■ 應(yīng)爭(zhēng)先胡汝云厲偉民

基于住院醫(yī)師核心能力培養(yǎng)的規(guī)范化培訓(xùn)考評(píng)體系建設(shè)

■ 應(yīng)爭(zhēng)先①胡汝云①厲偉民①

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 核心能力 考評(píng)體系

針對(duì)國(guó)內(nèi)住院醫(yī)師核心能力考評(píng)體系缺乏的現(xiàn)狀，東陽(yáng)市人民醫(yī)院借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的先進(jìn)理念和經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn)，總結(jié)出了一套基于住院醫(yī)師核心能力培養(yǎng)的考評(píng)指標(biāo)體系，形成了以實(shí)際照護(hù)病人能力、醫(yī)學(xué)知識(shí)、制度下臨床工作、從工作中學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)、專業(yè)素養(yǎng)、人際關(guān)系溝通及技巧6大能力為核心的28個(gè)能力考核指標(biāo)體系，并在本院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中進(jìn)行應(yīng)用，取得了良好的成效。

Author's address：Dongyang People's Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University， No.60， Wuning West Road， Dongyang， 322100，Zhejiang Province， PRC

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是青年醫(yī)師成長(zhǎng)為優(yōu)秀臨床醫(yī)師的重要途徑。實(shí)踐證明，要培訓(xùn)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，必須抓好住院醫(yī)師培訓(xùn)［1-3］。經(jīng)過(guò)20多年的探索，我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)工作逐步規(guī)范，2014年8月國(guó)家出臺(tái)了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，許多單位和醫(yī)院也更加重視住院醫(yī)師培訓(xùn)工作，將其作為醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)和提高醫(yī)療質(zhì)量的戰(zhàn)略性任務(wù)來(lái)抓［4-8］。逐步在住院醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)施方案［9］、管理制度和相應(yīng)的配套政策［10-11］等方面進(jìn)行了探索和實(shí)踐，同時(shí)在加大培訓(xùn)投入、加強(qiáng)培訓(xùn)基地建設(shè)等方面采取了一系列改革措施［12-15］，在一定程度上保證了培訓(xùn)質(zhì)量，也取得了一定成效。但是，由于多種因素的影響，住院醫(yī)師培訓(xùn)還存在許多有待改善的方面，如考評(píng)指標(biāo)體系不完善、缺乏相關(guān)的人事配套政策和有效的激勵(lì)機(jī)制等，導(dǎo)致住院醫(yī)師培訓(xùn)效果欠理想。因此，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中建立一套科學(xué)、系統(tǒng)的考評(píng)體系，對(duì)確保住院醫(yī)師培訓(xùn)效果具有較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。

1　當(dāng)前住院醫(yī)師培訓(xùn)考評(píng)體系存在的問(wèn)題

1.1缺乏一套針對(duì)住院醫(yī)師核心能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)

2014年8月國(guó)家出臺(tái)了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，其規(guī)定的目標(biāo)是為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見(jiàn)多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師，培訓(xùn)的要求包括掌握、熟悉、了解3個(gè)層面。制度上對(duì)?？频呐嘤?xùn)內(nèi)容和要求做了細(xì)分，總體上仍然偏重于臨床知識(shí)的培訓(xùn)，但是針對(duì)住院醫(yī)師核心能力的細(xì)化考核指標(biāo)仍有所缺乏。從各個(gè)醫(yī)院的住院醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)踐來(lái)看，大部分醫(yī)院培訓(xùn)重點(diǎn)也仍然側(cè)重于臨床知識(shí)的培訓(xùn)，對(duì)臨床知識(shí)如何轉(zhuǎn)化為臨床綜合能力缺乏系統(tǒng)考量，導(dǎo)致培訓(xùn)效果欠佳，住院醫(yī)師遲遲達(dá)不到崗位的任職要求。

1.2培訓(xùn)考核更加注重結(jié)果性考核，忽略了過(guò)程性考核

當(dāng)前對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)效果的衡量，仍以通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考核和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試為主，忽略了對(duì)核心能力培養(yǎng)的過(guò)程性考核。而執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試更加偏重于理論與基礎(chǔ)技能的考核，對(duì)實(shí)際臨床能力的考核力度不夠，導(dǎo)致住院醫(yī)師臨床綜合能力的提高速度緩慢。

2　基于核心能力培養(yǎng)的考評(píng)體系建設(shè)

美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)20年來(lái)對(duì)住院醫(yī)師核心能力評(píng)價(jià)已形成了一套較為完善的指標(biāo)體系，對(duì)我國(guó)住院醫(yī)師核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建設(shè)具有較好的借鑒意義。近年來(lái)，東陽(yáng)市人民醫(yī)院在國(guó)家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》指導(dǎo)下，結(jié)合浙江省住院醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)際情況，探索以基層醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地為平臺(tái)、以核心能力培養(yǎng)為目標(biāo)的住院醫(yī)師培訓(xùn)模式，逐步建立了核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、核心能力指標(biāo)考核體系，通過(guò)系統(tǒng)、明確、易操作的評(píng)價(jià)方法對(duì)住院醫(yī)師的核心能力培養(yǎng)進(jìn)行考核，有效促進(jìn)住院醫(yī)師臨床綜合能力的提高。

2.1設(shè)計(jì)過(guò)程

雖然部分國(guó)家和地區(qū)對(duì)住院醫(yī)師關(guān)于核心能力有一套較為系統(tǒng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，但是由于所處的地理環(huán)境和人文社會(huì)文化的不同，不同國(guó)家和地區(qū)對(duì)住院醫(yī)師核心能力的要求也會(huì)有所差異。因此在我國(guó)對(duì)住院醫(yī)師核心能力進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，不能完全照搬已有的指標(biāo)體系，需要根據(jù)我國(guó)的人文社會(huì)實(shí)際情況和病人具體特征進(jìn)行優(yōu)化提煉。

因此，東陽(yáng)市人民醫(yī)院專門成立了住院醫(yī)師核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)咨詢專家組，由來(lái)自省內(nèi)、臺(tái)灣地區(qū)、本院等醫(yī)院的專家組成。所有專家均具有高級(jí)技術(shù)職稱、本科以上學(xué)歷、5年以上教學(xué)管理工作經(jīng)驗(yàn)。以文獻(xiàn)綜述法和德?tīng)柗品ǎ―elphi）相結(jié)合的方式，總結(jié)、歸納了住院醫(yī)師核心能力指標(biāo)體系。通過(guò)文獻(xiàn)綜述法，根據(jù)2000年美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）和美國(guó)?？漆t(yī)師委員會(huì)（Americall Board of Medical Specialties，ABMS）共同公布的圍繞ACGME 6項(xiàng)核心能力的《畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育受訓(xùn)者能力評(píng)估方法工具箱》［16］，針對(duì)各學(xué)科特點(diǎn)，在ACGME《畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育受訓(xùn)者能力評(píng)估方法工具箱》的60多項(xiàng)能力表現(xiàn)中，結(jié)合國(guó)家、省培訓(xùn)要求及醫(yī)院實(shí)際情況，最終選擇了28項(xiàng)能力評(píng)價(jià)項(xiàng)，并對(duì)以上6大核心能力的二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分別做出了定義，形成指標(biāo)評(píng)價(jià)體系框架。通過(guò)德?tīng)柗品ǎ―elphi），組織專家對(duì)指標(biāo)評(píng)價(jià)體系框架進(jìn)行多輪意見(jiàn)征詢和討論，最終形成了一套相對(duì)完善的指標(biāo)評(píng)價(jià)體系。

各住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，均參照此能力模型制定符合各項(xiàng)目實(shí)情的培訓(xùn)和考核方法，其現(xiàn)有培訓(xùn)項(xiàng)目基本上能夠以各種方式覆蓋住院醫(yī)師所需要培養(yǎng)的各種能力。

2.2考評(píng)指標(biāo)

住院醫(yī)師核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括6個(gè)一級(jí)能力指標(biāo)和28個(gè)二級(jí)能力指標(biāo)，如表1所示。

為了更好地評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的核心能力，對(duì)每項(xiàng)能力指標(biāo)的內(nèi)涵及達(dá)標(biāo)要求都進(jìn)行了明確的定義，以實(shí)際照護(hù)病人能力項(xiàng)（一級(jí)指標(biāo)）的病史采集能力（二級(jí)指標(biāo)）為例，其達(dá)標(biāo)要求及具體要求內(nèi)涵分析如下。

第一階段（學(xué)會(huì)病史采集的方法）：在診療過(guò)程中學(xué)會(huì)病史采集的方式和方法，并能按照病史采集的要求較完整、準(zhǔn)確地采集患者的信息，特別是患者身體癥狀等，并且病史采集有一定的條理性，能及時(shí)對(duì)病史資料進(jìn)行歸類整理，補(bǔ)充相應(yīng)信息。

第二階段（能從患者及家屬中獲取準(zhǔn)確及有關(guān)聯(lián)的病史信息）：在診療過(guò)程中自始至終能完整、準(zhǔn)確地采集患者的信息，包括患者的身體癥狀及心理、精神、社會(huì)和文化因素，并能了解患者的想法、憂慮及對(duì)診治的期望，病史采集具有完整的條理性，能及時(shí)對(duì)病史資料進(jìn)行歸類整理，補(bǔ)充相應(yīng)信息。

第三階段（以有效、精練的方式精確地獲取患者病史信息）：除了達(dá)到第二階段要求外，還應(yīng)具備獨(dú)立做到采集信息的準(zhǔn)確性、邏輯性和高效性，始終善于運(yùn)用臨床知識(shí)進(jìn)行臨床思維判斷。

2.3考評(píng)方法

根據(jù)不同的指標(biāo)特點(diǎn)，采用不同的考核辦法，并采取盡可能量化的評(píng)分規(guī)則，有利于住院醫(yī)師能力測(cè)評(píng)的有效性。第一階段實(shí)際照護(hù)能力考核指標(biāo)考評(píng)方法說(shuō)明見(jiàn)表2。

2.4考核結(jié)果運(yùn)用

考核結(jié)果有兩種運(yùn)用途徑：（1）考評(píng)結(jié)果可以作為住院醫(yī)師個(gè)人的培訓(xùn)考核成績(jī)，作為薪酬分配和崗位晉升的依據(jù)；（2）考評(píng)結(jié)果可以作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果評(píng)價(jià)依據(jù)。表3反映的是通過(guò)第一階段培訓(xùn)，學(xué)員實(shí)際照護(hù)病人能力項(xiàng)目達(dá)標(biāo)率，通過(guò)比較分析可以看出2014屆和2015屆住院醫(yī)師培訓(xùn)效果的差異。

表1　住院醫(yī)師核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)6大核心能力及二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)

3　結(jié)論與思考

3.1結(jié)論

經(jīng)過(guò)東陽(yáng)市人民醫(yī)院的實(shí)踐檢驗(yàn)，以6大核心能力評(píng)價(jià)為核心的住院醫(yī)師考評(píng)體系，更加有利于住院醫(yī)師綜合能力的提高，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果也更明顯。

3.1.1培訓(xùn)目標(biāo)和方向更加明確?；?大核心能力評(píng)價(jià)的考評(píng)體系，對(duì)住院醫(yī)師培養(yǎng)的目標(biāo)和方向更加明確，帶教老師在教學(xué)時(shí)更加有針對(duì)性，學(xué)員在學(xué)習(xí)時(shí)也更加有主動(dòng)性，通過(guò)學(xué)習(xí)評(píng)估，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)與要求能力之間的差距，從而更加有針對(duì)性地及時(shí)改進(jìn)。

3.1.2考核評(píng)價(jià)指標(biāo)的設(shè)定更加側(cè)重于住院醫(yī)師的實(shí)際臨床能力提高?；?大核心能力評(píng)價(jià)的考評(píng)指標(biāo)設(shè)定，更加側(cè)重于住院醫(yī)師實(shí)際臨床能力的培養(yǎng)，有利于迅速將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際操作能力。

3.1.3既注重結(jié)果又注重過(guò)程，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)不足，持續(xù)改進(jìn)?；?大核心能力評(píng)價(jià)的考評(píng)體系，根據(jù)各階段的目標(biāo)要求和學(xué)習(xí)能力，設(shè)置不同的能力考評(píng)指標(biāo)和考核要求，既注重分階段的過(guò)程性能力考評(píng)，同時(shí)對(duì)各階段的培訓(xùn)結(jié)果也進(jìn)行了考核，可以有效監(jiān)控各階段的培訓(xùn)效果，及時(shí)尋找各階段培訓(xùn)結(jié)果與培訓(xùn)目標(biāo)的差距，從而及時(shí)改進(jìn)。

3.2思考

東陽(yáng)市人民醫(yī)院總結(jié)的這套住院醫(yī)師核心能力考評(píng)體系是基于醫(yī)院的醫(yī)師能力水平和發(fā)展現(xiàn)狀提出。由于不同醫(yī)院住院醫(yī)師的生源來(lái)源不同，能力水平也有一定差異，因此不同醫(yī)院針對(duì)住院醫(yī)師核心能力改善的要求也會(huì)有所差異，尤其是省級(jí)大醫(yī)院和地方性醫(yī)院在發(fā)展基礎(chǔ)和住院醫(yī)師能力結(jié)構(gòu)上本身就會(huì)存在較大的差異，因此各醫(yī)院在運(yùn)用這套核心能力考評(píng)體系時(shí)，需要根據(jù)本院的發(fā)展基礎(chǔ)和人員特征，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。

表2　第一階段實(shí)際照護(hù)病人能力考核指標(biāo)應(yīng)用說(shuō)明

表3　2014和2015屆住院醫(yī)師培訓(xùn)第一階段實(shí)際照護(hù)病人能力項(xiàng)目達(dá)標(biāo)率分析

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厲偉民：浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)，溫州醫(yī)科大學(xué)兼職教授，碩士生導(dǎo)師

E-mail：dyliwm@163.com

Construction of standardized training evaluation system based on the training of residents core competence

/ YING Zhengxian， HU Ruyun， LI Weimin// Chinese Hospitals. -2016，20（10）：1-3

residents standardized training， core competence， evaluation system

According to the deficiency of evaluation system of residents' core competence， Dongyang People's Hospital， drawing on the advanced concepts and experiences of the developed countries and combining with its own characteristics， summarized an evaluation system based on the training of residents' core competence. The evaluation index system contains 28 indexes， focusing on the competency of patient care， medical knowledge， systems-base practice， practical-base learning and improving， professionalism， interpersonal and communication skills. The evaluation system was applied in residents' standardized training and good effects were achieved.

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015KYA233）

①浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽(yáng)醫(yī)院，322100 浙江省東陽(yáng)市吳寧西路60號(hào)

2016-05-16］（責(zé)任編輯 張曉輝）