代公立醫(yī)院的主體地位，而集團化運作也逐漸成為主流。美國擁有市場化充分的醫(yī)療體系，個體醫(yī)院受控費壓力的驅(qū)動，向具有規(guī)模優(yōu)勢的醫(yī)療集團發(fā)展。1975年，美國40%的私營醫(yī)院加入醫(yī)療集團，而到1995年，這一比例已上升到84%。如美國HCA醫(yī)療連鎖集團，運營著分布在美國20個州和英國的163所醫(yī)院以及108個獨立的手術(shù)中心。

2.2醫(yī)院集團化國內(nèi)發(fā)展歷程

我國醫(yī)院集團化起步相比其他國家較晚，在20世紀80年代初期曾以醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體的形式進行醫(yī)療資源重組。20世紀90年代中后期先后發(fā)布《中共中央 國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》等綱領(lǐng)性文件，全面推進區(qū)域衛(wèi)生資源重組和醫(yī)療機構(gòu)改革。2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺，標志著新一輪醫(yī)改正式開始，國內(nèi)部分發(fā)達地區(qū)的大醫(yī)院采用共建、調(diào)整、合作、合并、委托管理等多種方式，開始嘗試和探索醫(yī)院集團化改革方法與途徑。

1996年，南京鼓樓醫(yī)院集團的成立被很多人認為是我國醫(yī)院集團化的首次嘗試，隨后全國各地都開始集團化探索。2000年初，北京市朝陽醫(yī)院集團和首都聯(lián)合醫(yī)療集團先后成立。隨后上海仁濟醫(yī)療集團通過采用托管的方式進行集團化，繞開了產(chǎn)權(quán)問題，開辟了一條較為穩(wěn)妥的發(fā)展道路。除此之外，上海華山神經(jīng)外科集團醫(yī)院、上海曙光醫(yī)院集團、濟南市中醫(yī)集團、沈陽東方醫(yī)療集團等都實現(xiàn)了醫(yī)院集團化并順利發(fā)展［4］。江蘇鎮(zhèn)江和安徽馬鞍山作為新醫(yī)改的試點城市也成立了醫(yī)院集團，并取得了良好的經(jīng)濟和社會效益，成為新醫(yī)改中的亮點。上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院等同區(qū)內(nèi)、外的二、一級醫(yī)院先后組建了醫(yī)院集團。

3　醫(yī)院集團化組建方案

醫(yī)院集團化通常由一個核心醫(yī)院（三級醫(yī)院）聯(lián)合若干二級醫(yī)院、專科醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機構(gòu)組成［5］。醫(yī)療集團化的組成模式各有千秋，包括松散協(xié)作型、聯(lián)合兼并型、連鎖經(jīng)營型等不同組織形式［6］。不同的模式各有其優(yōu)缺點，需要在現(xiàn)有醫(yī)療體制和醫(yī)院格局下，充分利用資源來構(gòu)建人財物統(tǒng)一管理的縱向醫(yī)療集團，明確醫(yī)院產(chǎn)權(quán)關(guān)系，設(shè)立統(tǒng)一的集團目標和資源配置方案，建立共同的醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實行集團內(nèi)部分診、轉(zhuǎn)診制度，統(tǒng)一人員任命、培訓(xùn)和管理，實現(xiàn)資源效率最大化。城市要認真搞好區(qū)域規(guī)劃，成立3個以上并行的良性競爭的醫(yī)療集團。醫(yī)療集團結(jié)構(gòu)見圖1。

4　醫(yī)院集團化的優(yōu)勢

4.1集團化是提升低級別醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平的有效方式

醫(yī)院集團化可以在短時間內(nèi)通過標準化管理體系提升集團內(nèi)中小醫(yī)院的質(zhì)量水平；通過品牌輸出和人才培養(yǎng)增強中小醫(yī)院的口碑和服務(wù)質(zhì)量，使得中小醫(yī)院真正發(fā)揮作用。同時建立集團內(nèi)暢通的分診、轉(zhuǎn)診制度，將疑難病患者向三級醫(yī)院上轉(zhuǎn)，將病程減輕的患者向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)移，充分發(fā)揮不同等級醫(yī)院的功能，從而將無序的就醫(yī)行為有序化，發(fā)揮規(guī)模優(yōu)勢和整合效應(yīng)，多方面提升醫(yī)院效率。

4.2基于產(chǎn)權(quán)的縱向資源整合，真正提升資源利用效率

與現(xiàn)有的松散型醫(yī)聯(lián)體不同，集團化必將是基于產(chǎn)權(quán)的緊密型醫(yī)療集團。醫(yī)院集團對下屬成員醫(yī)院擁有絕對控制權(quán)，包括人權(quán)、物權(quán)、財權(quán)的控制和管理。從集團整體的利益目標出發(fā)，集中醫(yī)療資源，進行統(tǒng)一規(guī)劃，發(fā)展特色科室、整合同類科室，實現(xiàn)資源共享、?？苹パa，形成多個以?？茷楹诵牡尼t(yī)學中心，避免重復(fù)建設(shè)，有利于形成有效的分診轉(zhuǎn)診制度，實現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。

圖1　醫(yī)療集團結(jié)構(gòu)

4.3建立集團化標準質(zhì)量管理體系，提升集團內(nèi)中小醫(yī)院管理能力

依托集團內(nèi)三級醫(yī)院，借鑒國外醫(yī)院管理經(jīng)驗和管理標準，制定符合集團特色的標準化質(zhì)量管理體系，同時由核心醫(yī)院向集團內(nèi)中小醫(yī)院輸出管理經(jīng)驗、技術(shù)和人才，在較短時間內(nèi)提升中小醫(yī)院管理水平和診療質(zhì)量，使其能夠滿足基本的醫(yī)療需求。在此基礎(chǔ)上，制定分級診療辦法，綜合應(yīng)用醫(yī)療、醫(yī)保、價格等手段，引導(dǎo)患者在基層就醫(yī)，推動形成基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序。

4.4集團化是在現(xiàn)行體制下，觸動利益最小、對各方都有利的有效方案

集團化方案可以依托現(xiàn)有三級、二級、基層醫(yī)療體系，保持醫(yī)院非營利性性質(zhì)不變，是當前實現(xiàn)各級醫(yī)院、政府、患者共贏的有效方案。對醫(yī)院而言，三級醫(yī)院可緩解壓力，并集中精力診斷治療危重及疑難病癥患者，二級和基層醫(yī)院發(fā)揮其首診和早期疾病診療作用，提高資源利用率；對政府而言，集團化便于新醫(yī)改政策的貫徹落實和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管；對患者而言，集團化提升了醫(yī)療資源的可及性，使就醫(yī)更加便捷。

5　醫(yī)院集團化發(fā)展中存在的困難及問題

醫(yī)院集團化在盤活區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源、提高資源利用效率、降低服務(wù)成本、增強競爭力等方面取得顯著效果。但作為一種新興的醫(yī)療服務(wù)組織形式，該項改革進行的時間不長，運行機制尚未成熟，因此在組建和運行過程中不可避免存在一些問題。

5.1政府和法律政策的影響

目前我國公立醫(yī)院的管理仍是“條塊分割”，政府扮演著管理者和監(jiān)督者的角色，客觀上造成監(jiān)管缺失和越位［7］。現(xiàn)行醫(yī)院集團化大多數(shù)是以政府為主導(dǎo)的，往往會站在政府的角度而非市場和醫(yī)院的角度，容易使醫(yī)院產(chǎn)生依賴思想，缺乏靈活性和市場敏銳度，不利于調(diào)動各個醫(yī)院的積極性和主動性。

除此之外，法律的缺失也是影響醫(yī)院集團化發(fā)展的重要因素。例如，如何界定醫(yī)院集團以及集團管理部門和管理者的法律地位，如何理順分屬于不同部門和地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的黨政隸屬關(guān)系與重組后集團管理體系之間的關(guān)系，不同級別醫(yī)療機構(gòu)重組后患者相互轉(zhuǎn)診與現(xiàn)行醫(yī)保制度如何銜接等。沒有相應(yīng)的法律法規(guī)和政策做后盾，醫(yī)院集團化發(fā)展舉步維艱。

5.2管理機制體制缺陷

醫(yī)院集團沒有根據(jù)行業(yè)特征、醫(yī)療服務(wù)特點等實際情況設(shè)置內(nèi)部管理機構(gòu)，應(yīng)用相應(yīng)的管理方法。在醫(yī)院集團內(nèi)部經(jīng)營和財務(wù)管理上缺乏經(jīng)驗，仍沿用原來的行政管理方式指揮、管理和控制成員醫(yī)院的醫(yī)療經(jīng)營活動。缺乏醫(yī)院集團正常運轉(zhuǎn)所需的一系列完善的內(nèi)部機制，如決策機制、激勵機制和約束機制等。

產(chǎn)權(quán)問題是醫(yī)院集團化中最復(fù)雜、最難解決的問題，涉及到政府職能轉(zhuǎn)變、醫(yī)院自身意識轉(zhuǎn)變、公立醫(yī)院服務(wù)公益性等一系列問題。這幾年，政府雖然先后頒布了一些有關(guān)并購的法律法規(guī)，但由于醫(yī)院所有權(quán)、管理權(quán)等的特殊性，使得醫(yī)院重組后的歸屬、法人代表、法律關(guān)系和更進一步的產(chǎn)權(quán)關(guān)系并無明確說法，仍是一片空白。加上集團利益分配等的模糊定位，集團內(nèi)部醫(yī)院之間從自身經(jīng)濟利益出發(fā)，不愿意將符合轉(zhuǎn)診條件的患者上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)，使得分級診療制度難以落實。

5.3集團內(nèi)部管理和醫(yī)院文化問題

醫(yī)院集團組成后，成員醫(yī)院之間由于缺乏有效溝通和統(tǒng)一的管理規(guī)章制度，在醫(yī)院重組過程中，對原成員醫(yī)院原有資源的整合處置，將會有一個復(fù)雜、長期的溝通過程，會增加醫(yī)院溝通難度和成本。此外，醫(yī)院集團中各成員醫(yī)院原有的醫(yī)院文化在短時間內(nèi)難以統(tǒng)一，甚至在文化融合過程中出現(xiàn)醫(yī)院文化和醫(yī)務(wù)人員行為之間的沖突，加劇醫(yī)院集團內(nèi)耗，阻礙醫(yī)院集團化發(fā)展。

醫(yī)院集團化后的利益分配也是一個復(fù)雜的問題。集團化的目標是集團整體利益目標最大化，但是部分個體醫(yī)院的利益會受到損害。比如，雖然集團獲得了更大的藥品、耗材采購的議價空間權(quán)，但各醫(yī)院原有的利益鏈條受損，導(dǎo)致各成員醫(yī)院之間矛盾加深。

6　醫(yī)院集團化發(fā)展建議

6.1轉(zhuǎn)變政府職能，加強監(jiān)管力度，為醫(yī)院集團化提供寬松環(huán)境

醫(yī)院集團化在一定程度上解決了醫(yī)療資源分配問題，提升了集團內(nèi)的微觀效率，但要使醫(yī)療集團發(fā)揮更大作用，還有待體制突破，真正實現(xiàn)醫(yī)院專業(yè)化運營。

在醫(yī)療行業(yè)信息不對稱以及我國醫(yī)療衛(wèi)生資源稀缺的背景下，公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵在于破除現(xiàn)有管辦不分、政事不分的醫(yī)療體制，將醫(yī)院脫離出衛(wèi)生相關(guān)部門的行政管理序列，也使政府從對醫(yī)院集團的微觀管理中解脫出來，支持、引導(dǎo)和鼓勵醫(yī)院集團化發(fā)展，簡化醫(yī)院聯(lián)合、兼并、重組的辦理手續(xù)和過程。政府要通過規(guī)范化全行業(yè)管理，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)適應(yīng)市場競爭，為醫(yī)院集團化營造良好行政環(huán)境；構(gòu)建完善的行業(yè)監(jiān)管體系，強化衛(wèi)生計生委行業(yè)監(jiān)管職權(quán)，破除政府對醫(yī)療行業(yè)既管又辦的角色定位，給予醫(yī)院充分的經(jīng)營自主權(quán)，發(fā)揮集團化優(yōu)勢。此外，政府應(yīng)盡快制定、頒布醫(yī)院集團化相關(guān)法律法規(guī)文件，保障醫(yī)院集團化健康發(fā)展。

6.2明確醫(yī)院角色定位，創(chuàng)新內(nèi)部管理機制

公立醫(yī)院要始終堅持為人民服務(wù)和為社會主義現(xiàn)代化建設(shè)服務(wù)，即使進行集團化改革也要時刻強調(diào)公立醫(yī)院的公益性，堅持以人為本，全心全意為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，樹立良好社會形象，確保醫(yī)院在正確的道路上持續(xù)發(fā)展［8］。

集團內(nèi)各醫(yī)院不能沿用以往的管理方式，要用創(chuàng)新發(fā)展的理念指導(dǎo)集團化發(fā)展，實現(xiàn)統(tǒng)一管理，達到1+1＞2的效果。其中，理清產(chǎn)權(quán)關(guān)系是醫(yī)院集團化的一個重點和關(guān)鍵點［9］。明確產(chǎn)權(quán)關(guān)系，建立相應(yīng)的人事管理制度和薪酬制度，建立統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量管理體系、分級診療和財務(wù)管理制度以及醫(yī)院信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院管理的精細化、信息化。

6.3建立統(tǒng)一的醫(yī)院文化，增強集團內(nèi)部凝聚力

醫(yī)院文化是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的內(nèi)在動力和精神支柱，能夠主導(dǎo)、激勵和約束醫(yī)院工作人員的行為和思想，具有強大的凝聚力和向心力，一定程度上樹立醫(yī)院的良好聲譽，贏得患者和家屬的口碑［8］。

醫(yī)院集團化意味著將不同等級、不同觀念、不同行為準則的醫(yī)院進行融合，如果處理不好，不僅可能加劇成員醫(yī)院之間的矛盾，阻礙集團化健康發(fā)展，還有可能導(dǎo)致重組失?。?］。因此在醫(yī)院集團化過程中，不僅要處理好醫(yī)院與政府間的權(quán)責關(guān)系，以及確定醫(yī)院功能任務(wù)，還要建立統(tǒng)一的醫(yī)院文化以凝聚人心，使集團醫(yī)院所有員工共同為集團化發(fā)展貢獻智慧和力量。

總而言之，醫(yī)院集團化不能一蹴而就，需要長期探索和反復(fù)修正。醫(yī)院集團化不是簡單的管理模式復(fù)制，而是集團醫(yī)院發(fā)展目標、管理制度、醫(yī)院文化、資源分配等的融合和傳承。在推進醫(yī)院集團化進程中，以創(chuàng)新、開放、協(xié)調(diào)、綠色、共享5大發(fā)展理念為指導(dǎo)，合理配置資源，不斷完善運行機制，促進分級診療制度落實，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，緩解“看病難、看病貴”［10］。

［1］ 阮敏，李敏.醫(yī)院集團化發(fā)展的動因與路徑選擇［J］.產(chǎn)業(yè)與科技論壇，2008，7（5）：43-45.

［2］ 中共中央，國務(wù)院.中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［EB/OL］.（2009-04-06）［2016-05-20］.http：//www.gov.cn/test/2009-04/08/content_1280069.htm.

［3］ 劉雯薇.淺議醫(yī)院集團化及其發(fā)展模式［J］.企業(yè)導(dǎo)報，2009（3）：59-60.

［4］ 許定河.我國公立醫(yī)院集團概覽［J］.中國醫(yī)院院長，2007（5）：26-27.

［5］ 國家衛(wèi)生計生委.衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革簡報第300期：各地組建多種模式的醫(yī)療聯(lián)合體［EB/OL］.（2013-03-06）［2016-05-25］.http：//www.moh. gov.cn/yzygj/s10006/201303/6e31a521217b4f058d4 fa9bc479e2541.shtml.

［6］ 喻丹，錢招昕，雷光華.公立醫(yī)院集團化改革探索的理論和實踐比較分析［EB/OL］.（2013-11-05）［2016-05-25］.http：//d.wanfangdata.com.cn/ Conference/7942318.

［7］ 鮑玉榮，朱士俊.我國公立醫(yī)院改革路徑研究［J］.中華醫(yī)院管理，2011，27（6）：470-472.

［8］ 鮑玉榮，朱士俊，王東，等.以科學發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)院的改革與發(fā)展［J］.中華醫(yī)院管理，2009，25（1）：1-4.

［9］ 湯勇，陳亞光.基于新醫(yī)改的公立醫(yī)院集團化研究［D］.衡陽：南華大學，2014.

［10］ 韓立軍.換個角度看“醫(yī)院集團化”［EB/OL］.（2015-05-18）［2016-05-25］. http：//www.jkb.com. cn/thinkingDiscussion/2015/0518/369314.html.

朱士?。航夥跑娍傖t(yī)院教授

E-mail：zhusj@vip.sohu.com

Thoughts on hospital grouping

hospital grouping， referral， hierarchical healthcare system

Hospital group is an important development mode in healthcare system in the world. By integrating health resources， the member hospital's healthcare quality and efficiency can be effectively improved to increase the whole group's comprehensive competition. The concept， background， construction， advantages and disadvantages are discussed to find out a more effective way for promoting hospital healthy development， optimizing health resources allocation， improving hospital capacity and better serving for people.

Author's address：General Hospital of PLA.， No.28， Fuxing Road， Haidian District， Beijing， 100853， PRC

/ ZHU Shijun， LIU Weirong// Chinese Hospitals. -2016，20（10）：24-26

①解放軍總醫(yī)院，100853 北京市海淀區(qū)復(fù)興路28號

②山西醫(yī)科大學管理學院，030001 山西省太原市新建南路56號

2016-08-01］（責任編輯 鮑文琦）