■ 陳艷曉應(yīng)爭(zhēng)先杜金刊厲偉民

臨床倫理學(xué)教育在五位一體住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的探索

■ 陳艷曉①應(yīng)爭(zhēng)先①杜金刊①厲偉民①

臨床倫理學(xué) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 五位一體

臨床倫理學(xué)培訓(xùn)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分，但目前針對(duì)低年資醫(yī)師開(kāi)展的倫理學(xué)教育模式還存在培訓(xùn)重視度不夠、培訓(xùn)系統(tǒng)性缺乏、培訓(xùn)效果不佳等問(wèn)題。東陽(yáng)市人民醫(yī)院結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐，探索構(gòu)建了五位一體臨床倫理學(xué)教育模式，建立一套涵蓋分階段培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方法的培訓(xùn)方案以及培訓(xùn)方案實(shí)施辦法，同時(shí)結(jié)合考核評(píng)價(jià)，希望通過(guò)醫(yī)院的不斷探索和實(shí)踐，為國(guó)內(nèi)住院醫(yī)師臨床倫理學(xué)培訓(xùn)提供一定的參考和借鑒。

Exploration of clinical ethics education in five-in-one resident standardized training

/ CHEN Yanxiao， YING Zhengxian， DU Jinkan， LI Weimin// Chinese Hospitals. -2016，20（10）：12-14

Author's address：Dongyang People's Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University， No.60， Wuning West Road， Dongyang， 322100，Zhejiang Province， PRC

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后接受以提高臨床技能和臨床服務(wù)意識(shí)為主的系統(tǒng)、規(guī)范的教育階段，旨在培養(yǎng)住院醫(yī)師在實(shí)際醫(yī)療環(huán)境下的職業(yè)綜合能力和職業(yè)適應(yīng)感，并成為合格的臨床醫(yī)生［1］。《浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理實(shí)施細(xì)則（試行）》［2］中明確提出：“按照《浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》要求，完成包括職業(yè)道德、專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)、臨床技能等方面的培訓(xùn)任務(wù)，以及有關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理、臨床科研、重點(diǎn)傳染病防治知識(shí)、臨床思維與人際溝通等公共科目知識(shí)學(xué)習(xí)?！庇纱丝梢?jiàn)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育是浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分。隨著患者需求的變化，醫(yī)學(xué)矛盾由“技術(shù)型”向“服務(wù)型”轉(zhuǎn)變，許多醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問(wèn)題應(yīng)運(yùn)而生，因此住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)必須重視醫(yī)學(xué)倫理教育。臨床倫理學(xué)作為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的一個(gè)分支，其實(shí)際應(yīng)用的核心是醫(yī)務(wù)人員識(shí)別與分析倫理問(wèn)題，做出合理的決定并提出臨床倫理決策［3］。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中引入臨床倫理學(xué)教育，有助于培養(yǎng)住院醫(yī)師解決臨床診療中倫理問(wèn)題的能力。因此，東陽(yáng)市人民醫(yī)院在學(xué)習(xí)我國(guó)臺(tái)灣臨床倫理培訓(xùn)模式的基礎(chǔ)上，結(jié)合以能力為導(dǎo)向的五位一體住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式，建立了分階段的五位一體臨床倫理學(xué)教育模式，可為我國(guó)臨床倫理學(xué)培訓(xùn)方法提供借鑒。

1　臨床倫理學(xué)教育現(xiàn)狀

1.1對(duì)臨床倫理學(xué)的重視度不夠，缺乏系統(tǒng)教育

歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的臨床倫理學(xué)發(fā)展較為完善［4-5］，而我國(guó)醫(yī)學(xué)教育更側(cè)重于專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。雖然我國(guó)自20世紀(jì)80年代起醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)開(kāi)設(shè)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等人文課程，但其教學(xué)效果有限。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：首先，教學(xué)覆蓋面有限，大學(xué)課程中將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等同于思想政治課進(jìn)行授課，往往只針對(duì)某一年級(jí)的學(xué)生進(jìn)行授課（一般在大二），授課范圍有限，授課時(shí)間也比較有限，一般只有12課時(shí)，而關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的培訓(xùn)更少。其次，教學(xué)內(nèi)容比較單一，老師授課往往以課本知識(shí)為主，只是針對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)界的重點(diǎn)倫理來(lái)進(jìn)行，而在國(guó)外往往會(huì)結(jié)合科學(xué)試驗(yàn)、案例討論、學(xué)術(shù)交流等形式，教育效果更佳。導(dǎo)致剛畢業(yè)的住院醫(yī)師在面對(duì)患者時(shí)不能擁有足夠的倫理學(xué)知識(shí)，在臨床診療活動(dòng)中，也不能熟練運(yùn)用其醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中針對(duì)住院醫(yī)師開(kāi)展臨床倫理學(xué)教學(xué)的則更少。

1.2多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床倫理學(xué)有學(xué)習(xí)欲望，但由于多方面原因未能得到有效培訓(xùn)

根據(jù)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院在課題《機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)普德培訓(xùn)職能探討》中的研究，課題組組織對(duì)某地區(qū)290名、45個(gè)專(zhuān)業(yè)的臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明有71.7%的人有獲得臨床倫理學(xué)培訓(xùn)的意愿，但是有36.2%的人至今為止沒(méi)有參加過(guò)臨床倫理學(xué)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，同時(shí)有82.1%的人因?yàn)榕R床工作量過(guò)大，缺乏充裕的時(shí)間進(jìn)行臨床倫理學(xué)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)［6］。調(diào)查結(jié)果表明多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床倫理學(xué)學(xué)習(xí)欲望強(qiáng)烈，但由于缺乏參加培訓(xùn)的機(jī)會(huì)或個(gè)人精力的因素，沒(méi)有得到有效地培訓(xùn)。

1.3對(duì)臨床倫理學(xué)的教育模式尚處于摸索中

目前國(guó)內(nèi)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中進(jìn)行倫理學(xué)培訓(xùn)的實(shí)踐尚在摸索中。如馬琳等［7］在重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師中，通過(guò)對(duì)臨床案例涉及的相關(guān)倫理學(xué)問(wèn)題進(jìn)行分析，探討“六大核心能力”培養(yǎng)中常見(jiàn)的倫理問(wèn)題，培養(yǎng)其對(duì)此類(lèi)事件的處理能力。張博等［8］結(jié)合工作實(shí)踐，探索構(gòu)建住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人文素質(zhì)教育模式，提高住院醫(yī)師人文素養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力，增強(qiáng)其崗位勝任力。但是，現(xiàn)階段住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中倫理學(xué)教育模式還不完善，其重視程度、培訓(xùn)系統(tǒng)性和規(guī)范性等方面還有欠缺。

2　五位一體的臨床倫理學(xué)培訓(xùn)體系

2.1培訓(xùn)目標(biāo)

根據(jù)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)特點(diǎn)和臨床實(shí)際，每個(gè)階段設(shè)定不同的培訓(xùn)目標(biāo)。

第一階段：①掌握臨床倫理學(xué)的定義和意義；②提高住院醫(yī)師倫理議題的識(shí)別能力；③了解并掌握臨床倫理學(xué)四主題的涵義及其在臨床案例分析中的應(yīng)用。

第二階段：通過(guò)臨床實(shí)踐練習(xí)，提高住院醫(yī)師識(shí)別和分析倫理議題的能力。

第三階段：①提高住院醫(yī)師的臨床倫理決策能力；②提高住院醫(yī)師的團(tuán)隊(duì)之間和與患者及其家屬的溝通能力。

2.2培訓(xùn)內(nèi)容

根據(jù)不同階段的培訓(xùn)目標(biāo)，設(shè)置不同的培訓(xùn)內(nèi)容。

第一階段：①臨床倫理學(xué)的定義及內(nèi)涵、臨床意義；②臨床倫理學(xué)四主題的涵義；③臨床倫理學(xué)四主題法在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。

第二階段：住院醫(yī)師在臨床工作中練習(xí)應(yīng)用臨床倫理學(xué)四主題分析臨床案例，提高住院醫(yī)師識(shí)別和分析倫理問(wèn)題的能力。

第三階段：通過(guò)不斷實(shí)踐臨床倫理學(xué)四主題分析臨床案例，提高臨床倫理決策能力和實(shí)際臨床服務(wù)能力。

2.3培訓(xùn)方法

3個(gè)階段的培訓(xùn)方法各有不同，具體如下：

第一階段，采用老師授課和小組討論的培訓(xùn)方式。首先通過(guò)講座形式介紹臨床倫理學(xué)的基本概念和臨床意義，臨床倫理學(xué)四主題的內(nèi)涵，以及應(yīng)用四主題分析臨床倫理議題的方法。其次通過(guò)小組討論的方式，采用以案例為導(dǎo)向（case-based learning，CBL）結(jié)合以問(wèn)題為導(dǎo)向（problem-based learning，PBL）的教學(xué)方法進(jìn)行培訓(xùn)。每個(gè)小組8～10人，由第3年的住院醫(yī)師擔(dān)任組長(zhǎng)，組長(zhǎng)選取比較典型的臨床案例，經(jīng)培訓(xùn)老師審核后發(fā)送給其他小組成員，在培訓(xùn)前各組員自行根據(jù)四主題分析案例并完成《臨床倫理學(xué)四主題表（培訓(xùn)前）》（表1）。培訓(xùn)時(shí)，組長(zhǎng)詳細(xì)介紹案例情況并提出倫理議題，再組織其他組員討論和補(bǔ)充，所有組員均給出其倫理決策。討論結(jié)束后培訓(xùn)老師根據(jù)討論情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)講解。培訓(xùn)后組員重新完成案例分析及《四主題表（培訓(xùn)后）》（表1）。

第二階段，采用實(shí)踐指導(dǎo)的培訓(xùn)方式，主要是在臨床工作中實(shí)踐練習(xí)應(yīng)用四主題法分析倫理議題，查漏補(bǔ)缺，老師單獨(dú)指導(dǎo)。

第三階段，采用分組培訓(xùn)和案例研討的培訓(xùn)方式。前半階段（15～24個(gè)月）的住院醫(yī)師再次參加小組培訓(xùn)強(qiáng)化鞏固，進(jìn)入下半階段（25～36個(gè)月）后擔(dān)任小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)討論案例的篩選和討論的組織與引導(dǎo)，具體培訓(xùn)方法見(jiàn)上述。

2.4方案實(shí)施

2.4.1培訓(xùn)師資隊(duì)伍建設(shè)。建立導(dǎo)師庫(kù)：篩選經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師和科主任作為后備導(dǎo)師，進(jìn)行臨床倫理學(xué)的培訓(xùn)，包括外請(qǐng)專(zhuān)家培訓(xùn)和院內(nèi)培訓(xùn)。培訓(xùn)后，按照內(nèi)科、外科、婦科和兒科4個(gè)專(zhuān)科選取6位醫(yī)師和主任擔(dān)

五位一體的臨床倫理學(xué)培訓(xùn)模式分為3個(gè)階段（分別為第1～9個(gè)月、第10～14個(gè)月和第15～36個(gè)月），包含培訓(xùn)目的、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方法、方案實(shí)施和考核評(píng)價(jià)5個(gè)方面。每個(gè)階段的培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方法、方案實(shí)施和考核評(píng)價(jià)不同。任培訓(xùn)老師，負(fù)責(zé)住院醫(yī)師的臨床倫理學(xué)培訓(xùn)工作。定期組織臨床倫理學(xué)教學(xué)會(huì)議，討論培訓(xùn)中的問(wèn)題并及時(shí)改進(jìn)。

表1　臨床倫理四主題表

2.4.2按總體培訓(xùn)方案分階段實(shí)施。根據(jù)總體培訓(xùn)方案，由老師根據(jù)各階段的培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、方法，分階段推進(jìn)，并根據(jù)實(shí)際情況優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方法。

2.5考核評(píng)價(jià)

為了評(píng)估培訓(xùn)效果，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)過(guò)程中的不足并加以改進(jìn)，需要制定臨床倫理學(xué)培訓(xùn)的考核評(píng)價(jià)方法。

2.5.1培訓(xùn)效果評(píng)估。培訓(xùn)效果評(píng)估主要通過(guò)培訓(xùn)前后測(cè)試對(duì)比進(jìn)行。第一階段講座授課時(shí)，授課前先對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行測(cè)試（前測(cè)），授課后再次測(cè)試（后測(cè)），通過(guò)前后測(cè)成績(jī)的對(duì)比評(píng)估培訓(xùn)效果，也可促使學(xué)員帶著問(wèn)題聽(tīng)課，提高專(zhuān)注度。小組討論前后的案例分析能力則由培訓(xùn)老師根據(jù)《臨床倫理學(xué)四主題要點(diǎn)》，對(duì)住院醫(yī)師完成的《四主題表》進(jìn)行評(píng)分，對(duì)比培訓(xùn)前后的成績(jī)來(lái)評(píng)估培訓(xùn)效果。第二階段由培訓(xùn)老師進(jìn)行抽查，評(píng)估培訓(xùn)效果。第三階段的培訓(xùn)效果仍然采用培訓(xùn)前后測(cè)試的方式進(jìn)行。

2.5.2結(jié)果考核。培訓(xùn)結(jié)果考核包括教師考核和學(xué)員考核兩個(gè)方面。教師考核主要通過(guò)學(xué)員對(duì)培訓(xùn)老師的教學(xué)反饋（《教學(xué)評(píng)價(jià)表》）和培訓(xùn)效果評(píng)估兩個(gè)方面進(jìn)行綜合考核。

學(xué)員考核包括培訓(xùn)的出席率、前后測(cè)評(píng)估成績(jī)和考核成績(jī)3方面的考核，綜合后給出最終成績(jī)。第一階段培訓(xùn)結(jié)束后，采用客觀(guān)結(jié)構(gòu)化考試（objective structured clinical examination，OSCE）的方式，將臨床倫理學(xué)的4個(gè)主題分別設(shè)置成4個(gè)站點(diǎn)，各站點(diǎn)有具體細(xì)化的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)模擬臨床案例，測(cè)試住院醫(yī)師臨床識(shí)別倫理議題和運(yùn)用四主題法分析臨床案例的能力，并將該成績(jī)作為第一階段的考核成績(jī)。第二階段則以培訓(xùn)老師抽查的成績(jī)作為第二階段的考核成績(jī)。第三階段仍然采用OSCE方式，著重考核住院醫(yī)師的分析倫理議題，給出倫理決策的能力，以該成績(jī)作為第三階段的考核成績(jī)。

2.5.3考核結(jié)果的運(yùn)用。各階段的考核結(jié)果分別納入培訓(xùn)老師和住院醫(yī)師的績(jī)效考核和個(gè)人成長(zhǎng)積分，與其職稱(chēng)晉升和績(jī)效分配關(guān)聯(lián)。

3　分析與思考

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中進(jìn)行臨床倫理學(xué)教育，更有利于提高住院醫(yī)師識(shí)別和分析臨床倫理議題，做出倫理決策的能力，從而提高其臨床綜合能力?；跂|陽(yáng)市人民醫(yī)院的實(shí)踐探索建立的五位一體臨床倫理學(xué)教育模式，與傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式相比，具有以下幾方面優(yōu)勢(shì)。

3.1培訓(xùn)目標(biāo)和培訓(xùn)內(nèi)容相結(jié)合，具有更強(qiáng)的操作性和指導(dǎo)性

五位一體臨床倫理學(xué)培訓(xùn)模式根據(jù)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)特點(diǎn)和臨床工作需要，將培訓(xùn)分為3個(gè)階段，要求住院醫(yī)師在不同的階段掌握不同的能力，目標(biāo)明確。針對(duì)不同的培訓(xùn)目標(biāo)，設(shè)定相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方法、方案實(shí)施和考核評(píng)價(jià)辦法，保證培訓(xùn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，確保培訓(xùn)效果。

3.2理論和實(shí)踐相結(jié)合，有利于臨床知識(shí)向臨床實(shí)際能力的迅速轉(zhuǎn)化

經(jīng)過(guò)理論培訓(xùn)，使住院醫(yī)師掌握臨床倫理學(xué)的概念和四主題的內(nèi)涵。然后從臨床實(shí)際工作中有針對(duì)性地篩選案例，針對(duì)實(shí)際工作中碰到的倫理議題進(jìn)行討論，更有助于住院醫(yī)師在工作中應(yīng)用倫理學(xué)知識(shí)和方法，識(shí)別與分析倫理議題，做出臨床決策，更有效地與患者進(jìn)行溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

3.3培訓(xùn)與激勵(lì)機(jī)制相結(jié)合，有利于提高住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的主觀(guān)能動(dòng)性

培訓(xùn)采用CBL結(jié)合PBL的教學(xué)方法，帶著問(wèn)題進(jìn)行培訓(xùn)，培養(yǎng)住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的意識(shí)和能力，養(yǎng)成在臨床工作中不斷提出問(wèn)題和解決問(wèn)題的習(xí)慣；同時(shí)培訓(xùn)的考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效和晉升相結(jié)合，促使從被動(dòng)的學(xué)習(xí)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的學(xué)習(xí)模式，提高住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的主觀(guān)能動(dòng)性。

五位一體臨床倫理學(xué)教育模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用時(shí)間還不是很長(zhǎng)，在具體實(shí)施過(guò)程中也遇到一些困難。如由于臨床倫理學(xué)培訓(xùn)引入時(shí)間不長(zhǎng)，培訓(xùn)師資隊(duì)伍建設(shè)有一定困難，目前大部分機(jī)構(gòu)臨床倫理學(xué)培訓(xùn)師資力量較為薄弱，培訓(xùn)老師缺乏系統(tǒng)性的倫理學(xué)培訓(xùn)，因此如何更高效地建設(shè)一支臨床倫理學(xué)培訓(xùn)師資隊(duì)伍，是各醫(yī)院今后需要著重解決的問(wèn)題。

［1］ 何珂.淺談住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的醫(yī)學(xué)倫理教育［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2011， 25（2）：11-13.

［2］ 浙江省衛(wèi)生廳.關(guān)于印發(fā)《浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理實(shí)施細(xì)則（試行）》的通知［EB/OL］.（2011-11-08）［2016-05-02］. http：// www.zjwst.gov.cn/art/2011/18/art-262-1545 35.htm.

［3］ 辛幸珍，許正園，陳汝吟，等譯. 臨床倫理學(xué)：臨床醫(yī)學(xué)倫理的實(shí)務(wù)導(dǎo)引［M］.臺(tái)北：合記圖書(shū)出版社，2011.

［4］ Jonsen AR， Siegler M， Winslade WJ. Clinical ethics： a practical approach to ethical decisions in clinical medicine［M］.6th ed.New York： McGraw-Hill， 2006.

［5］ Taylor and Francis Group Inc. American Journal of Biothics［EB/OL］.（2013-10-16）［2016-05-02］. http：//www. bioethics.net.

［6］ 李紅英，郭建新，王海芳，等.臨床醫(yī)務(wù)及科研人員生命倫理學(xué)相關(guān)認(rèn)知與需求狀況調(diào)查［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2015，28（102）：5143-7146.

［7］ 馬琳，顧亞楠，竇清理.重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中相關(guān)倫理問(wèn)題的探討［J］.高校醫(yī)學(xué)教學(xué)研究（電子版），2015，5（3）：33-35.

［8］ 張博，汪卓謨，劉瑞.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人文素質(zhì)教育體系構(gòu)建［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015，13（4）：51-53.

厲偉民：浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)，溫州醫(yī)科大學(xué)兼職教授，碩士生導(dǎo)師

E-mail：dyliwm@163.com

clinical ethics， resident standardized training， five-in-one

Clinical ethics is an important part of resident standardized training， however， there are many defects in the ethical education of junior residents such as poor of attention， lack of systematic training and poor effect. Dongyang people's hospital， based on the practice of resident standardized training， proposed a five-in-one training mode for clinical ethics， which includes training objectives， training content，training methods， program implementation， assessment and evaluation， and took measures to ensure the implementation of the mode. It is considered to provide references in clinical ethics education for residents by sustainable development.

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015KYA233）

①浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽(yáng)醫(yī)院，322100 浙江省東陽(yáng)市吳寧西路60號(hào)

2016-05-16］（責(zé)任編輯 張曉輝）