■ 應爭先李斐銘王茂峰胡汝云厲偉民

五位一體模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的探索和實踐

■ 應爭先①李斐銘①王茂峰①胡汝云①厲偉民①

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓 五位一體 臨床技能

針對國內住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的現狀和存在問題，以國家規(guī)范化培訓綱領性文件為指導，借鑒發(fā)達國家和地區(qū)的先進理念和做法，東陽市人民醫(yī)院提出了一套基于住院醫(yī)師6大核心能力培養(yǎng)的五位一體教學模式，并通過在本院的實踐，使得本院規(guī)培生的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績、結業(yè)考核成績得到了提高，綜合臨床工作能力得到了提升，取得了一定的成效，為國內住院醫(yī)師規(guī)范化培訓提供較好的借鑒價值。

Author's address：Dongyang People's Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University， No.60， Wuning West Road， Dongyang， 322100，Zhejiang Province， PRC

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生成長為臨床醫(yī)生的一個重要階段，是學會臨床做事的方式方法、建立科學的臨床思維邏輯、訓練扎實的臨床技能的重要階段，在其整個臨床職業(yè)生涯中起到不可替代的作用。美國等發(fā)達國家以及我國香港、臺灣地區(qū)均已建立了政府主導的較為成熟的住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)制度，有效地保證了臨床醫(yī)師的培訓質量［1］。近年來，全國各地開始了一系列住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的探索與研究，涉及培訓模式［2］、師資培訓［3］、現況調查［4］、考核體系［5］等方面。2014年8月，我國出臺了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準（試行）》（以下簡稱“國家規(guī)培標準”），為我國推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓指明了方向。但總體上看，目前我國在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓項目上尚未建立一套系統的、操作指導性強的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式。鑒于此，東陽市人民醫(yī)院從住院醫(yī)師規(guī)范化培訓存在的問題出發(fā)，借鑒發(fā)達國家和地區(qū)住院醫(yī)師培訓的先進理念和模式，在國家及浙江省規(guī)范化培訓綱領性文件指導下，建立了以6大核心能力培養(yǎng)為目標的五位一體的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式，并從2013年開始實施，取得了一定的成效。希望通過東陽市人民醫(yī)院的探索和實踐，為其他地區(qū)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓提供一定的借鑒意義。

1　五位一體模式

五位一體教學模式是以6大核心能力（照護病人能力、醫(yī)學知識與技能、制度下臨床工作、從工作中學習及成長的能力、專業(yè)素養(yǎng)、人際關系及溝通技巧）培育為核心，融培訓目標、培訓內容、培訓方法、實施方案、考核評價等5個方面為一體的分階段培養(yǎng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系。本模式根據住院醫(yī)師學習特點，將36個月的學習時間分為3個階段，第一階段9個月，第二階段5個月，第三階段22個月，每個階段采用不同的培訓目標、培訓內容、培訓方法、實施方案和效果評價。

1.1培訓目標

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓需要有明確的目標，只有在培訓過程中，把培訓工作的實際情況與目標不斷加以對照，才能掌握培訓效果與目標之間的差距，評估培訓進展，衡量培訓實績。住院醫(yī)師培訓是一個知識、技能和經驗不斷積累的過程，故不同階段設立不同的培訓目標。各階段目標確定的依據是以能力為導向、以循序漸進為原則。

第一階段（9個月），以理解臨床工作內涵和要求、學會臨床做事方式方法為主要目標；第二階段（5個月），以鞏固并提高臨床知識和技能、通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為主要目標；第三階段（22個月），以掌握臨床綜合能力、通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)考試為主要目標。以實際病人照護能力中的病史采集能力為例，在第一階段，培訓目標是通過床邊教學的形式，掌握病史采集的方式方法，掌握技巧；在第二階段，培訓目標是通過真實的病例訓練，能夠獲取準確及有關聯的病史信息，這一階段強調病史采集的準確性，沒有嚴格的時間要求；第三階段的目標是通過更多的病例訓練，在限定的時間內采集到準確及有關聯的病史信息，這一階段既對病史采集的準確性有嚴格要求，同時強調病史采集效率。

1.2培訓內容

根據國家和浙江省規(guī)培標準，以6大核心能力提高為核心，選定病種知識、技能操作、核心課程、相關教學活動、實際照護能力5個方面作為培訓內容。病種知識和技能操作的內容根據國家和浙江省規(guī)培標準大綱要求確定；核心課程的內容由醫(yī)院根據病人的常見病狀進行選定，重點是以癥狀為表現的醫(yī)學知識，如發(fā)熱病人需要明確感染性與非感染性，感染部位如何確定等。以上3項內容重點培育6大核心能力中的醫(yī)學知識。而經由專門設計的有較強針對性的相關教學活動，如典型病例討論、疑難死亡病例討論、循證醫(yī)學、醫(yī)學倫理等，目的是培育6大核心能力中的制度下臨床工作、從工作中學習及成長的能力、專業(yè)素養(yǎng)、人際關系及溝通技巧這4大能力。實際照護能力培訓重點是培育6大核心能力中的照護病人的能力，通過病例分析、交班訓練、值班訓練、案例討論等方法提高住院醫(yī)師病史采集、體格檢查、診斷、鑒別診斷、主要臨床問題識別、緊急或突發(fā)狀況處理等10個方面的能力。

1.3培訓方法

國家和浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準中在培訓方法方面規(guī)定了輪轉的科室和時間，以及需完成規(guī)定的病種和技能操作數量等，但未就具體如何培訓作出詳細說明。五位一體的培訓模式根據3個不同階段設定的目標和6大核心能力的不同特點，采取不同的教學方法進行培訓。

1.3.1各階段采用的培訓方法。第一階段培訓以床邊教學方式為主。床邊教學以實踐教學、情景教學、個體化教學為特征，采取提問、示教、講解、交流等形式，促進基礎知識的深化和臨床技能的提高。一般來說，床邊教學有6個步驟：①明確本次教學的目標；②探視病人前的案例討論，通過真實病例的討論，引導學員掌握相關知識和技能；③示范教學，通過訪視檢查病人，指導學員掌握相關知識和技能；④探視病人后案例討論，以探視的病人作為案例進行討論，引導學員分析病情和診斷，并針對有關問題進行指導和提醒；⑤評估和反饋，對學員本次學習情況和效果進行評價，指出好的地方和不足的地方；⑥針對學習效果，修改教學記錄，并提供延伸學習。

第二、三階段以一分鐘教學方法為主，更多是在實際查房過程中，對需要教授的內容，通過提問的方式進行教學。一分鐘教學是發(fā)現問題、分析問題、解決問題、評價反饋、及時修正的過程，一般來說，一分鐘教學有5個步驟：①引導學員主動發(fā)問，通過發(fā)問培養(yǎng)其發(fā)現問題的能力；②探求照護病人的依據，通過探討培養(yǎng)其分析問題的能力；③教導一些通則，通過指導培養(yǎng)其解決問題的能力；④予以正向回饋，正向激勵，激發(fā)其學習主動性；⑤即時矯正錯誤，指出其不足之處并不斷改進。

1.3.2各核心能力采用的培訓方法。制度下臨床工作、從工作中學習及成長的能力、專業(yè)素養(yǎng)、人際關系及溝通技巧這四大能力通過小組病例討論方式進行教學，掌握方式方法，并通過實際臨床工作訓練，提高其臨床專業(yè)技能。照護病人能力多采用實例教學和一分鐘教學方式進行，通過學習掌握住院病人的評估、病人的照護、病情記錄以及新問題出現時解決方案等，同時通過持續(xù)的臨床工作實踐，鞏固并提高其臨床工作能力。醫(yī)學知識和技能采用教、學、考、用等方法進行培訓，通過病例分析和互動式教學，掌握相關知識和技能，并通過臨床實踐，將知識轉化為實際臨床工作技能。

1.4方案實施

培訓目標、培訓內容、培訓方法都屬于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案的內容，培訓方案制定以后，方案的實施成為達成設定培訓目標的關鍵。方案實施包括以下3個步驟：①方案知會。培訓方案制作成手冊，老師學生人手一本。通過宣講、閱讀，讓科室主任、帶教老師和學生充分認識五位一體培訓體系及其重要性；使教學方案設計者、管理者、教師、學員對培訓目標、培訓內容、教學方法的要求形成共識。②制定標準化教學模板、教學流程和任務查檢表。每個教學內容都有標準化的教學模板和流程。標準化教學模板實際上是一個PPT，每一張PPT載明一個標準教學步驟和內容，空白部分留由教師或學員在該項內容教學過程中填寫。每月填寫查檢表，勾選已完成的教學內容。教學模板和任務查檢表通過網絡傳送教學管理部門（科教科）的管理終端備查。③規(guī)定標準化的科內教學時間。方案明確規(guī)定，科內應當有4個時間段開展教學活動：晨會交班時間段（老師提問和學生病例匯報）、實際查房時間段（一分鐘教學）、規(guī)定教學時間段（教學活動表安排的10項內容）和其他時間段（補強或個性化教學）。④查檢。教學管理部門定期檢查各教學單位上傳的任務查檢表項目，核對任務完成進度，同時核查教學模板是否符合質量要求。

1.5考核評價

考核評價是五位一體培訓模式的最重要一環(huán)，考核遵循以下幾個原則：一是教師、學生均列入考核；二是在不同時期、對不同內容和不同對象，采用不同的考核方式；三是考核結果與薪酬分配、崗位晉升、各項評優(yōu)等掛鉤。

1.5.1考核方法。教師考核從3個方面進行，一是查檢表，反映教學過程是否完成；二是學生對老師的評價，每一位老師在完成一項內容的教學時，學生要填寫《教學評價表》，對老師進行評價；三是所教學生的考試成績，在各項考試或考核中，該老師所教內容的分數得分率為教師成績。

學生的考核相對較為復雜。醫(yī)院成立院級層面的考試委員會，負責院內考試的組織。學生考核結果由到課率、平時成績、院內考核/考試成績3方面組成，各占30%、30%、40%，綜合后計入成績。其中到課率包括理論教學到課率、技能培訓參加率、訓練時間等；平時成績包括病種登記、前后測、學員筆記、現場提問?？己朔绞桨ɡ碚摽荚嚭头抢碚摽荚噧煞N，非理論考試方式包括mini-CEX、CBD、OSCE、DOPS、360度評量等，技能操作考核和mini-CEX全程錄像。所有考評的過程均需要有表單記錄備查。

1.5.2考核重點。第一階段考核指標設定著重于評價規(guī)培生學會做事方式方法為主；第二階段以評價規(guī)培生是否通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為主；第三階段以評價規(guī)培生臨床實際綜合能力為主，以OSCE考核方式為主進行考核。

1.5.3考核結果運用?？荚u結果與教師、學生的經濟分配、職稱晉升、評先等掛鉤。教師設教學獎，由所帶學生的評價和考評成績決定；學生設培訓績效工資，月度預發(fā)，年終按成績補齊。

2　五位一體模式實施成效

東陽市人民醫(yī)院從2013年開始實施五位一體培訓模式，取得了初步成效。

2.1執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績提高明顯

東陽市人民醫(yī)院從2013年開始實施五位一體培訓模式，實施前后執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績見表1。五位一體培訓模式實施后，2013年來院規(guī)培生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績明顯高于2012年來院規(guī)培生成績。

2.2培訓中、后期階段考核成績顯著提高

從五位一體培訓模式實施前后的3個階段規(guī)培生考核成績來看，實施五位一體模式后，來院規(guī)培生第二階段和第三階段考核成績明顯高于實施前來院規(guī)培生成績（P＜0.05），見表2。

2.3結業(yè)考核成績提高初見成效

2 0 1 2年來院規(guī)培生參加浙江省結業(yè)考核，研究生通過率為77.8%（7/9），本科生通過率為83.3%（35/42）；2013年來院規(guī)培生參加浙江省結業(yè)考核，研究生通過率為100%（11/11），通過率有所提高；2013年來院全科助理醫(yī)師通過率為100%（8/8）（2012年沒有全科助理來院參加規(guī)培）；2013年本科生由于還未完成結業(yè)考核，尚不能判斷實施效果。

2.4教師隊伍成長迅速

本模式重視師資培訓的規(guī)范性，以浙江省住院醫(yī)師規(guī)劃培訓師資培訓項目為準則，包括培訓大綱、課程設置、導師遴選、考核標準等，以過程的規(guī)范性實現結果的同質性，培訓后帶教師資具備相同要求的教學理念及教學技能。同時通過集體備課會，根據培訓大綱的要求，明晰培訓要求，分析重點、難點，統一教學內容、教學形式。調查統計顯示，學員對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資的總體評價滿意度高達90%，培訓內容的滿意度為93%，教學方法為95%。

3　結論與思考

3.1結論住院醫(yī)師培養(yǎng)質量事關年輕醫(yī)師的成長，事關病人安全及醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。因此，在走出醫(yī)學院大門后，繼續(xù)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，對保證臨床醫(yī)師專業(yè)水準和醫(yī)療服務質量具有極為重要的意義［6］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目的是將醫(yī)學生以往學習的醫(yī)學知識和需要繼續(xù)學習的醫(yī)學知識，轉變?yōu)榕R床實際綜合能力（會說、會做、會用），這個過程需要一套科學的培訓體系。五位一體教學模式闡述了在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中做什么，如何做，以及做到什么程度，如何執(zhí)行，怎樣考核與評價。將國家的住院醫(yī)師規(guī)培總綱進行了落地，對醫(yī)院操作更有實際指導意義。基于東陽人民醫(yī)院的實踐，也進一步說明了五位一體模式對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果有顯著的改善。

3.1.1五位一體培訓模式使規(guī)培方案更加明細化、具體化和可操作化。國家規(guī)培標準是一個綱領性文件，指出了規(guī)培重點和方向，但實際操作程序內容則較少，五位一體教學模式正好可以起到細化和補充作用。以內科培訓細則為例，國家規(guī)培標準中有培訓內容、培訓方法以及培訓內容與要求，但其屬于綱領性文件，不夠具體，如細則中具體目標很難把握并不明確，培訓方法中規(guī)定了輪轉科室和時間，沒有具體的落實方法，培訓內容中有例數、知識點和操作技術要求，達到何種程度沒有要求，如何考核，如何算達到目標不明確。以此在醫(yī)院中實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，會面臨一些障礙和問題［7］。

表1　五位一體培訓模式實施前后規(guī)培生職業(yè)醫(yī)師考試成績比較

表2　五位一體培訓模式實施前后規(guī)培生階段考核成績比較

東陽市人民醫(yī)院構建的五位一體的教學模式，借鑒國外的培訓教育模式，更新教育理念，結合醫(yī)院實際情況，建立以核心能力培養(yǎng)為基礎的培訓模式，3個階段的教學重點突出，在3年的規(guī)培時間內達到原本需要通過大量病例學習才能達到的基本能力要求，同時縮短了成長為具備基本能力的成熟醫(yī)師的時間。教學管理人員與老師、學員能夠達成共識，學員知道該怎么學，學什么，什么水平屬于達標，且考評體系客觀公正科學，老師知道該怎么教，教哪些內容，應該達到什么目標。該模式既強調過程管理，又強調結果管理，各階段培訓目標明確、培訓內容精煉、培訓方法具體、實施方案可操作，并通過考核手段強化培訓的規(guī)范性，提高教與學的主動性。

3.1.2五位一體的規(guī)培模式虛實兼顧，互為支撐。五位一體的教學模式中，目標、內容、方法、實施和考評5個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，互為支撐，有機統一，缺一不可。以往多數規(guī)培方式，相對重視內容的設計以及對教學結果的考評，其他部分則缺乏整體系統籌劃，實際上是缺乏對實現內容落實的程序支撐和責任承擔，因而影響效果。五位一體的模式的長處正在于此。當把這個體系中的目標、內容和結果視為規(guī)培的實體部分的話，方法、實施、考核及其結果應用就是整個體系中的程序部分，實際上起到了實現方案目標的保證作用。五位一體教學模式初顯成效的背后，正是執(zhí)行了清晰的目標、細化的內容、行之有效的方法、實施過程的監(jiān)督和公正公平的考核制度5個環(huán)環(huán)相扣的節(jié)點才獲得的，缺少其中任何一個環(huán)節(jié)都是做不到的。

3.2思考由于國家規(guī)培標準發(fā)布還不到2年，諸多爭議還在繼續(xù)，五位一體培訓模式實施也還時間不長，尚有許多需要完善之處，比如，聚焦于醫(yī)學知識鞏固與提高和實際照護病人能力提高，對其他4項能力要求顯得相對不足；規(guī)培方案對于醫(yī)技科室人員規(guī)培的規(guī)范化課程設置，以及針對專業(yè)學位研究生未來定向的方案設置等，也還有待于在實踐中不斷摸索完善。

［1］ 鄧婭，鄧世雄.新形勢下完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的研究［J］.重慶醫(yī)學，2011，40（13）：1337-1339.

［2］ 李淑紅，張可，楊曉玲.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式的探討與效果評價［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，7（18）：27-29.

［3］ 鄭雅，朱楊威，徐天士，等.浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資隊伍管理體系建設的思考［J］.中國高等醫(yī)學教育，2015（6）：17-18.

［4］ 張偉，趙峰，陳潔，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理現狀調查與分析［J］.中國醫(yī)院管理，2015，35（1）：45-47.

［5］ 胡濱.國內外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核評價模式的研究［J］.衛(wèi)生軟科學，2013，27（8）：480-482.

［6］ 賈明艷.住院醫(yī)師規(guī)培：突破醫(yī)學人才瓶頸［J］.中國醫(yī)院院長，2015（9）：58-59.

［7］ 郭海燕，谷蓓蓓，張新慶，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的問題與對策［J］.現代醫(yī)院管理，2015，35（4）：10-12.

厲偉民：浙江省東陽市人民醫(yī)院副院長，溫州醫(yī)科大學兼職教授，碩士生導師

E-mail：dyliwm@163.com

Application of five in one teaching mode in standardization training of residents

/ YING Zhengxian， LI Feiming， WANG Maofeng， HU Ruyun， LI Weimin// Chinese Hospitals. -2016，20（10）：4-7

resident standardized training， five in one mode， clinical skill

Based on the existing problems of standardized training of residents， according to the national standardization training programmatic document and combined with the advanced concepts and methods from the developed countries and regions， Dongyang people's hospital put forward five in one teaching mode on improving six core competences of residents. Through the practice in the hospital， the executive physicians test scores and graduation examination score have been higher than ever. The comprehensive clinical competences also have been promoted. It got some references for resident's standardized training in China.

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2015KYA233）

①浙江省東陽市人民醫(yī)院，溫州醫(yī)科大學附屬東陽醫(yī)院，322100 浙江省東陽市吳寧西路60號

2016-05-16］（責任編輯 張曉輝）