寧佳寧，劉紅南，王永鋒，金中高

（寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院，浙江寧波 315202）

大腸腺瘤的多層螺旋CT表現(xiàn)與病理學(xué)對(duì)照分析

寧佳寧，劉紅南，王永鋒，金中高

（寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院，浙江寧波 315202）

目的 探討大腸腺瘤的多層螺旋CT表現(xiàn)及診斷價(jià)值。 方法 回顧分析11例大腸腺瘤的多層螺旋CT表現(xiàn)，對(duì)照手術(shù)病理，評(píng)價(jià)多層螺旋CT在病變顯示、定性診斷與鑒別診斷中的作用。 結(jié)果 病理結(jié)果：11例中，良性腺瘤6例，重度不典型增生3例，腺瘤部分惡變2例。8例有蒂，3例寬基底。CT平掃：11例呈均勻等密度；增強(qiáng)掃描：中度強(qiáng)化。腸壁均無(wú)突破表現(xiàn)。 結(jié)論 多層螺旋CT可基本顯示大腸腺瘤的特征，對(duì)于大腸腺瘤的診斷和鑒別診斷有較大價(jià)值。

大腸腺瘤；多層螺旋CT；診斷

大腸腺瘤是一種消化道良性腫瘤，但有一定惡變傾向，臨床表現(xiàn)不具有特異性，對(duì)本病的診斷主要依靠腸鏡及消化道造影，有關(guān)大腸腺瘤多層螺旋CT表現(xiàn)的報(bào)道較少。作者搜集近4年間本院經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的11例大腸腺瘤，回顧分析其多層螺旋CT表現(xiàn)，討論多層螺旋CT在顯示病變、定性及鑒別診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012~2015年期間本院收治的11例大腸腺瘤患者的臨床資料，其中男7例，女4例；年齡38~75，平均（56.6±8.1）歲；主要臨床表現(xiàn)：有便血史者4例，腹痛1例，腹瀉2例，腸梗阻1例，余3例無(wú)明顯癥狀。11例全部由腸鏡或手術(shù)病理確診。

1.2 方法 使用Philips Brilliance 16層螺旋CT作腹部平掃及雙期或三期掃描?；颊呓?小時(shí)以上，常規(guī)取仰臥位，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合，掃描條件：電壓120kV，電流200~250mAs，矩陣512×512，螺距0.875~1.000，重建圖像層厚和層距均為5mm，并后處理為1.5mm的薄層圖像，先平掃后增強(qiáng)，增強(qiáng)時(shí)從肘前靜脈高壓注射歐乃派克80~100mL，注射速率3mL/s，雙期增強(qiáng)分別于注射開(kāi)始后25~30s（動(dòng)脈期）、65～80s（門(mén)脈期）進(jìn)行螺旋掃描，三期掃描在雙期掃描基礎(chǔ)上加作120~150s（平衡期）掃描。由兩位高級(jí)職稱(chēng)的影像醫(yī)師共同閱片，達(dá)成一致意見(jiàn)。觀察內(nèi)容包括：病灶的部位、大小、形態(tài)、密度、邊界及與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系等，并與病理結(jié)果對(duì)照比較。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 11例中管狀腺瘤6例，管狀-絨毛狀腺瘤4例，絨毛狀腺瘤1例。其中部分惡變2例，合并異型增生3例。大體：灰白、灰紅色，質(zhì)中。其中8例有蒂，3例寬基底。鏡下：瘤細(xì)胞排列呈絨毛狀、腺管狀或混合存在，部分腺體上皮細(xì)胞中重度不典型增生。

2.2 CT表現(xiàn) 本組11例中，單發(fā)6例，多發(fā)5例；其中發(fā)病部位位于直腸4例，乙狀結(jié)腸4例，降結(jié)腸2例，升結(jié)腸3例，其中2例為直腸、乙狀結(jié)腸合并存在。病變表現(xiàn)為團(tuán)塊狀腫塊7例（圖1A），條帶狀病變4例（圖4A），其中5例呈絨球狀、菜花狀（圖3C），3例病灶與腸壁呈窄基底相連 （圖1B），1例呈巨大團(tuán)塊，填充腸腔（圖2A~2B）。平掃：11例腫塊基本呈均勻等密度，CT值33~38Hu；增強(qiáng)：動(dòng)脈期中度強(qiáng)化，靜脈期呈持續(xù)強(qiáng)化（圖4C），CT值55~65Hu。增強(qiáng)后病變段腸壁較正常腸壁無(wú)明顯CT值差異。本組11例病灶邊界清晰，鄰近結(jié)構(gòu)僅表現(xiàn)為受壓、推移改變，所示腸腔7例呈半環(huán)狀（圖3B），4例呈不規(guī)則條狀偏于一側(cè)（圖4B）。所有病例腸壁均未有突破表現(xiàn)，腸周間隙清晰，周?chē)匆?jiàn)腫大淋巴結(jié)。

2.3 CT與病理結(jié)果的對(duì)照比較 6例管狀腺瘤中3例CT顯示帶蒂類(lèi)圓形占位，另3例蒂顯示不明確 （圖1A）；4例管狀-絨毛狀腺瘤表現(xiàn)為絨球狀、菜花狀占位，表面見(jiàn)絨毛狀突起或淺分葉，其中2例為連續(xù)多個(gè)病灶；1例絨毛狀腺瘤表現(xiàn)為沿腸壁匍匐生長(zhǎng)，相應(yīng)腸壁顯示增厚（圖4A）。11例均漿膜面光滑，腸壁外無(wú)滲出及淋巴結(jié)。其中絨毛狀腺瘤和管狀-絨毛狀腺瘤動(dòng)脈期病灶中央可見(jiàn)線(xiàn)樣強(qiáng)化的血管影（圖3D、4B），提示腫瘤血供豐富。

圖1 男，58歲，升結(jié)腸管狀腺瘤。1A：CT平掃示升結(jié)腸團(tuán)塊占位，窄基底，邊緣較光滑；1B：增強(qiáng)動(dòng)脈期較均勻中度強(qiáng)化。

圖2 女，42歲，回盲部管狀腺瘤。2A：回盲部巨大腫塊（白箭），密度均勻，導(dǎo)致腸套，上方回腸腸管擴(kuò)張不明顯，造影劑可通過(guò)回盲部進(jìn)入結(jié)腸（黑箭）；2B：處理重建后清楚顯示腫塊形態(tài)及上述征象。

圖3 男，56歲，乙狀結(jié)腸、直腸管狀-絨毛狀腺瘤。3A：可見(jiàn)窄基底（白箭）及蒂結(jié)構(gòu)，呈絨球狀，腸壁增厚不明顯；3B：病變廣泛，菜花狀，腸管柔軟，無(wú)狹窄表現(xiàn)；3C：病變漸進(jìn)性中度強(qiáng)化，增強(qiáng)后蒂結(jié)構(gòu)及基底（白箭）顯示更清晰；3D：動(dòng)脈期病灶中央可見(jiàn)線(xiàn)樣強(qiáng)化的血管影（黑箭）。

圖4 男，64歲，乙狀結(jié)腸絨毛狀腺瘤。4A：CT平掃示腫塊沿腸壁匍匐生長(zhǎng)，范圍廣泛，腸管內(nèi)壁增厚明顯，外壁干凈，周?chē)鸁o(wú)淋巴結(jié)顯示（白箭）；4B：動(dòng)脈期病灶中央可見(jiàn)線(xiàn)樣強(qiáng)化的血管影（黑箭）；4C：靜脈期病變強(qiáng)化較均勻。

3 討論

結(jié)直腸息肉是消化道常見(jiàn)病、多發(fā)病，其中腺瘤性息肉與大腸癌關(guān)系密切。除位于結(jié)腸遠(yuǎn)端的長(zhǎng)徑＜5 mm的增生性息肉外，臨床應(yīng)盡可能切除息肉［1］。CT三期掃描能顯示病變的形態(tài)及腸腔內(nèi)外改變，還能夠反映病灶局部的血液循環(huán)情況，使得CT在腸道疾病診斷中應(yīng)用日益廣泛，正確認(rèn)識(shí)本病的多層螺旋CT表現(xiàn)及鑒別診斷，對(duì)減少病變漏診、誤診及臨床治療和評(píng)價(jià)預(yù)后十分重要。

3.1 組織學(xué)特性 大腸腺瘤又稱(chēng)腸腺瘤性息肉，與增生性炎性息肉不同，大腸腺瘤屬于腫瘤性病變，可發(fā)生于整個(gè)胃腸道，以直腸和乙狀結(jié)腸最為多見(jiàn)［2］。在WHO《消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》2000版消化系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分類(lèi)中，將腺瘤分為管狀、絨毛狀、管狀-絨毛狀、鋸齒狀腺瘤［3］。管狀腺瘤，單發(fā)或多發(fā)，有蒂或廣基底無(wú)蒂，大小不等。組織學(xué)上主要由單層柱狀上皮覆蓋的腺體組成。絨毛狀腺瘤，又稱(chēng)乳頭狀腺瘤，少見(jiàn)，肉眼觀腫塊呈乳頭狀或絨毛狀，體積往往較大，基底大都較廣，組織學(xué)上主要由絨毛突組成，絨毛表面覆以分化較成熟的單層柱狀上皮，其惡變率在小腸良性上皮腫瘤中最高，可達(dá)35%～58%。管狀-絨毛狀腺瘤兼有以上兩種的特點(diǎn)，惡變率較絨毛狀腺瘤略低［4］。鋸齒狀腺瘤好發(fā)于左半結(jié)腸和直腸，表面光滑、可呈扁平、微乳頭或管狀-絨毛狀等特點(diǎn)［3］。

3.2 CT表現(xiàn) 大腸腺瘤的CT表現(xiàn)有一定特點(diǎn)，管狀腺瘤CT表現(xiàn)為窄基底或?qū)捇?，多呈帶蒂或不帶蒂的凸向腸腔內(nèi)的軟組織腫塊影，腫塊密度多均勻，邊緣多光滑，如帶蒂，可有活動(dòng)度。本組6例管狀腺瘤中，3例邊緣顯示欠光滑，考慮和腸道內(nèi)容物及腫瘤部分異形變有關(guān)。絨毛狀腺瘤多為廣基底，沿腸壁匍匐生長(zhǎng)，表面呈粗絨毛狀或高低不一的乳頭狀突起，可呈多塊分布，并可見(jiàn)不同程度的分葉，相應(yīng)腸壁可輕度增厚，絨毛狀腺瘤因絨毛及分泌特性，密度可略欠均勻，并較管狀腺瘤低。管狀-絨毛狀腺瘤以廣基底并菜花樣腫塊為多，影像表現(xiàn)為窄基底或廣基底腫塊凸向腸腔內(nèi)，邊緣可呈淺分葉。CT平掃瘤體多與腸壁相比呈等密度，考慮是因?yàn)榱鲶w是由正常腸腺上皮細(xì)胞增生形成。增強(qiáng)后腺瘤呈均勻性中度強(qiáng)化，CT值升高約30Hu。病灶內(nèi)部囊變、壞死少見(jiàn)。有文獻(xiàn)認(rèn)為腺瘤內(nèi)部的血管近似于正常血管，雖然數(shù)量有所增加，但血管的灌注、阻力、血管壁的滲透性、細(xì)胞外間隙的組成及血管的流動(dòng)性等因素均未受到影響，導(dǎo)致其強(qiáng)化特征［5］。其中絨毛狀腺瘤及管狀-絨毛狀腺瘤動(dòng)脈期病灶中央可見(jiàn)線(xiàn)樣強(qiáng)化的血管影［6］。本組11例密度及強(qiáng)化與文獻(xiàn)相符。腺瘤段腸周?chē)g隙清晰，無(wú)向外圍生長(zhǎng)的表現(xiàn)。周?chē)c壁柔軟、光整，腸腔不會(huì)出現(xiàn)狹窄或梗阻。本文1例巨大升結(jié)腸管狀腺瘤幾乎完全充填腸腔，其上方腸管始終無(wú)擴(kuò)張表現(xiàn)，造影劑通過(guò)順暢（圖2）。如果病變段腸管出現(xiàn)漿膜面形態(tài)及強(qiáng)化程度的改變，周?chē)鹃g隙渾濁，則提示惡變可能。本組9例帶蒂腺瘤腸鏡檢查均可顯示與腸壁相連蒂，但CT對(duì)此征象顯示較局限。

本文11例均經(jīng)CT、腸鏡對(duì)比證實(shí)，但作者對(duì)比近3年同時(shí)行腸鏡與CT檢查者發(fā)現(xiàn)，CT假陰性較多，分析原因如下：（1）胃腸道準(zhǔn)備不足：充分合理的胃腸道準(zhǔn)備可以有效提高腺瘤的診斷率；（2）大腸腺瘤診斷與腫塊大小有關(guān)：當(dāng)腫塊較小時(shí)，很難和腸道皺襞及糞石區(qū)分，影響CT診斷的準(zhǔn)確性。因此，應(yīng)采取以下措施提高診斷的準(zhǔn)確性：（1）掃描前讓患者盡量清潔腸道；（2）行平掃+增強(qiáng)掃描；（3）用薄層或螺旋掃描；（4）后處理行冠狀位、矢狀位、多平面重建以充分顯示腫塊與腸壁及其周?chē)年P(guān)系；（5）如遇到較大腫塊，可使用陽(yáng)性液體造影劑口服以觀察其輪廓外形等。CT雖然在發(fā)現(xiàn)微小腺瘤方面不如腸鏡敏感，但對(duì)于腺瘤的鑒別診斷較腸鏡有優(yōu)勢(shì)，而且對(duì)于不適合行腸鏡檢查者，CT是較好的替代檢查。

綜上所述，大腸腺瘤CT表現(xiàn)有一定特征：有蒂者多為圓形或類(lèi)圓形軟組織腫塊，無(wú)蒂者廣基底，呈塊狀、菜花狀，增強(qiáng)呈中度持續(xù)性強(qiáng)化，相應(yīng)段腸壁CT值改變不明顯；病灶邊界清晰，鄰近結(jié)構(gòu)僅表現(xiàn)為受壓、推移改變。腸壁均未有突破表現(xiàn)，腸周間隙清晰，周?chē)匆?jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。通過(guò)CT平掃及增強(qiáng)檢查可對(duì)大腸腺瘤的形態(tài)、大小和范圍做出正確診斷，為臨床醫(yī)生提供有價(jià)值的信息，為手術(shù)方式的選擇提供幫助。

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